Хирургическое лечение экстра-интраканальной шванномы С4 корешка

Цель. Представить клиническое наблюдение хирургического лечения экстра-интраканальной шванномы С4 корешка из переднего трансфораминального доступа с выделением и мобилизацией V2 сегмента по- звоночной артерии и обобщить данные научной литературы о методах диагностики и лечения.
Клинический случай. Пациент В., 19 лет, обратился с жалобами на слабость в проксимальных отделах правой верхней конечности. На МРТ визуализировано экстра-интраканальное объемное образование на уровне C3–C4 позвонков, размерами 25х26 мм справа. Выполнено удаление объемного образования из переднего трансфораминального доступа, с выделением V2 сегмента правой позвоночной артерии. Гистологическое заключение соответствует шванноме G1.
Заключение. Пациенты с экстраинтраканальными шванномами требуют тщательного предоперационного обследования, с подбором соответствующего вида хирургического вмешательства, который нивелирует риски развития осложнений в виде повреждения V2 сегмента правой позвоночной артерии и нервных структур.
Ключевые слова: шваннома, передний шейный доступ, V2 сегмент позвоночной артерии
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Present a clinical case of surgical treatment of an extra-intracanal schwannoma of the C4 root through an anterior transforaminal approach with isolation and mobilization of the V2 segment of the vertebral artery and summarize the scientific literature data on diagnostic and treatment methods.
Clinical case. Patient V., 19 years old, presented with complaints of weakness in the proximal parts of the right upper limb. MRI visualized an extra-intracanal mass at the C3-C4 vertebrae level, measuring 25×26 mm on the right side. The mass was removed via an anterior transforaminal approach, with isolation of the V2 segment of the right vertebral artery. The histological conclusion corresponds to a schwannoma G1.
Conclusion. Patients with extra-intracanal schwannomas require thorough preoperative examination, with the selection of an appropriate type of surgical intervention that minimizes the risk of complications, such as damage to the V2 segment of the right vertebral artery and nerve structures.
Keywords: schwannoma, anterior cervical approach, V2 segment of the vertebral artery
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study was performed without external funding.

Введение
Шваннома (также известная как невринома) – это доброка- чественная опухоль, развивающаяся из шванновских клеток, которые окружают черепно-мозговые нервы, спинномозговые корешки и периферические нервы. Эти клетки играют важную роль в формировании миелиновой оболочки нервных волокон, обеспечивая их защиту и проводимость. Шванномы могут возни- кать в различных участках нервной системы, вызывая широкий спектр симптомов, в зависимости от их локализации и размеров. Шванномы составляют около 29% всех опухолей позво- ночника. [1] Ежегодная заболеваемость варьирует в пределах 0,3–0,4 случая на 100 тыс. человек. Эти новообразования воз- никают с примерно одинаковой частотой у мужчин и женщин в возрасте 40–50 лет. Наиболее часто шванномы локализуют- ся в грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника, в шейном отделе позвоночника их встречаемость составляет примерно 18% [2, 3]. Шванномы могут распологаться инра- дурально и экстрадурально, либо имеют интра-экстрадуральную локализацию. Этому способствует исходная зона роста опухоли из дорсального спинномозгового корешка, вследствие чего опухоль растет по ходу корешка до его выхода за пределы позвоночного канала. Такой тип роста называют «гантелео- бразным», но в отечественной терминологии чаще использу- ется выражение «по типу песочных часов». Этот вид шванном встречается примерно в 15% случаев [4–6]. Основным видом лечения в настоящее время остается хирур- гическое удаление опухоли. В зависимости от локализации новообразования используют задний срединный или передний доступы.