Применение индивидуальной титановой мембраны при проведении направленной костной регенерации у пациента с выраженным комбинированным дефектом альвеолярного отростка верхней челюсти

Цель: продемонстрировать эффективность применения индивидуальной титановой мембраны при проведении направленной костной регенерации (НКР) у пациента с выраженным вертикальным и горизонтальным дефектом альвеолярного отростка верхней челюсти.
Клинический случай. Представлен случай успешной реабилитации пациента с применением каркасной техники НКР с последующим протезированием с опорой на дентальные имплантаты при наличии периимплантита в анамнезе.
Заключение. Применение индивидуальной титановой мембраны при проведении НКР позволяет сократить время оперативного вмешательства за счет моделирования и изготовления титановой мембраны до операции с учетом индивидуальных анатомических особенностей пациента, что в свою очередь позволяет уменьшить риск послеоперационных осложнений, таких как экспозиция мембраны и инфицирование аугментата.
Ключевые слова: периимплантит, атрофия альвеолярного отростка, направленная костная регенерация, индивидуальная титановая мембрана, дентальная имплантация
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Objective: To demonstrate the effectiveness of using a customized titanium membrane in guided bone regeneration (GBR) in a patient with a severe vertical and horizontal defect of the maxillary alveolar ridge.
Clinical Case. This report presents a case of successful rehabilitation of a patient using a framework-based GBR technique followed by prosthetic restoration supported by dental implants with a history of peri-implantitis.
Conclusion. The use of a customized titanium membrane during GBR allows for a reduction in operating time due to the preoperative modeling and fabrication of the titanium membrane while considering the patient’s individual anatomical features. This, in turn, reduces the risk of postoperative complications, such as membrane exposure and infection of the augmented site.
Keywords: peri-implantitis, alveolar ridge atrophy, guided bone regeneration, customized titanium membrane, dental implantation
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Financing. The work was completed without sponsorship.

Введение
С течением времени протезирование с опорой на дентальные имплантаты зарекомендовало себя как предсказуемый и надежный метод восстановления жевательной функции и эстетики, что подтверждено многочисленными клиническими исследованиями и систематическими обзорами [1–3]. Однако высокая распространенность имплантологического лечения также сопровождается значительным числом биологических осложнений, в частности периимплантита, который приводит к прогрессирующей утрате костной ткани и существенно ограничивает возможность повторной имплантации без предварительной направленной костной регенерации (НКР) [4–6]. В условиях выраженной атрофии альвеолярной кости установка имплантатов часто требует предварительной хирургической реконструкции костного ложа. Следует отметить, что значительная часть пациентов попрежнему страдают стоматофобией, что приводит к отказу от хирургических вмешательств и предпочтению съемного протезирования. Однако отсутствие своевременного лечения способствует прогрессированию атрофии челюстных костей, что впоследствии значительно усложняет хирургическое вмешательство и реконструкцию дефектов альвеолярного отростка [7, 8]. Несмотря на развитие концепций сохранения лунки после удаления зуба (socket preservation) [9, 10] и внедрение минимально инвазивных хирургических подходов, клиницисты по-прежнему часто сталкиваются с выраженными костными дефектами, требующими применения методов НКР [11]. Это подчеркивает актуальность разработки предсказуемых реконструктивных методик для восстановления объема альвеолярной кости. НКР является одним из наиболее широко используемых методов восстановления дефектов челюстных костей в современной стоматологии. В настоящее время существуют различные подходы к НКР, которые условно можно разделить на мембранные и немембранные методики [12]. К мембранным методикам относятся: 1) НКР с применением коллагеновых мембран [13]; 2) НКР с применением мембран из политетрафторэтилена [14]; 3) НКР с применением стандартных титановых мембран [15]. К немембранным методикам относятся аутогенные костные блоки [16], техника immediate dentoalveolar restoration (IDR) [17] и техника bone-to-soft tissue reconstruction (B2S) [18]. Мембранные техники НКР обладают рядом преимуществ, включая создание жесткого каркаса, обеспечивающего стабильность костного трансплантата и защиту зоны регенерации от мягкотканной