Серия клинических случаев пластического закрытия перфораций перегородки носа свободным трехслойным трансплантатом

Цель исследования: оценить результаты применения свободного трехслойного трансплантата, состоящего из твердого графта (перпендикулярная пластинка решетчатой кости, растворимая пластина из полимолочной кислоты, реберный перихондрий, обернутых в темпоропариетальную фасцию для устранения перфораций носовой перегородки – ПНП), по субьективным данным с помощью валидированного стандартизированного опросника косметических и функциональных назальных результатов (SCHNOS) и по обьективным данным (продолжительность операции, компьютерная томография околоносовых пазух, эндоскопическое исследование полости носа ) до и после операции.
Материал и методы. Проведен ретроспективный обзор историй болезни 8 пациентов, перенесших пластическое закрытие ПНП. Через 3 месяца субъективные результаты были количественно оценены с помощью валидированного стандартизированного опросника косметических и функциональных назальных результатов (SCHNOS). Обьективная оценка включала эндоскопический осмотр и компьютерную томограмму околоносовых пазух до операции и через 3 месяца после операции.
Результаты. ПНП были закрыты с использованием свободного трехслойного трансплантата у всех 8 пациентов. Возраст пациентов варьировался от 28 до 35 лет, средний возраст составил 31,14 года. Перфорации располагались в передних и средних отделах носовой перегородки (НП), размеры варьировались в сагиттальной плоскости от 5 до 33 мм, в вертикальной плоскости – от 5 до 20 мм. Показатели по шкалам SCHNOS-C и SCHNOS-O до и после операции статистически значимо различались (p=0,041 и p=0,011, соответственно), что говорит об улучшении носового дыхания и эстетики носа. Показатель медианы и межквартильного размаха SCHNOS-C изменился с 14,00 [5,75–17,75] до 1,00 [0,00–11,75]. Показатель медианы и межквартильного размаха SCHNOS-O изменился с 11,00 [7,25–12,75] до 2,00 [1,25–6,00]. Период наблюдения составил от 3 до 17 месяцев.
Заключение. В данной серии клинических случаев использование интерпозиционного трехслойного трансплантата позволило восстановить целостность НП при перфорации. Для формирования такого трансплантата можно использовать биодеградируемые импланты и аутологичные ткани. Повторные операции по закрытию перфорации не потребовались. Эта техника проста, без необходимости применения внутриносовых лоскутов, связана с высокой степенью разрешения перфорации и улучшением симптомов у пациента, и не приводит к значимым осложнениям. Для того, чтобы оценить этот метод нужны проспективные исследования с бóльшим числом пациентов.
Ключевые слова: перфорация носовой перегородки, трехслойный трансплантат, темпоропариетальная фасция, реберный перихондрий, ринопластика, септопластика, полимолочная кислота, наножир, регенерация слизистой оболочки, опросник SCHNOS, пластическая хирургия, реконструкция перегородки носа, интерпозиционный трансплантат, седловидная деформация носа, серия клинических случаев
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Objective. To evaluate the outcomes of using a free trilayer graft for nasal septal perforation repair. The graft consisted of a rigid support component (the perpendicular plate of the ethmoid bone or a resorbable polylactic acid plate) and costal perichondrium wrapped in temporoparietal fascia. Outcomes were assessed using subjective indicators, including the validated Standardized Cosmesis and Health Nasal Outcomes Survey (SCHNOS), and objective indicators, including operative time, paranasal sinuses computed tomography data, and the results of endoscopic examination of the nasal cavity before and after surgery.
Material and methods. A retrospective review of the medical records of 8 patients who underwent surgical repair of nasal septal perforations during the study period was performed. Subjective outcomes were assessed 3 months postoperatively using the validated Standardized Cosmesis and Health Nasal Outcomes Survey (SCHNOS). Objective assessment included endoscopic examination and computed tomography of the paranasal sinuses before surgery and 3 months after surgery.
