Онкологические результаты лечения пациентов с распространенными синоназальными опухолями с применением «демаскирующего» доступа

Цель исследования: Оценить онкологические результаты хирургического лечения местно-распространенных опухолей средней трети лицевого черепа с анализом R-статуса, локального контроля, общей (ОВ) и безрецидивной (БРВ) выживаемости.
Материал и методы. В сравнительное, контролируемое исследование ретро- и проспективно включены 54 пациента, проходившие лечение в 2017–2025 гг. на базе Университетской клинической больницы №1 Сеченовского Университета. Основная группа исследования включала 24 пациента, которым хирургическое вмешательство проводилось из «демаскирующего» бикоронарного доступа. В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым операция проводилась из трансфациальных доступов. Исходно оценивали клинико-морфологические характеристики опухоли, распространенность процесса по классификации TNM 8-го издания, радикальность хирургического вмешательства по критерию R-статуса, а также показатели локального контроля, ОВ и БРВ. Статистическая обработка выполнялась в Jamovi 2.6.45.0, различия считали значимыми при p<0,05.
Результаты. Частота R0-резекций составила 75,0% (18 из 24) в основной группе и 43,3% (13 из 30) в контрольной (p=0,027). Показатели локального контроля, ОВ и БРВ оценивали методом Каплана–Мейера. В основной группе медиана времени до локального рецидива не была достигнута в пределах срока наблюдения (95% ДИ 10–NA), в контрольной группе медиана составила 11 месяцев (95% ДИ 6–32). Трех- и 5-летняя вероятность локального контроля в основной группе составила 60% (95% ДИ 42–84%), в контрольной группе – 10% (95% ДИ 3–36%); различия были статистически значимыми (log-rank p=0,025). В основной группе медиана ОВ составила 37 месяцев, в контрольной – 20 месяцев; статистически значимых различий не выявлено (ОР=0,58; 95% ДИ 0,27–1,27; log-rank p=0,176). Медиана БРВ в основной группе достигла 43 месяцев, в контрольной – 11 месяцев, различия были статистически значимыми (ОР=0,42, 95% ДИ 0,19–0,92; p=0,031; log-rank p=0,025).
Заключение. Радикальность хирургического вмешательства является ключевым фактором онкологического прогноза у больных с местно-распространенными синоназальными опухолями. Применение «демаскирующего» бикоронарного доступа в лечении больных этой категории ассоциировано с лучшими показателями локального контроля заболевания за счет достижения «чистых» краев резекции.
Ключевые слова: синоназальные опухоли, край резекции, локальный контроль, общая выживаемость, безрецидивная выживаемость
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Objective. To evaluate the oncologic outcomes of surgical treatment for locally advanced tumors of the midface, with specific analysis of resection margin status (R-status), local control, overall survival, and disease-free survival.
Material and methods. A comparative controlled study retrospectively and prospectively included 54 patients treated between 2017 and 2025 at University Clinical Hospital No.1, Sechenov University. The main group comprised 24 patients who underwent surgery via a “dismasking” bicoronal approach, while the control group included 30 patients operated on through transfacial approaches. Baseline assessment included clinicopathologic tumor characteristics, disease extent according to the 8th edition TNM classification, radicality of resection based on R-status, as well as local control, overall survival, and disease-free survival. Statistical analysis was performed using Jamovi version 2.6.45.0; differences were considered statistically significant at p<0.05.
Results. The rate of R0 resections was 75.0% (18/24) in the main group and 43.3% (13/30) in the control group (p=0.027). Local control, overall survival, and disease-free survival were estimated using the Kaplan–Meier method. In the main group, the median time to local recurrence was not reached within the follow-up period (95% CI 10–NA), whereas in the control group the median was 11 months (95% CI 6–32). The 3- and 5-year probabilities of local control in the main group were both 60% (95% CI 42–84%), compared with 10% (95% CI 3–36%) in the control group; these differences were statistically significant (log-rank p=0.025). The median overall survival was 37 months in the main group and 20 months in the control group, with no statistically significant difference (HR 0.58; 95% CI 0.27–1.27; log-rank p=0.176). The median disease-free survival was 43 months in the main group and 11 months in the control group; these differences were statistically significant (HR 0.42; 95% CI 0.19–0.92; p=0.031; log-rank p=0.025).
