Строго консервативные показания к проведению эндоваскулярной окклюзионной эмболизации ювенильной ангиофибромы носоглотки и основания черепа – основа алгоритма уменьшения объема интраоперационной кровопотери и профилактики гемотрансфузии

Для цитирования: Грачев Н.С., Ворожцов И.Н., Зябкин И.В., Фролов С.В., Яременко Е.Ю. Строго консервативные показания к проведению эндоваскулярной окклюзионной эмболизации юве- нильной ангиофибромы носоглотки и основания черепа – основа алгоритма уменьшения объема интраоперационной кровопо-тери и профилактики гемотрансфузии. Голова и шея. Российский журнал=Head and neck. Russian Journal. 2021;9(1):20–34

Авторы несут ответственность за оригинальность представленных данных и возможность публикации иллюстративного материала – таблиц, рисунков, фотографий пациентов.

Doi: 10.25792/HN.2021.9.1.20–34

Цель исследования: формирование алгоритма уменьшения объема интраоперационной кровопотери и профилактики гемотрансфузии на основе консервативных показаний к проведению эндоваскулярной эмболизации ювенильной ангиофибромы носоглотки (ЮАН) и основания черепа (ОЧ) на предопера- ционном этапе.

Материал и методы. В рамках статьи описано проспективное экспериментальное исследование с не- случайным методом включения единиц и рандомизированным распределением пациентов по группам с предварительно рассчитанным необходимым объемом выборки с целью выявления факторов, влияю- щих на объем интраоперационной кровопотери, прогноз пациентов и оценки фактической меры влияния и направления воздействия степени деваскуляризации на объем кровопотери и частоту гемотрансфузии.

Результаты. В исследование были включены 60 пациентов, 7 пациентов выбыли из исследования. Инициально пациенты были распределены по группам, согласно предварительно составленному про- токолу рандомизации. Распределение по подгруппам было основано на степени деваскуляризации образования на предоперационном этапе. В ходе исследования были выявлены основные клинически и статистически значимые прогностические факторы увеличения объема интраоперационной кровопо- тери: 1) деструкция большого крыла клиновидной кости (26,4–34,2% объема циркулирующей крови – ОЦК; p=<0,001–0,016); 2) стадия по Fisch-Andrews (6,0–16,0% ОЦК; p=0,001–0,248) в случае перехода стадии на 1 более высокий порядок; 3) объем опухоли, см3 (0,2–0,4% ОЦК; p=0,010–0,377) в случае увеличения объема образования на 1 см3. Переменная «степень деваскуляризации образования» была предиктором снижения объема кровопотери (на 10,0–10,8% ОЦК; p=0,028–0,048 в случае перехода на 1 категорию более высокого порядка). Также анализ показал отсутствие статистически значимого влияния степени деваскуляризации на объем интраоперационной кровопотери по сравнению с трансназальным удалением образования с использованием эндоскопического клипирования питающих сосудов (преи- мущественно верхнечелюстной артерии – ВЧА).

Результаты. В ходе исследования была разработана статистически значимая (χ2-критерий оцен- ки коэффициентов модели=15,698; p<0,001), согласованная с исходными данными (χ2-критерий по Hosmer&Lemeshow=5,315; p=0,723) прогностическая модель необходимости интраоперационной гемотрансфузии, которая может быть рекомендована к рутинному использованию в клинической прак- тике. Согласно данной модели, наличие деструкции большого крыла клиновидной кости повышает шанс гемотрансфузии в 5,3 раза, а увеличение объема образования на 1 см3 увеличивает шанс необ- ходимости гемотрансфузии на 3,3%, а также прогностическая модель определения вероятности интра- операционной кровопотери выше 15% ОЦК, обладающая хорошим качеством (AUC=0,744; SE=0,069; 95% ДИ 0,608–0,879; p<0,001) и рекомендованная к рутинному использованию в клинической практике специализированного лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) и опытной междисциплинарной команды. На основе полученных данных был разработан строго консервативный алгоритм, согласно которому, эмболизация показана пациентам с IIIb–IVb стадиями по Fisch-Andrews, а также в случае деструкции тканями опухоли большого крыла клиновидной кости (вне зависимости от стадии заболева- ния). В иных случаях показано проведение трансназального удаления образования с эндоскопическим клипированием ВЧА

Заключение. Разработанный в ходе исследования алгоритм периоперационных мер, направленных на уменьшение объема интраоперационной кровопотери и профилактики гемотрансфузии на основе консервативных показаний к деваскуляризации образования на предоперационном этапе, имеет высокий потенциал повысить эффективность и фармакоэкономическую приемлемость проводимого лечения, сохраняя радикальность хирургического лечения ЮАН и ОЧ.