Results. Nasal septal perforations were successfully closed using a free trilayer graft in all 8 patients. Patient age ranged from 28 to 35 years, with a mean age of 31.14 years. The perforations were located in the anterior and middle parts of the nasal septum. Their size ranged from 5 to 33 mm in the sagittal plane and from 5 to 20 mm in the vertical plane. Preoperative and postoperative SCHNOS-C and SCHNOS-O scores differed significantly (p=0.041, p=0.011, respectively), indicating improvement in nasal breathing and nasal aesthetics. The median SCHNOS-C score with interquartile range changed from 14.00 [5.75–17.75] to 1.00 [0.00–11.75]. The median SCHNOS-O score with interquartile range changed from 11,00 [7,25–12,75] до 2,00 [1,25–6,00]. The follow-up period ranged from 3 to 17 months.
Conclusion. In this clinical case series, the use of an interposition trilayer graft enabled restoration of nasal septal integrity in patients with septal perforation. Biodegradable implants and autologous tissues may be used to construct this graft. No revision procedures for perforation closure were required. This technique is straightforward, does not require intranasal flaps, is associated with a high perforation closure rate and improvement in patient symptoms, and does not result in significant complications. Prospective studies with larger patient cohorts are needed to further evaluate this method.
Keywords: nasal septum perforation, trilayer graft, temporoparietal fascia, costal perichondrium, rhinoplasty, septoplasty, polylactic acid, nanofat, mucosal regeneration, SCHNOS questionnaire, plastic surgery, nasal septum reconstruction, interposition graft, saddle nose deformity, case series
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Financing. The work was completed without sponsorship.

Введение
Перфорация носовой перегородки (ПНП) – это сквозной дефект, чаще всего в передней части носовой перегородки (НП). Распространенность этого заболевания оценивается в 1–3% [1]. ПНП бывают малого (до 1см), среднего (1–2 см) и большого размера (> 2 см) [2]. В настоящее время показатели успешного закрытия достаточно высоки и приближаются к 90% [3]. Оториноларингологи обычно применяют эндоскопические технологии с применением васкуляризированных лоскутов [6]. Пластические хирурги чаще всего устраняют ПНП с помощью трехслойного интерпозиционного трансплантата из височной фасции и тонкой пластины из полидиоксанона [5, 7]. Некоторые хирурги вместо растворимой полидиоксаноновой пластины используют реберные трансплантаты [10, 13, 14], а вместо височной фасции – широкую фасцию бедра [10]. Успешное полнослойное закрытие дефектов перегородки продемонстрировано более чем в 90% случаев [10–12]. Общая частота успешного хирургического закрытия больших перфораций составляет уже 84,4% [4]. При перфорациях больше 4–5 см2 некоторые хирурги применяют микрохирургическое восстановление дефекта НП [8]. Однако, несмотря на большое число методов, не существует универсальной методики, которая работает на 100%. Поэтому оценка результатов применения трехслойного трансплантата для пластического закрытия ПНП оказывается актуальной задачей современной пластической хирургии и оториноларингологии». Цель исследования: оценить результаты применения свободного трехслойного трансплантата, состоящего из твердого графта (перпендикулярная пластинка решетчатой кости, растворимая пластина из полимолочной кислоты, реберный перихондрий, обернутых в темпоропариетальную фасцию – ТПФ для устранения ПНП), по субъективным данным с помощью валидированного стандартизированного опросника косметических и функциональных назальных результатов (SCHNOS) и по объективным данным (продолжительность операции, компьютерная томография – КТ околоносовых пазух, эндоскопическое исследование полости носа ) до и после операции. Материалы и методы Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава РФ (протокол №32/06 от 11.08.2023) и соответствовало требованиям Хельсинкской декларации. Проведен ретроспективный обзор историй болезни 8 пациентов, перенесших пластическое закрытие ПНП в период с 19.12.2023 по 19.12.2025 в СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки» (Санкт-Петербург). Критерии