Conclusion. The radicality of surgical resection is a key determinant of oncologic outcome in patients with locally advanced sinonasal tumors. Use of the “dismasking” bicoronal approach in this patient population is associated with superior local disease control, primarily through achieving negative (R0) resection margins.
Keywords: sinonasal tumors; resection margin; local control; overall survival; disease-free survival
Conflicts of interest. The author have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study

Введение
Синоназальные опухоли представляют собой гетерогенную группу новообразований с широким спектром морфологических вариантов, исходящих из различных структур слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. В структуре заболевания преобладают эпителиальные опухоли, прежде всего, плоскоклеточная карцинома (60–75%), аденокарцинома (около 15%) и аденокистозная карцинома (до 10%), реже встречаются ольфакторная нейробластома, меланома слизистых, недифференцированная карцинома, лимфомы, саркомы и другие редкие формы[1–3]. Несмотря на развитие системной, таргетной и иммунотерапии, доказательная база лекарственного лечения синоназальных опухолей остается ограниченной ввиду их гетерогенности, и ведущую роль по-прежнему играют локальные методы контроля – хирургическое лечение в сочетании с лучевой терапией [4, 5]. При этом статус хирургического края резекции является одним из ключевых прогностических факторов для опухолей головы и шеи в целом, однако его влияние на исходы при синоназальных новообразованиях до конца не определено [6–10]. Ввиду анатомический особенностей зоны средней трети лицевого черепа новообразования в этой области имеют длительный бессимптомный период, и первичная диагностика в 80% случаев приходится на местно-распространенные стадии T3–T4 [6, 11–13]. В подобных ситуациях баланс между радикальностью лечения и сохранением функции и качества жизни особенно сложен, а частота послеоперационных осложнений, по данным ретроспективных исследований, достигает 10–63% и включает ранние и поздние неврологические, инфекционные и офтальмологические нарушения [14–16]. В целях улучшения онкологических и функциональных результатов лечения разрабатываются новые комбинированные подходы к лечению пациентов этой группы [17–20]. Для улучшения онкологических и функциональных результатов лечения нами предложен модифицированный «демаскирующий» бикоронарный доступ, обеспечивающий широкое операционное поле, возможность лучшего визуального контроля края резекции, подведения интраоперационной лучевой терапии и проведения одномоментного реконструктивного этапа по сравнению с классическими трансфациальными доступами [21]. Цель исследования. Оценить онкологические результаты хирургического лечения местно-распространенных опухолей средней трети лицевого черепа с анализом статуса края резекции, локального контроля, общей (ОВ) и безрецидивной (БРВ) выживаемости у пациентов, перенесших хирургическое лечение с использованием модифицированного «демаскирующего» доступа по сравнению с трансфациальным доступом. Материал и методы Исследование выполнено как одноцентровое ретро- и проспективное, в соответствии с принципами доказательной медицины и биоэтики. Протокол был одобрен Локальным этическим комитетом Сеченовского университета (протокол №02-24 от 29.01.2024). В анализ были включены 54 пациента, оперированных по поводу местно-распространенных первичных или рецидивных злокачественных новообразований синоназальной области на базе онкологического отделения УКБ №1 Сеченовского университета в 2017–2025 гг. Критерии включения: морфологически верифицированная злокачественная опухоль средней трети лицевого черепа (полость носа, околоносовые пазухи, глазница, основание черепа) стадий T3–T4 по TNM 8-го издания или локорегионарный рецидив в этой области, требующий открытого хирургического вмешательства, планирование радикальной операции одним из двух подходов (демаскирующий бикоронарный доступ или открытые трансфасциальные доступы), возраст ≥18 лет, наличие письменного информированного