Ключевые слова: ювенильная ангиофиброма, ангиофибромы носоглотки и основания черепа, хирур- гия головы и шеи, трансназальное удаление, эндоваскулярная эмболизация, propensity score matching

Purpose of the study: to create an algorithm for the intraoperative blood loss reduction and blood transfu-sion prevention based on conservative indications for endovascular embolization of juvenile angiofibromas of the nasopharynx (JAN) and skull base (SB) at the preoperative stage.

Material and methods. The article describes a prospective experimental study with non-randomized inclusion and randomized stratification into groups with sample size calculated a priori. The study was designed to identify factors affecting the volume of intraoperative blood loss and prognosis of patients, and to assess the actual influence value and direction of the devascularization degree on the blood loss volume and the transfusions frequency.

Results. The study included 60 patients, and 7 patients dropped out of the study. Patients were initially assigned to groups according to the randomization protocol; subgrouping was based on the degree of devascularization at the preoperative stage. The study identified the main clinically and statistically significant prognostic factors for an increase in intraoperative blood loss: 1) destruction of the greater wing of the sphenoid bone (26.4–34.2% of the circulating blood volume – CBV; p=<0.001–0.016); 2) Fisch-Andrews stage (6.0–16.0% CBV; p=0.001– 0.248) with increase of a stage by one unit; 4) tumor volume, cm3 (0.2-0.4% CBV; p = 0.010-0.377) with each increase in the volume by 1 cm3. The “degree of tumor devascularization” variable was a predictor of a decrease in blood loss (by 10.0–10.8% CBV; p=0.028–0.048 with increase of a rate by one unit). The analysis also showed no statistically significant effect of the devascularization degree on the volume of intraoperative blood loss as compared with transnasal removal of the lesion using endoscopic clipping of the supplying vessels (mainly of the maxillary artery – MA).

Results. We developed a statistically significant (χ2-criterion for assessing the model coefficients =15.698; p<0.001), consistent with the initial data (χ2 criterion according to Hosmer & Lemeshow =5.315; p=0.723) model to predict the need for intraoperative blood transfusion, which can be recommended for routine clinical practice. According to this model, the destruction of the large wing of the sphenoid bone increases the chance of blood transfusion by 5.3 times, and an increase in the tumor volume by 1 cm3 increases the chance of blood transfusion by 3.3%. The model to predict the intraoperative blood loss above 15% CBV showed good quality (AUC=0.744; SE=0.069; 95% CI 0.608–0.879; p<0.001) and can be recommended for routine clinical practice in specialized medical and prophylactic institutions (MPI) by an experienced interdisciplinary team. Based on the data obtained, we developed a strictly conservative algorithm, according to which the embolization is indicated in patients with IIIb – IVb Fisch-Andrews stage, and in case of destruction of the large wing of the sphenoid bone by tumor (regardless of the disease stage). In other cases, transnasal removal of a tumor with endoscopic MA clipping is indicated.

Conclusion. The algorithm of perioperative measures presented in the study aims to reduce the in-traoperative blood loss and prevent blood transfusion using conservative indications for a tumor devas-cularization at the preoperative stage, and has a high potential to increase the effectiveness and phar-macoeconomic acceptability of treatment, while maintaining the radical nature of surgical treatment in JAN and SB.

Key words: juvenile angiofibroma; angiofibroma of the nasopharynx and skull base; head and neck surgery; transnasal removal; endovascular embolization; propensity score matching

Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study.

Введение

Ювенильная ангиофиброма носоглотки (ЮАН) и основания черепа (ОЧ) – доброкачественное образование, которое пре- имущественно относят к морфологической группе мезенхималь- ных опухолей с высокой степенью васкуляризации [1], однако вопрос ее этиологической природы остается дискутабельным [2–9]. Так, большинство авторов в качестве отличительной природы образования отмечают наличие хромососомных аббе- раций и неконтролируемой пролиферации эндотелиальных клеток сосудов [3–8]. Несмотря на доброкачественную природу, образование обладает агрессивным экспансивным ростом, обусловливающим деструкцию костно-хрящевых структур и жизнеугрожающие состояния [1]. Имея агрессивный характер распространения, ЮАН характерно развивается в задней части полости носа и распространяется в носоглотку, околоносовые синусы, орбиту и крыловидную ямку, а также может поражать основание черепа и распространяться интракраниально [10–11]. Ювенильная ангиофиброма составляет около 0,05% от всех опухолей головы и шеи, с частотой 1:150,000 [12–13]. Данная опухоль встречается почти исключительно у мальчиков и юно- шей в возрасте от 9 до 19 лет [12], также описаны единичные случаи у мужчин [14] и женщин среднего возраста [15–18] (описанные в литературе случаи ЮАН и ОЧ у женщин среднего и пожилого возраста требуют патоморфологической верифика- ции образования и генетической верификации пола [2]).