включения: наличие ПНП, подтвержденное объективными методами (эндоскопическое исследование полости носа, мультиспиральная компьютерная томография – МСКТ). Критерии исключения: возраст менее 18 лет, беременность, сопутствующие противопоказания к операции, острые инфекционные заболевания, ранее проведенное пластическое закрытие ПНП васкуляризированным лоскутом. Во всех случаях собирали данные по полу, возрасту, техническим деталям операций, регистрировали данные анкетирования, выполняли фотодокументирование. Пациенты наблюдались амбулаторно в течение 14 дней после операции, далее проходили плановые осмотры через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. Через 3 месяца субъективные результаты были количественно оценены с помощью валидированного стандартизированного опросника косметических и функциональных назальных результатов (SCHNOS) [9, 16]. ПНП были закрыты с использованием свободного трехслойного трансплантата у 8 пациентов. Возраст пациентов варьировался от 28 до 35 лет, средний возраст составил 31,14 года. Травма носа была причиной перфорации у 3 пациентов, у 2 пациентов дефект НП возник после проведения септопластики, у остальных 3 пациентов этиология перфорации осталась неизвестной. Наиболее частыми жалобами были: назальная обструкция (n=7), неудовлетворенность эстетическим видом носа (n=6), сухость в носу и образование корочек (n=2). Перфорации располагались в передних и средних отделах НП, размеры варьировались в сагиттальной плоскости от 5 до 33 мм, в вертикальной плоскости – от 5 до 20 мм (табл. 1). Формирование базы данных и последующая статистическая обработка были выполнены в программе SPSS Statistics v.27.0.1 (IBM, США). В связи с малым объемом выборки (n=8) при анализе использовались непараметрические статистические методы. Проверка на нормальность распределения значений количественных переменных была проведена с помощью критерия Шапиро–Уилка, однако с учетом малой статистической мощности данного теста, обусловленной малочисленностью выборки, для большей информативности описательные статистики для количественных переменных представлены средним значением со стандартным отклонением: M±SD; медианой, межквартильным размахом и крайними значениями выборки: Me [Q1–Q3] (min; max). Качественные переменные представлены в виде абсолютного числа наблюдений и доли, выраженной в процентах. Для сравнения связанных количественных переменных использовался критерий Уилкоксона. Различия межу сравниваемыми совокупностями считались статистически значимыми при p<0,05. Дизайн исследования не требует расчета размера выборки, т.к. сравнения групп не проводилось. Хирургическая техника. Все пациенты проходили восстановление перфорации ПНП с использованием техники, описанной изначально S.P. Hadford [5). Однако в нашем исследовании мы использовали вместо полидиоксаноновой пластины растворимую пластину из молочной кислоты, а также аутологичные графты из реберного перихондрия и перпендикулярной пластинки решетчатой кости (рис. 1). Кроме того, в двух наших последних случаях мы использовали инъекции наножира в фасциальное покрытие трансплантата и реберный перихондрий. Для получения доступа к НП чаще всего (5/71%) использовалась открытая септоринопластика. Мы применяли этот подход в большей части случаев в связи с тем, что пациенты хотели улучшить эстетику носа. Кроме того, через полупроникающий разрез по краю НП установка и фиксация к остаткам НП большого трансплантата (более 2 см в диаметре) довольна сложна. У двух пациентов с малыми (до 1 см) перфорациями трансплантаты установлены через полупроникающий разрез. После мобилизации краев слизистой оболочки вокруг перфорации независимо от вида доступа любые остатки хряща или кости вдоль периметра перфорации удаляются. Объем удаленных тканей небольшой до 2–3 мм. Рубцово измененные края слизистой оболочки при этом не удаляются. Затем через разрез в височной области до 4 см между ветвями поверхностных височных сосудов берут трансплантат из поверхностной височной фасции. Размер трансплантата рассчитывают таким образом, чтобы фасция покрывала твердый графт – основу трансплантата с двух сторон. Пластина из аутологичной ткани или растворимая полимерная пластина обворачивается