Робот-ассистированная шейная лимфаденэктомия из позадиушно-заднешейного доступа: проспективное сравнительное исследование

Цель исследования.
Оценить функциональные и эстетические результаты робот-ассистированной шейной лимфаденэктомии, выполненной через позадиушно-заднешейный доступ, в сравнении с открытой шейной лимфаденэктомией через переднебоковой доступ у пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи.
Материал и методы.
Проведено проспективное одноцентровое сравнительное исследование (январь 2022 г. — декабрь 2024 г.), включившее 58 пациентов с морфологически подтвержденными злокачественными опу- холями головы и шеи. Пациенты были распределены на 2 равные группы: традиционная открытая шейная лимфаденэктомия (n=29) и робот-ассистированная лимфаденэктомия через позадиушно-заднешейный доступ (n=29). Функциональные результаты оценивались по частоте, выраженности и длительности клинических признаков двигательных и сенсорных нарушений, ассоциированных с интраоперационным воздействием на периферические нервные структуры бокового отдела шеи. Эстетические результаты оценивались по степени видимости послеоперационного рубца и субъективной удовлетворенности пациентов по визуально- аналоговой шкале (ВАШ, 0–10 баллов).
Результаты. Частота неврологических осложнений была достоверно ниже в группе робот-ассистированных вмешательств по сравнению с традиционным переднебоковым доступом (4,8% против 17,2%; p<0,05). Все выявленные функциональные нарушения носили обратимый характер; средний срок восстановления функциональной активности составил 2,5±0,8 месяца при робот-ассистированной лимфаденэктомии и 3,8±1,2 месяца при традиционном доступе (p<0,05). Эстетические результаты были статистически значимо лучше в группе робот-ассистированных вмеша- тельств: средний показатель удовлетворенности пациентов составил 9,3±0,7 балла по сравнению с 6,8±1,1 балла при традиционном доступе (p<0,001), при этом эстетически благоприятный исход отмечен у 87 и 62% пациентов соответственно (p<0,05).
Заключение. Робот-ассистированная шейная лимфаденэктомия, выполненная через позадиушно- заднешейный доступ, обеспечивает достоверно лучшие функциональные и эстетические результаты по сравнению с традиционной открытой лимфаденэктомией через переднебоковой доступ у пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи. Методика ассоциирована со снижением частоты неврологических осложнений, сокращением сроков функционального восстановления и более высокой удовлетворенностью пациентов эстетическим результатом, что позволяет рассматривать данный подход как безопасную и клинически обоснованную альтернативу в строго отобранной группе пациентов.
Ключевые слова: робот-ассистированная хирургия, шейная лимфаденэктомия; позадиушно-заднешейный доступ, онкология головы и шеи, малоинвазивная хирургия, лимфатические узлы шеи, система da Vinci Si
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Objective. To evaluate the functional and aesthetic outcomes of robot-assisted neck lymphadenectomy performed via a postauricular–posterior cervical approach compared with open neck lymphadenectomy via an anterolateral approach in patients with head and neck malignancies.
Material and methods. A prospective, single-center comparative study was conducted between January 2022 and December 2024 and included 58 patients with histologically confirmed head and neck malignancies. Patients were allocated into two equal groups: conventional open neck lymphadenectomy (n=29) and robot-assisted neck lymphadenectomy performed via a postauricular–posterior cervical approach (n=29). Functional outcomes were assessed based on the incidence, severity, and duration of motor and sensory deficits associated with intraoperative manipulation of peripheral nerves in the lateral neck. Aesthetic outcomes were evaluated according to the visibility of the postoperative scar and patient-reported satisfaction using a visual analog scale (VAS 0–10 points).
Results. The incidence of neurological complications was significantly lower in the robot-assisted group compared with the conventional anterolateral approach (4.8% vs. 17.2%; p<0.05). All functional deficits were transient; the mean time to functional recovery was 2.5 ± 0.8 months after robot-assisted lymphadenectomy and 3.8±1.2 months after the conventional approach (p<0.05). Aesthetic outcomes were significantly superior in the robot-assisted group: mean patient satisfaction score was 9.3±0.7 compared with 6.8±1.1 in the conventional group (p<0.001), and an aesthetically favorable outcome was observed in 87% and 62% of patients, respectively (p<0.05).