Особый интерес представляют шванномы шейного отдела позвоночника, согласно классификации K. Sridhar от 2001 г. IV типа и выше (рис. 1), ввиду близкого расположения V2 сег- мента позвоночной артерии к фораминальному отверстию, через которое растет опухоль, и опасности ее повреждения при выполнении операции. В лечении подобных новообразований возникает потребность в подборе оптимальных хирургических доступов, при которых будут нивелироваться риски развития различного рода осложнений. Клинический случай Клинический диагноз до оперативного вмешательства: про- долженный рост интрадуральной-экстрамедуллярной, интра- экстраканальной шванномы на уровне С3–С4 позвонков справа, IV тип по K. Sridhar. Принято решение об удалении опухоли из переднего транс- фораминального доступа, с выделением V2 сегмента правой позвоночной артерии. Ход оперативного вмешательства. Выполнена правосторон- няя продольная колотомия по переднему краю грудинно-клю- чично-сосцевидной мышцы в проекции тел С3–С4 позвонков. Осуществлен подход между глоткой и сосудисто-нервным пучком Пациент В. 19 лет, летом 2023 г. стал отмечать появление слабости и онемения в правой руке. На фоне прогрессирова- ния вышеописанных жалоб выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) шейного отдела позвоночника с внутривен- ным контрастированием, на которой выявлено неправильной формы, негомогенно накапливающее контрастное вещество интрадуральное-экстрамедуллярное объемное образование на уровне C3–C4 позвонков, размерами 33х38 мм, вызывающее компрессию спинного мозга и распространяющееся в сто- рону фораминального отверстия справа, IV тип по K. Sridhar (рис. 2). В ноябре 2023 г. в нейрохирургическом отделении ГКБ Москвы пациенту было выполнено частичное удаление объем- ного образования из заднего доступа. Гистологическая картина соответствовало шванноме. В феврале 2024 г. обратился в ФГБНУ РЦНН. На момент поступления в стационар в неврологическом статусе сохранялся проксимальный парез до 4 баллов в правой руке, отмечалось нарастание явлений гипестезии и появление болевого синдрома в верхней трети правой руки. По данным МРТ шейного отдела позвоночника с внутривен- ным контрастированием (рис. 3) и КТ ангиографии (рис. 4) отмечался продолженный рост шванномы на уровне С3–С4 позвонков с преимущественным распространением за пределы фораминального отверстия и взаимодействием с V2 сегментом правой позвоночной артерии, IV тип по K. Sridhar. Размеры опухоли – 25х26 мм. шеи к передней поверхности тел С3–С4 позвонков. Проведено рассечение длинной мышцы шеи и скелетирование поперечных отростков справа (рис. 5). При помощи высокооборотного бора выделен V2 сегмент правой позвоночной артерии из костного канала С3–С4 позвонков, последняя интимно спаяна с капсулой опухоли (рис. 6). Осуществлена мобилизация артерии от опухоли, последняя взята на турникет, благодаря чему был получен доступ к передней поверхности объемного образования. В дальнейшем при помощи микрохирургической техники и ультразвукового дезинтегратора выполнено тотальное удаление опухоли. В послеоперационном периоде пациент в первые сутки был переведен из отделения анестезиологии и реанимации и активизирован в пределах отделения нейрохирургии. В неврологи- ческом статусе сохранялся дооперационный неврологический дефицит, нарастание нового неврологического дефицита не было, болевой синдром в правой руке регрессировал. По данным послеоперационной МРТ с внутривенным контра- стированием, опухоль удалена тотально, активного накопления контрастного вещества не отмечается, признаков компрессии нервных и сосудистых структур нет (рис. 7). Пациент выписан на 7-е сутки. Гистологическая картина: шваннома G1. По данным МРТ шейного отдела позвоночника с внутривенным контрастированием спустя 3 месяца после операции признаков рецидива опухоли нет. Обсуждение Первые упоминания о нейрогенных опухолях датируются серединой XIX в. и принадлежат Рудольфу Вирхову. Первое описание опухоли, произрастающей из оболочки перифери- ческого нерва, было представлено Verocay в 1908 г., им же выдвинут термин «невринома», вследствие макроскопической и микроскопической картины новообразования, представлен- ной параллельными волокнами, которые считались аксонами. Впоследствии M. Murray и A.P. Stout выявили исходную зону роста «неврином», которой оказались шванновские клетки, откуда и возник термин «шваннома» [7, 8]. В период манифеста- ции симптоматики пациенты начинают предъявлять жалобы на боль в области зоны роста опухоли либо в проекции иннервации дерматома, по ходу которого она растет, за счет раздражения или сдавливания нервных волокон опухолью. Впоследствии по мере роста опухоли и нарастания компрессии спинного мозга развивается миеолопатия, влекущая за собой двигательные и чувствительные нарушения в конечностях [3, 5, 9]. На этапе диагностического поиска в первую очередь выполня- ют МРТ с внутривенным контрастированием, которая позволяет визуализировать локализацию опухоли, ее размеры и взаимо- отношения с нервными и сосудистыми структурами. Данное исследование является «золотым стандартом» инструменталь- ной диагностики опухолей позвоночника [10, 11]. Дифференциальную диагностику шванном проводят с менин- гиомами. Последние, по