в собранную ТПФ, чтобы получить трехслойный трансплантат (рис. 2). Фасция закрепляется на пластине с помощью нескольких швов 5-0 PDS по периферии. Сам по себе вставочный трансплантат должен перекрывать края перфорации с каждой стороны на 5–7 мм. Например, при размере перфорации 20 на 33 мм размеры твердого трансплантата должны составлять 30 на 45 мм, а размеры фасциального трансплантата 60 на 90 мм, поскольку фасция должна полностью закрывать твердый трансплантат с двух сторон. У двух пациентов мы использовали инъекции наножира в фасциальное покрытие трансплантата для улучшение регенеративного эффекта (рис. 3). Затем трансплантат помещается между лоскутами и фиксируется к L-образной стропиле с помощью нескольких швов 5-0 PDS. Края слизистой оболочки фиксируются к фасции швами 5-0 PDS чтобы обеспечить восстановление окружности перфорации с помощью трехслойного трансплантата. Если перфорация расположена ближе к дну носа, подъем слизистой оболочки расширяется вдоль дна полости носа латерально, чтобы обеспечить достаточное перекрытие с нижней частью трансплантата. Использование трансплантата большего размера, чем сама перфорация, позволяет обеспечить достаточное перекрытие со здоровой слизистой оболочкой, что увеличивает скорость регенерации слизистой оболочки и включение самого трансплантата в кровоснабжение реципиентной зоны. Важно, что в этой технике не используются локальные лоскуты слизистой оболочки. Силиконовые шины c трубчатым компонентом затем аккуратно накладываются и закрепляются на мембранной перегородке швом Пролен 4/0. Шины остаются на месте в течение трех-четырех недель, а пациентов выписывают домой через 1 сутки с рекомендациями пройти курс антибиотиков и увлажнять слизистую оболочку носа солевыми растворами. Во всех случаях мы использовали ТПФ как оболочку трансплантата, однако его наполнение было разным. При наличии малой (до 1 см) перфорации и отсутствии эстетических запросов через полупроникающий разрез проводили имлантацию трехслойного трансплантата. У одного пациента удалось забрать перпендикулярную пластинку решетчатой кости большой площади для одновременного выпрямления перегородки и закрытия перфорации. При отсутствии достаточного количества костной ткани мы использовали растворимую мембрану из полимолочной кислоты. Остальные 6 пациентов просили эстетически улучшить нос, и во всех случаях использовался реберный перихондрий. При пластическом закрытии самой большой перфорации дополнительно использовали растворимую пластину для того, чтобы трансплатат был тонким и стабильным. Результаты Во всех случаях ПНП были успешно закрыты (табл. 1). Все пациенты в данном исследовании отметили улучшение уже существующих симптомов, связанных с ПНП. В табл. 2, 3 представлена динамика показателей субъективной удовлетворенности по шкале SCHNOS и статистический анализ. В каждой подгруппе каждой из групп исходные показатели SCHNOS и на сроке 3 месяца значимо различались. Минимальный период наблюдения составил 3 месяца, максимальный – 2 года. Ни одному из пациентов не потребовалось ревизионное трехслойное трансплантирование для восстановления ПНП. Показатели по шкалам SCHNOS-C и SCHNOS-O до и после операции статистически значимо различались (p=0,041 и p=0,011 соответственно). Морбидность донорских зон. Послеоперационная боль в области донорских зон была распространенным явлением, причем наиболее часто беспокоила боль в грудной клетке. После первой недели пациенты уже не чувствовали боли в покое, но сильный дискомфорт в движении сохранялся в течение 4–6 недель после операции. В послеоперационном периоде (1 месяц после операции) большинство пациентов ограничивали любую физическую активность и вели себя так, как будто получили серьезную травму грудной клетки. Осложнения, требующие ревизионной операции, такие как пневмоторакс, инфекция, серома, рубцевание и длительная послеоперационная боль, в нашем исследовании не были зарегистрированы. Послеоперационная боль и болезненность в височной области часто встречались у большинства (80%) пациентов после забора височной фасции [24]. В нашем исследовании умеренный болевой синдром отмечался в течение одной недели, а незначительный дискомфорт – в течение 1–2 месяцев после