Conclusion. Robot-assisted neck lymphadenectomy performed via a postauricular–posterior cervical approach provides significantly better functional and aesthetic outcomes compared with conventional open neck lymphadenectomy via an anterolateral approach in patients with head and neck malignancies. The technique is associated with a lower incidence of neurological complications, shorter functional recovery time, and higher patient satisfaction with aesthetic results, supporting its safety and clinical feasibility in a carefully selected patient population.
Keywords: robot-assisted surgery, neck lymphadenectomy, retroauricular-posterior cervical approach, head and neck oncology, minimally invasive surgery, cervical lymph nodes, da Vinci Si system
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study was performed without external funding.

Введение
Хирургическое лечение регионарных лимфатических узлов при злокачественных новообразованиях (ЗНО) органов головы и шеи было впервые систематизировано в начале XX в. в работах Джорджа Вашингтона Крайла. В 1906 г. им была опубликована работа «Excision of cancer of the head and neck. With special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty- two operations», в которой подробно изложена концепция ради- кальной шейной лимфаденэктомии [1]. Предложенный подход основывался на принципе моноблочного удаления первичной опухоли, пораженных регионарных лимфатических узлов (л/у) и окружающих тканей, что рассматривалось как необходимое условие достижения максимальной онкологической радикаль- ности вмешательства. Дальнейшее развитие методики шейной лимфаденэктомии было связано с работами Хейса Мартина, который в 1951 г. опубликовал фундаментальное исследование «Neck dissection», основанное на анализе 1450 клинических наблюдений [2]. В дан- ной работе были продемонстрированы значимые преимущества систематического удаления регионарных л/у в виде снижения частоты локорегионарных рецидивов и повышения 5-летней выживаемости пациентов с плоскоклеточным раком органов головы и шеи. Результаты исследования заложили основы дальнейшей стандартизации объема шейной лимфаденэктомии и способствовали ее утверждению в качестве обязательного компонента комплексного лечения больных данной категории. Существенный вклад в формирование отечественной школы хирургического лечения регионарных л/у при ЗНО головы и шеи принадлежит Ю.В. Фалилееву. Проведенные им исследо- вания анатомо-топографических особенностей лимфатических коллекторов шеи заложили основу дифференцированного выбора объема шейной лимфаденэктомии с учетом локали- зации первичной опухоли, направлений лимфогенного мета- стазирования и биологических свойств опухолевого процесса. В сотрудничестве с А.И. Пачесом в середине XX в. им была предложена методика фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи, обеспечивающая онкологически радикальное удаление метастатически измененных л/у при максимально возможном сохранении функционально значимых анатоми- ческих структур [3]. Несмотря на внедрение органосохраняющих модификаций, шейная лимфаденэктомия, выполняемая из переднебокового доступа, по-прежнему относится к числу высокотравматичных хирургических вмешательств. Обширная диссекция поверх- ностных и глубоких анатомических структур ассоциируется с увеличением частоты послеоперационных осложнений, что обуслоавливает актуальность разработки и внедрения техноло- гий, направленных на снижение инвазивности вмешательства при сохранении онкологической радикальности [4, 5]. Современное развитие роботических хирургических плат- форм, включая систему Da Vinci Si, позволило реализовать выполнение высокоточных манипуляций в условиях ограни- ченного анатомического пространства. Достижение данного уровня точности стало возможным благодаря использова- нию стереоскопической увеличенной визуализации, рас- ширенной многоплоскостной подвижности инструментов и систем фильтрации физиологического тремора хирурга [6,7]. Внедрение указанных технологических решений в клини- ческую практику создало предпосылки для формирования методики робот-ассистированной шейной лимфаденэктомии с применением позадиушно-заднешейного хирургического доступа [8, 9]. Цель исследования: определить преимущества и ограничения робот-ассистированной шейной лимфаденэктомии через поза- диушно-заднешейный доступ путем сравнения эстетических и функциональных результатов с открытой шейной лимфаде- нэктомией через переднебоковой доступ у пациентов со ЗНО головы и шеи. Материал и методы Исследование представляет собой проспективное сравни- тельное одноцентровое