статистическим данным, чаще локали- зуются в грудном отделе позвоночника, изредка – в шейном, в поясничном отделе позвоночника данные опухоли не встре- чаются. Основными отличительными характеристиками данных опухолей, по данным МРТ, являются: – гиперденсный либо смешанный сигнал от шванном на Т2 режиме; – для менингиом также характерен гиперденсный сигнал и наличие петехиальной неоднородности сигнала за счет кальцинирования опухолевых клеток; – на Т1 режиме с контрастным усилением шванномы отли- чаются неоднородным либо кольцевидным накоплением контрастного вещества; – менингиомы отличаются более равномерным накоплением контрастного вещества и наличием дурального хвоста [12, 13]. Основным видом лечения остается хирургическое лечение опухоли, позволяющее добиться радикального удаления ново- образования и декомпрессии нервных структур. Однако для определенной группы пациентов, которым противопоказано хирургическое лечение, существует альтернативная мето- дика лечения – стереотаксическая радиохирургия [14, 15]. Стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож или кибер-нож) – это метод, позволяющий доставлять высокие дозы ионизиру- ющего излучения непосредственно к опухоли с минимальным воздействием на окружающие здоровые ткани. Результаты исследований показывают, что использование стереотакси- ческой радиохирургии для лечения позвоночных шванном способствует уменьшению размеров и достижению контроля роста опухоли у пациентов, которым противопоказано хирур- гическое лечение [16, 17]. Открытое хирургическое удаление является основным мето- дом лечения этих новообразований. Учитывая исходную зону роста опухоли, начинающуюся в дорсальном спинномозговом корешке, ее типичное расположение носит дорсолатеральный характер, что приводит к компрессии и смещению спинного мозга в вентральную сторону. Именно это анатомическое расположение обусловливает выбор хирургического доступа, наиболее часто используемого для удаления таких новообра- зований – задне-срединный подход к структурам пораженных позвонков, сопровождаемый ламинэктомией или ламино- пластикой с последующим удалением опухоли. В некоторых случаях пациентам требуется выполнение стабилизирующих оперативных вмешательств, чтобы обеспечить надежную фиксацию и восстановление позвоночника после операции [14, 18, 19]. Однако при редко встречающихся видах роста опухоли IV и V типов по классификации K. Sridhar, когда опу- холь распространяется за пределы позвоночного канала, для радикального удаления новообразования приходится прибе- гать к более трудоемким передним типам доступов к соответ- ствующим позвонкам. Удаление спинальных шванном, распространяющихся по ходу спинномозгового корешка за пределы позвоночного канала в шейном отделе позвоночника, представляет сложную задачу для хирурга. Эти сложности обусловлены уникальными топографо-анатомическими особенностями данной области, где в тесном соседстве располагаются важнейшие сосудистые и нервные структуры: внутренняя сонная артерия, яремная вена, позвоночная артерия, IX, X, XI, XII черепные нервы. Позвоночная артерия чаще оказывается в зоне роста опухоли, т.к. проходит внутри отверстий поперечных отростков шейных позвонков. Опухоль смещает позвоночную артерию кпереди. Это создает дополнительные трудности для хирурга, требующие выделения и мобилизации артерии для создания безопасного «коридо- ра» к опухоли. Для определения траектории хирургического вмешательства и оценки вовлеченности в опухолевый процесс позвоночной артерии выполняется КТ ангиография экстракра- ниальных артерий [20, 21]. С целью безопасного удаления опухоли и сохранения позво- ночной артерии, была предложена методика, суть которой заключается в подходе к передней поверхности тел шейных позвонков с последующим скелетированием поперечных отрост- ков позвонков и дальнейшей резекцией передней стенки кост- ного канала позвоночной артерии высокооборотным бором и костными кусачками. Дальнейшие этапы удаления опухоли представлены дебалкингом опухоли с последующей резекцией ее остатков (рис. 8) [2, 4, 21].На наш взгляд методика удаления шванном IV и V типов по K. Sridhar из переднего шейного доступа с выделением и моби- лизацией позвоночной артерии должна являться интересной опцией, которую необходимо рассматривать при планировании оперативного вмешательства у больных данной категории. Заключение Использование переднего шейного доступа с выделением V2 сегмента позвоночной артерии для удаления подобных опу- холей создает возможность их радикального удаления с мини- мальными рисками развития осложнений со стороны нервной и сосудистой систем.