Хирургия ЮАН и ОЧ направлена на достижение максимальной экспозиции опухоли и полной резекции с минимально возмож- ной морбидностью. Качество и объем первичной резекции влия- ют на частоту продолженного роста и рецидивов [19]. Согласно различным системам стадирования ЮАН, предложено несколько хирургических подходов, основанных на локализации и топогра- фо-анатомических особенностях распространения опухоли [19, 20–30]. Все они имеют преимущества и ограничения, и выбор часто зависит от хирургической квалификации и опыта хирурга. Однако крайне скудно описаны в мировой литературе степень влияния на интраоперационную кровопотерю объема образо- вания и таких топографо-анатомических структур, как большое крыло клиновидной кости, основание крыловидного отрост- ка, а также наличие заптеригоидного компонента, которые, по нашему мнению, имеют потенциал в качестве прогностиче- ских факторов увеличения интраоперационной кровопотери.

Несмотря на наличие сложившегося мнения о возможности спонтанной инволюции ЮАН и ОЧ по окончании пубертатного периода, описано несколько случаев инволюции опухоли после проведения нерадикального хирургического лечения [31–34], однако случаи спонтанной регрессии образования без проведе- ния хирургического или иного лечения чрезвычайно редки [34]. Поэтому хирургическое лечение ЮАН и ОЧ рассматривается как метод выбора для всех стадий неосложненной первичной и рецидивирующей ювенильной ангиофибромы [2, 35].

Важно отметить, что хирургическое лечение ЮАН сопряжено с рядом технических сложностей [19, 35]. Так, несмотря на отсутствие инфильтративного роста, агрессивный экспансив- ный рост ЮАН за счет оказываемого на окружающие структуры давления обусловливает деструкцию анатомически важных костно-хрящевых структур и неврологические нарушения функции черепных нервов, а также вторичные рефлекторно- сосудистые изменения и частые жизнеугрожающие эпизоды профузного носового кровотечения (в т.ч. затрудняющие хирур- гическое лечение) [2, 36]. Инцизионная биопсия образования не рекомендуется ввиду риска профузного кровотечения [37]. Дополнительную техническую сложность хирургического уда- ления образования обусловливает его расположение в сложной для радикального хирургического лечения топографо-анатоми- ческой области [2].

В качестве широко распространенного в клинической практи- ке метода уменьшения объема интраоперационной кровопотери принято считать эндоваскулярную окклюзионную эмболизацию образования на предоперационном этапе [13, 38–39, 62]. Однако вопрос выполнения эмболизации остается дискутабельным. Преимущества и недостатки данного метода, описанные в миро- вой литературе изложены в табл. 1.

Несмотря на широкое применение и статус «золотого стандар- та» в качестве метода уменьшения объема интраоперационной кровопотери [13, 38–39, 62] в литературе крайне скудно описана сравнительная характеристика объема кровопотери в зависи- мости от степени деваскуляризации образования.

Цель исследования. Целью данного исследования стало опре- деление целесообразности и в случае ее наличия разработка строго консервативных показаний к проведению эмболизации ЮАН и ОЧ, а также инструментов прогнозирования увеличения интраоперационной кровопотери и необходимости гемотранс- фузии и формирование на их основе алгоритма тактики перио- перационных гемостатических мер, направленных на снижение объема интраоперационной кровопотери и профилактики гемо- трансфузии при трансназальном удалении ЮАН и ОЧ.

Материал и методы

Данное исследование является впервые публикуемой частью более масштабного проверяющего проспективного экспери- ментального клинического исследования, направленного на изучение особенностей трансназального удаления ЮАН и ОЧ с выполнением и без выполнения предоперационной эмбо- лизации.

Критерии соответствия были сформулированы предвари- тельно (до начала исследования) и не подверглись изменению в ходе проведения исследования (табл. 2).

В исследование были включены пациенты с ЮАН и ОЧ, про- ходившие хирургическое лечение на базе отделения онкологии и детской хирургии НМИЦ ДГОИ им. Дм. Рогачева. Отбор паци- ентов для госпитализации проводился согласно заключению полидисциплинарной клинической комиссии госпитализации. Продолжительность исследования составила 2,5 календар- ных года (с января 2018 по июль 2020 г.). Продолжительность периода катамнестического наблюдения составила не менее 3 календарных месяцев.

Всем пациентам на пред- и послеоперационном этапах выпол- нялось комплексное обследование в объеме лабораторной диагностики, визуализации образования (передняя/задняя рино- скопия и эндоскопическая риноскопия, мультиспиральная ком- пьютерная томография – МСКТ головы и околоносовых пазух с контрастным усилением, магнитно-резонансная томография – МРТ головы выполнялась по показаниям).

Ангиография и эндоваскулярная окклюзионная эмболизация проводились пациентам, распределенным в контрольную груп- пу (симультанно с хирургическим лечением или не более чем за 24 часа до хирургического лечения). Пациенты, которым не проводилась предоперационная ангиография и эмболиза- ция ЮАН, были распределены в основную группу (отсутствие эмболизации, группа А).

Читать статью полностью в PDF>

Скачать статью в PDF