исследование, выполненное в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), на базе Университетской клинической больницы №1 на кафедре онколо- гии, радиотерапии и пластической хирургии (Москва) в период с января 2022 по декабрь 2024 г. В исследование были включены 58 пациентов с морфологически подтвержденными ЗНО органов головы и шеи. Первая группа (n=29) включала пациентов, кото- рым была выполнена классическая шейная лимфаденэктомия через доступ, производимый на переднебоковой поверхности шеи. Вторая группа (n=29) включала пациентов, которым была выполнена робот-ассистированная лимфаденэктомия через позадиушно-заднешейный доступ с использованием хирурги- ческой системы Da Vinci Si. В исследование включены пациенты, отобранные по детализи- рованным критериям включения и исключения, адаптированным к особенностям выполнения робот-ассистированной шейной лимфаденэктомии через позадиушно-заднешейный доступ. Для каждой категории разработаны стандартизированные критерии, обеспечивающие объективность анализа и сопоставимость результатов между исследуемыми группами. Функциональные результаты оценивали по частоте, выражен- ности и длительности клинических признаков двигательных и сенсорных нарушений, ассоциированных с интраоперационным воздействием на периферические нервные структуры бокового отдела шеи. (лицевого, добавочного и большого ушного нервов.) Эстетические результаты оценивали по степени видимо- сти послеоперационного рубца (трехуровневая градация: 0 – не виден, 1 – малозаметен, 2 – отчетливо виден) и субъек- тивной удовлетворенности пациентов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ, 0–10 баллов). Оценку проводили через 6 месяца после вмешательства. Исследование одобрено Локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ (Сеченовский Университет) (выписка из протокола №02-24 от 29.01.2024). Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных. Статистический анализ проводили с использованием про- граммы StatTech v. 4.8.2. Оценку количественных показате- лей на предмет соответствия нормальному распределению проводили с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. Количественные показатели, выборочное распределение кото- рых соответствовало нормальному, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклоне- ний (SD). Категориальные данные представлены в абсолютных и относительных значениях (%) и анализировали с использованием χ2-критерия Пирсона или точного критерия Фишера. Статистически значимым считали уровень p<0,05. Объем выборки был определен, исходя из возможностей одноцентрового проспективного набора пациентов в заданный период наблюдения. Дополнительно был выполнен апостери- орный анализ мощности исследования. При ожидаемой раз- нице в частоте неврологических осложнений между группами порядка 12% (17,2% против 4,8%), уровне значимости α=0,05 и двустороннем критерии сравнения, достигнутая статистическая мощность составила не менее 80 %, что считается достаточным для выявления клинически значимых различий в рамках срав- нительных клинических исследований. Критерии включения: 1. Морфологически верифицированные ЗНО органов головы и шеи, включая плоскоклеточный рак, аденокарциному слюн- ных желез, папиллярную карциному щитовидной железы. 2. Стадия сN0, N1 (по TNM 8-й редакции): л/у≤3 см без призна- ков экстракапсулярного распространения. (ENE-) [18]. 3. Локализация метастазов на II–VI уровнях шеи (по Robbins). [11]. 4. Отсутствие выраженных рубцовых изменений, ранее прове- денной лучевой терапии, фиброза или значительных анато- мических деформаций шеи. 5. Индекс массы тела (ИМТ) ≤30. 6. Удовлетворительное общее состояние пациента (ECOG 0–1) [19]. 7. Информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: 1. Метастатическое поражение лимфатических узлов I, V или VI уровня. 2. Стадии N2–N3, экстракапсулярное распространение опухоли (ENE+). 3. Значительные фиброзные изменения после лучевой терапии или ранее проведенных операций. 4. Лимфоваскулярная инвазия (LVI) – опухолевые клетки в просвете сосудов ассоциированы с более высокой частотой рецидивов. 5. Периневральная инвазия (PNI) – распространение опухоли вдоль нервных волокон ухудшает локальный контроль. 6. Опухоли с высокой пролиферативной активностью (Ki-67>50%) – требуют агрессивной хирургической тактики. 7. ИМТ>30 или неблагоприятные анатомические особенности (короткая шея). 8. Тяжелые соматические заболевания (терминальная стадия ХПН, декомпенсированный диабет). 