операции. Не было выявлено осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (инфекция, серома, гематома, повреждение височной ветви лицевого нерва) и отдаленном, таких как аллопеция вдоль линии разреза и патологическое рубцевание. В любом случае наблюдалось значительное снижение качества жизни, особенно в раннем послеоперационном периоде. Результаты исследования показали, что в основном пациенты были удовлетворены функциональными и эстетическими результатами операций. В связи с неудовлетворенностью эстетикой носа у пациентки, 27 лет была проведена корригирующая ринопластика под общей анестезией через 10 месяцев после первичной операции для того, чтобы скорректировать асимметрию носа. Пациентка полностью удовлетворена эстетическим и функциональным результатами операции. Клинический случай В клинику обратилась пациентка 35 лет с диагнозом «Искривление НП. Седловидная деформация носа. ПНС». В анамнезе ранее никаких вмешательств на нос не проводилось. Проведена первичная открытая структурная ринопластика (рис. 4–6). ПНП была устранена свободным трехслойным трансплантатом. Твердая основа состояла из растворимой пластины из полимолочной кислоты и реберного перихондрия, оболочка из ТПФ. Кроме того, была удалена остеома решетчатого лабиринта. Показатели SCHNOS-С до операции составили 13 баллов, через 24 месяцев после операции – 0 баллов, SCHNOS-О до операции – 12 баллов, через 17 месяцев после операции – 1 балл, что говорит об удовлетворенности функциональными и эстетическими результатами операции. Обсуждение Пациенты с ПНП испытывают симптомы, связанные с нарушением носового дыхания, сухостью и образованием корочек. У пациентов со средними и большими перфорациями из-за ослабления структурной поддержки спинки носа может появиться седловидная деформация носа. Функциональные нарушения и эстетические дефекты ухудшают качество жизни. Кроме того, многие хорошо зарекомендовавшие себя техники технически сложны и не всегда успешны. Существует множество методов восстановления ПНП, включая различные васкуляризованные лоскуты, интерпозиционные трансплантаты и микрохирургическое закрытие свободным лоскутом. Исследование D. Toriumi показало, что аутологичные ткани, такие как реберный перихондрий является эффективным вставочным трансплантатом, который можно использовать в сочетании с двусторонними слизисто-перихондриальными лоскутами для закрытия перфораций НП. Закрытие перфорации было успешным у 42 из 44 пациентов [14]. S.J. Davis и соавт. применяли вставочный трансплантат из полидиоксаноной фольги и ТПФ у 62 пациентов, достигнув успеха в 95% [11]. Аналогичную технику успешно применили P.S. Sousa и соавт. у 9 пациентов, достигнув полного закрытия у 8 человек. Причем у одного пациента максимальный размер перфорации достигал 4,5 см [12]. Исследование С.Ю. Мастина и соавт. продемонстрировало, что двустороннее применение васкуляризированных лоскутов эффективнее, чем применение односторонних при больших перфорациях (75% против 96%; p<0,05)[25]. Ю.Ю. Русецкий опубликовал работу, которая показала успешность применения энлоскопических технологий в педиатрической практике. Общая эффективность в отношении целостности НП составила 70,8% (17 из 24) [27]. И.И. Морозов, Н.С. Грачев отмечают стойкое закрытие перфорации НП, а также отсутствие рецидива в течение последующих 2 лет у всех 26 пациентов [26]. Пластические хирурги в США чаще всего используют полидиоксаноновые пластины, обернутые височной фасцией для закрытия ПНП. В этом методе не выполняется интраоперационное закрытие дефекта с помощью слизистой оболочки. Трансплантат является основой процесса закрытия перфорации, а механизмом, обеспечивающим закрытие перфорации, является способность слизистой оболочки к регенерации. Таким образом, между лоскутами слизистой оболочки образуется поверхность из фасции, по которой может регенерировать слизистая оболочка [21]. Фасция выступает не только как поверхность по которой идет регенерация, но и как активный механобиологический центр и резервуар стволовых клеток, который может влиять на восстановление тканей и возникновение фиброза [22]. В литературе использование пластин из полидиоксанона связано с повышенным риском утолщения перегородки у небольшой