инвазии, что способствует предсказуемому остеогенезу [19]. Кроме того, по сравнению с методикой костных блоков или ламин мембранные техники ассоциированы с меньшей хирургической травматичностью и более комфортным послеоперационным периодом для пациента. Однако применение стандартных титановых мембран сопряжено с рядом ограничений, включая необходимость длительной интраоперационной адаптации, высокую зависимость результата от мануальных навыков хирурга, а также повышенный риск экспозиции мембраны и инфицирования костного трансплантата [20, 21]. В последние годы для преодоления указанных ограничений были предложены индивидуализированные титановые мембраны, изготовленные с использованием аддитивных технологий [22, 23]. Индивидуальное CAD/CAM-моделирование позволяет создать мембрану, точно соответствующую морфологии костного дефекта, что сокращает продолжительность хирургического вмешательства, повышает точность адаптации и потенциально снижает риск послеоперационных осложнений [24]. Учитывая вышеизложенные преимущества, в представленном клиническом случае была применена методика НКР с использованием индивидуальной титановой мембраны для восстановления выраженного альвеолярного дефекта. Клинический случай В клинику обратилась пациентка 62 лет с жалобами на затрудненное пережевывание пищи вследствие отсутствия зубов во 2-м сегменте верхней челюсти (позиции 2.4–2.6). Соматический анамнез не отягощен. Со слов пациентки, около 5 лет назад ей были установлены дентальные имплантаты в позициях 2.4, 2.6, 2.7. В последующем имплантаты в позициях 2.4 и 2.6 были удалены в связи с развитием периимплантита. На момент первичного осмотра в позиции зуба 2.7 определялся дентальный имплантат с клиническими признаками периимплантита (подвижность II степени). Также визуализировалась выраженная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти слева как в горизонтальном, так и в вертикальном направлениях. По результатам клинико-рентгенологического обследования был установлен диагноз: «Потеря зубов (К08.1), Воспалительные заболевания челюстей – периимплантит 2.7 (К10.2), Выраженная атрофия беззубого края (К08.21)». Пациентка дала письменное информированное согласие на публикацию клинических данных и фотографий. Имплантат в позиции 2.7 был удален в день первичного обращения (рис. 1). С учетом выраженного комбинированного дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти для последующего протезирования с опорой на дентальные имплантаты требовалось предварительное восстановление объема костной ткани. В данной клинической ситуации показано проведение НКР с применением каркасной методики. С целью повышения предсказуемости результата, сокращения длительности хирургического вмешательства, а также снижения риска экспозиции мембраны и инфицирования аугментата было принято решение использовать индивидуальную титановую мембрану. Индивидуальная титановая мембрана была смоделирована с применением CAD/CAM технологий в программной среде ZBrush и изготовлена методом фрезерования из титана (рис. 2). Конструкция мембраны включала следующие элементы: • технологические окна для внесения костного материала; • заранее спланированные отверстия для фиксирующих винтов, расположенные в анатомически безопасных зонах (длина винтов была определена на этапе цифрового планирования); • перфорации с вестибулярной и оральной сторон для обеспечения реваскуляризации аугментата как со стороны костного ложа, так и со стороны слизисто-надкостничного лоскута. Окклюзионная поверхность мембраны была выполнена сплошной, без перфораций, что направлено на снижение риска попадания ротовой жидкости, микроорганизмов, пищи под мембрану в случае ее возможной экспозиции. В предоперационном периоде пациентке была назначена профилактическая антибиотикотерапия: амоксициллин/ клавуланат в стандартной дозе за 1 час до операции. После антисептической обработки полости рта хлоргексидином 0,2% под местной инфильтрационной анестезией (артикаин с эпинефрином 1:100000, 8 мл) выполнен хирургический доступ. Горизонтальный окклюзионный разрез проводился не по вершине зоны кератинизированной десны, а с небольшим вестибулярным смещением. Мезиальный вертикальный выполнен с отступом на два зуба от зоны дефекта, дистальный вертикальный разрез в проекции зуба 2.8. Такой доступ позволяет обеспечить адекватное закрытие раны мягкими тканями и снизить риск ее экспозиции. После отслоения слизисто-надкостничного лоскута проведено скелетирование альвеолярного отростка и декортикация принимающего костного ложа для улучшения перфузии аугментата и ускорения его реваскуляризации (рис. 3). Далее выполнена примерка индивидуальной мембраны с контролем