9. Отказ пациента от робот-ассистированной методики. Результаты Функциональные исходы Частота неврологических расстройств составила 4,8% в груп- пе робот-ассистированных вмешательств и 17,2% при тради- ционном переднебоковом доступе (p<0,05). Наиболее частыми проявлениями являлись дисфункция мимической мускулатуры нижней трети лица, чувствительные расстройства в области ушной раковины, а также ограничение активных движений плечевого пояса на стороне операции. Все зарегистрированные функциональные нарушения носили обратимый характер и полностью регрессировали в течение периода наблюдения. Признаков синдрома Горнера не зареги- стрировано [13]. Средний срок восстановления функциональной активности составил 2,5±0,8 месяца в группе робот-ассисти- 3,5 рованных вмешательств и 3,8±1,2 месяца при традиционном доступе (p<0,05) (рис. 1). 3,0 мес / months Средний показатель удовлетворенности пациентов составил 2,5 9,3±0,7 балла по сравнению с 6,8±1,1 балла при традиционном доступе (p<0,001). Эстетически благоприятный исход (0–1 балл по шкале види- мости рубца) отмечен у 87% пациентов после робот-ассисти- рованной лимфаденэктомии и у 62% после традиционного вмешательства (p<0,05) (рис. 2, 3). Обсуждение Следует подчеркнуть, что онкологические параметры при сравнительном анализе были сопоставимы между группами и не выявили признаков снижения онкологической радикальности вмешательства. Оценка отдаленных онкологических резуль- татов, включая показатели локорегионарного контроля, без- рецидивной и общей выживаемости, продолжается в рамках проспективного наблюдения. Снижение частоты неврологических нарушений в группе робот-ассистированных вмешательств обусловлено топо- графическими преимуществами хирургического доступа, обеспечивающими адекватную экспозицию операционного поля и выполнение анатомически ориентированной преци- зионной диссекции в условиях ограниченного простран- ства при минимальной тракции мягких тканей, что ведет к снижению риска травматизации периферических нервных структур [13, 14]. Существенные различия между группами выявлены при анализе эстетических исходов. Позадиушно-заднешейный доступ обеспечил скрытую локализацию хирургического разреза, что исключало формирование видимого рубца на переднебоковой поверхности шеи и сохраняло естественные контуры нижнечелюстного угла и шейно-лицевого перехо- да. Такой результат имеет особое значение для пациентов молодого возраста и социально активных лиц, для кото- рых отсутствие внешних признаков хирургического вмеша- тельства является значимым компонентом качества жизни [14–17]. В отличие от этого традиционный доступ приводил к форми- рованию заметного рубца, который в ряде случаев сопровождал- ся втяжением мягких тканей и изменением шейного контура, что могло негативно отражаться на эстетическом восприятии результата. тельства ранее являлись предметом самостоятельного анализа и продемонстрировали сопоставимость с показателями традици- онной открытой шейной лимфаденэктомии. Настоящая публи- кация сфокусирована на оценке функциональных и эстетиче- Баллы (0-10) / Score (0-10) 8 Следует подчеркнуть, что онкологические параметры вмеша- 6 4 ских исходов. Анализ отдаленных онкологических результатов, 2 включая показатели локорегионарного контроля, безрецидивной и общей выживаемости, продолжается в рамках проспективного наблюдения. 0 Заключение Работассистированная шейная Классическая шейная лимфаденэктомия из позадиушноза- лимфаденэктомия из днешейного доступа / Robot-assisted передне-бокового доступа / cervical lymphadenectomy via Classic cervical Робот-ассистированная технология шейной лимфаденэкто- retroauricular-posterior cervical lymphadenectomy via мии представляет собой инновационную методику, направлен- approach anterolateral approach ную на оптимизацию баланса между онкологической радикаль- ностью и сохранением качества жизни пациента. Проведенный анализ продемонстрировал снижение выраженности эсте- тических дефектов и функциональных нарушений. Однако ограничивающим фактором остается необходимость строгого отбора пациентов с учетом анатомических и онкологических критериев, что диктует осторожность в универсализации дан- ного подхода. Несмотря на очевидные преимущества, широкое внедрение робот-ассистированной шейной лимфаденэктомии требует дальнейшего накопления клинических данных, стан- дартизации методики и оценки отдаленных онкологических результатов. Полученные результаты подтверждают безопасность и эффективность позадиушно-заднешейного доступа, что позволяет рассматривать данный подход как перспективное направление развития малоинвазивной хирургии органов головы и шеи с потенциалом расширения клинических показаний при дальнейшем накоплении доказательной базы.