группы пациентов, вероятно, вторичным из-за усиления воспаления [19]. Поэтому мы использовали аутологичные ткани или растворимые пластины из молочной кислоты в оболочке из поверхностной височной фасции. Основное преимущество этой техники заключается в том, что для восстановления не требуются васкуляризированные лоскуты. Создание, мобилизация и фиксация локальных лоскутов в полости носа часто занимает много времени. Кроме того, это очень сложный процесс, требующий высочайшей квалификации хирурга. Отсутствие интраназальных лоскутов, таким образом, сократит время операции. Еще одной проблемой является нарушение носового дыхания, обусловленное деформацией НП. При использовании свободного трансплантата мы фиксируем его к деформированной L-образной стропиле. Таким образом мы не только закрываем дефект, но и выпрямляем деформированную перегородку с помощью прямого твердого трансплантата. В тех ситуациях, когда имеет место рецидив перфорации, мы можем повторить точно такую же операцию с применением свободного трехслойного трансплантата или же использовать васкуляризированный лоскут. После использования васкуляризированных внутриносовых лоскутов в случае неудачи сделать повторную операцию будеут уже проблематично из за рубцовых изменения тканей в полости носа и ухудшения локального кровоснабжения. Использование поверхностной височной фасции требует дополнительной операции, но разрез скрыт внутри линии роста волос и сама донорская зона не вызывает болезненности. Реберные трансплантаты необходимы в тех ситуациях, когда нужно устранить седловидную деформацию. Использование наножира усиливает регенеративный эффект и увеличивает шансы на успешное закрытие перфорации. Наножир содержит множество полностью функциональных сегментов микрососудов, которые способны быстро восстанавливаться в новые микрососудистые сети и развивать взаимосвязи с окружающими сосудами реципиентной зоны. Кроме того, наножир выделяет значительное количество проангиогенных факторов роста, которые могут стимулировать поэтапное врастание новых микрососудов из окружающей ткани в трансплантаты [15, 17]. Экспериментальное исследование показало, что использование жировой стромальноваскулярной фракции, содержащей не только эндотелиальные клетки и перициты, но и мультипотентные мезенхимальные стромальные клетки в сочетании с коллагеновым каркасом, закрывает ПНП у кролика, не увеличивая риск нарушений привычной жизнедеятельности [18]. Поскольку это исследование носит ретроспективный характер, оно не лишено ограничений. Стандартизированные показатели исхода, сообщаемые пациентами по носовым симптомам, позволяют сделать выводы по субъективной оценке пациента своей удовлетворенностью итогами операции [9, 16]. В целом динамика показателей показывает значимое улучшение. Однако не все пациенты удовлетворены исходом операции даже если перфорация закрыта. Проблема заключается не только в наличии отверстия, но и в том, что необходимо восстановить проходимость дыхательных путей, улучшить эстетику носа, которая часто нарушена из-за наличия седловидной деформации. Наконец, в этом исследовании не было прямого сравнения с другими, широко используемыми методами восстановления ПНП, такими как применение васкуляризированных внутриносовых лоскутов, поскольку эта техника рассматривается в нашей клинике как операция резерва. Перспективные исследования, оценивающие эти методы, необходимы для полного вывода о превосходстве одного из этих методов над другими. Тем не менее мы считаем, что наши результаты показывают высокую степень эффективности при ограниченной морбидности донорских зон и места операции. Заключение В данной серии клинических случаев использование интерпозиционного трехслойного трансплантата позволило восстановить целостность НП при перфорации. Для формирования такого трансплантата можно использовать биодеградируемые импланты и аутологичные ткани. Повторные операции по закрытию перфорации не потребовались. Эта техника проста, без необходимости внутриносовых лоскутов, связана с высокой степенью разрешения перфорации, улучшением симптомов у пациента и не приводит к значимым осложнениям. Для того, чтобы оценить этот метод нужны проспективные исследования с большим числом пациентов.