пассивности ее посадки. До окончательной фиксации произведен забор аутокостной стружки с использованием скребка SafeScraper (META technologies S.R.L., Италия) в области скулоальволярного гребня бугра верхней челюсти. Аутогенный костный материал смешивался с ксенопластическим материалом InterOss (SigmaGraft Biomaterials, США) в соотношении 1:1. Перед фиксацией мембраны выполнена мобилизация вестибулярного лоскута путем рассечения надкостницы для обеспечения пассивного сопоставления краев раны. Индивидуальная титановая мембрана была зафиксирована тремя титановыми винтами системы «Конмет» из четырех запланированных, что обеспечило достаточную стабильность конструкции (рис. 4). Через технологические окна мембраны последовательно внесен костный аугментат. Дополнительное покрытие коллагеновой мембраной не проводилось. В отдельных клинических ситуациях возможно локальное использование коллагеновой мембраны в зоне технологических окон, однако в данном клиническом случае этого не потребовалось (рис. 5). После повторного контроля пассивности сопоставления краев раны выполнено двухэтажное ушивание: первый слой – горизонтальные матрацные швы; второй – простые узловые швы (рис. 6). В послеоперационном периоде пациентке назначены: антибиотикотерапия (амоксициллин/клавуланат 1000 мг в течение 7 дней); нестероидные противовоспалительные средства в течение 3 дней и антисептические ванночки раствором хлоргексидина 0,05% начиная с третьих суток на 7 дней. Швы сняты на 14-е сутки. Признаков воспаления и ранней экспозиции мембраны не отмечалось (рис. 7). Пациентка была приглашена на контрольные осмотры через 4 недели и через 6–8 недель после операции, что соответствует периоду повышенного риска экспозиции мембраны при проведении костнопластических вмешательств. Через 6 месяцев выполнена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), в результате получен количественный прирост костной ткани по высоте в разных участках от 2,5 до 3,5 мм, по ширине – от 7,5 до 9 мм. После этого проведен второй хирургический этап – удаление мембраны (рис. 8). После антисептической обработки полости рта под местной инфильтрационной анестезией (артикаин с эпинефрином 1:100000, 6 мл) выполнен линейный разрез по вершине альвеолярного гребня в области отсутствующих зубов 2.4–-2.7. После отслоения слизисто-надкостничного лоскута мембрана была визуализирована и атравматично удалена после извлечения фиксирующих винтов. Благодаря полированной внутренней поверхности мембраны остеоинтеграции с конструкцией не происходило. После удаления мембраны отмечалось наличие псевдонадкостницы (тип II по классификации Cucchi [25]) (рис. 9). В связи с этим установка дентальных имплантатов была отложена на 1 месяц для дополнительного созревания тканей. Через месяц при клиническом осмотре визуализировалась сформированная зрелая кость (рис. 10). Это позволило выполнить установку дентальных имплантатов системы Nobel Parallel в позициях 2,4, 2.5, 2.7 с одномоментной пластикой мягких тканей и установкой формирователей десны (рис. 11). Через 3 месяца после остеоинтеграции имплантатов выполнено постоянное ортопедическое лечение. Изготовлен мостовидный протез из диоксида циркония с винтовой фиксацией (рис. 12, 13). Отдаленное наблюдение сроком 3 года демонстрирует стабильность достигнутого костного объема, отсутствие признаков воспалительных осложнений и удовлетворительный функционально-эстетический результат (рис. 14–16). Заключение Представленный клинический случай демонстрирует, что НКР с применением индивидуальной титановой мембраны может рассматриваться как эффективный и предсказуемый метод реконструкции выраженных комбинированных дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти. Использование CAD/CAM технологий при изготовлении индивидуальных титановых мембран обеспечивает их точное соответствие анатомии костного дефекта, способствует оптимизации хирургического этапа и повышению воспроизводимости клинического результата. Конструктивные особенности индивидуальной титановой мембраны, включая заранее спланированные зоны фиксации и контролируемые перфорации, создают благоприятные условия для стабилизации костного аугментата, адекватной реваскуляризации тканей и формирования регенерированной кости. Отдаленные клинико-рентгенологические результаты наблюдения сроком до 3 лет свидетельствуют о стабильности сформированного костного объема и удовлетворительном функционально-эстетическом исходе лечения. Вместе с тем представленные данные основаны на клиническом наблюдении и требуют подтверждения в рамках дальнейших проспективных контролируемых исследований с бóльшим объемом выборки и длительным периодом наблюдения.