согласия. Критерии исключения: локализация опухоли вне средней трети лицевого скелета (изолированные опухоли кожи лица, нижней челюсти и др.), выполнение чисто эндоскопических вмешательств или доступов, не относящихся к двум сравниваемым группам (трансоральный, по Денкеру и др.), тяжелая соматическая декомпенсация, противопоказание к радикальному вмешательству по заключению анестезиолога или консилиума, невозможность получения информированного согласия (отказ пациента, когнитивные нарушения при отсутствии законного представителя). В зависимости от типа доступа были сформированы 2 группы наблюдения: демаскирующий бикоронарный доступ (n=24, основная группа) и трансфасциальные доступы (n=30, контрольная группа). Онкологические результаты оценивали по показателям статуса края резекции, локорегионарного контроля, ОВ, БРВ/выживаемости без прогрессирования. Статистический анализ выполняли в программе Jamovi 2.6.45.0. Количественные данные описывали как медиану и межквартильный интервал Me [Q1; Q3]. Для сравнения показателей между основной и контрольной группами использовали непараметрический критерий Манна–Уитни. Категориальные переменные (статус краев резекции, наличие рецидива и др.) сравнивали с применением χ²-критерия Пирсона или точного критерия Фишера при малых ожидаемых частотах. ОВ и БРВ, а также локальный контроль оценивали методом Каплана– Мейера, кривые выживаемости сравнивали лог-ранговым тестом, уровень статистической значимости во всех тестах принимали p<0,05. Результаты Край резекции Радикальность вмешательства оценивали по статусу хирургического края (R0/R1) по данным окончательного гистологического исследования. В основной группе (демаскирующий доступ) R0-резекция была выполнена у 18 (75,0%) из 24 пациентов, R1-резекция – у 6 (25,0%). В контрольной группе (трансфасциальные доступы) R0-резекция достигнута у 13 (43,3%) из 30 пациентов, тогда как в 17 (56,7%) случаях отмечен микроскопически положительный край резекции (R1). Частота R1-резекций была статистически значимо ниже при использовании демаскирующего доступа (25,0% против 56,7%; p=0,027, точный критерий Фишера), что указывает на более высокую вероятность достижения онкологически радикальной резекции (R0) в основной группе (рис. 1). Локальный контроль В основной группе медиана времени до локального рецидива не была достигнута в пределах срока наблюдения (95% ДИ 10–NA), тогда как в контрольной группе медиана составила 11 месяцев (95% ДИ 6–32). Однолетняя, 3- и 5-летняя вероятность локального контроля в основной группе была одинаковой и составляла 60% (95% ДИ 42–84%), тогда как в контрольной группе – 43% (95% ДИ 27–69%), 10% (95% ДИ 3–36%) и 10% (95% ДИ 3–36%) соответственно; различия кривых локального контроля были статистически значимыми (log-rank p=0,025) (рис. 2). При использовании модели пропорциональных рисков Кокса демаскирующий доступ ассоциировался со снижением риска локального рецидива по сравнению с трансфасциальными доступами (отношение рисков – ОР=0,42, 95% ДИ 0,19–0,92; p=0,031), что соответствует уменьшению риска утраты локального контроля приблизительно на 58%. При анализе структуры рецидивов ранние локальные рецидивы (в первые 6 месяцев) выявлены у 6 (25,0%) из 24 пациентов в основной группе и у 12 (40,0%) из 30 пациентов в контрольной группе, различия не достигли статистической значимости (χ²-критерий p=0,245; точный критерий Фишера p=0,384). Поздние локальные рецидивы регистрировались достоверно реже после «демаскирующего» доступа: 4 (16,7%) из 24 против 13 (43,3%) из 30 пациентов после трансфасциальных доступов (χ²-критерий p=0,036; точный критерий Фишера p=0,044) (таблица). ОВ и БРВ В основной группе (демаскирующий доступ) медиана ОВ составила 37 месяцев (95% ДИ 27–NA), в контрольной группе (трансфасциальные доступы) – 20 месяцев (95% ДИ 10–NA). Однолетняя, 3-летняя и 5-летняя ОВ в основной группе составила 82,7% (95% ДИ 68,6–99,7%), 60,1% (95% ДИ 39,8–90,9%) и 24,0% (95% ДИ 7,6–76,0%) соответственно, в контрольной группе – 54,9% (95% ДИ 38,6–78,0%), 45,6% (95% ДИ 29,4– 70,6%) и 28,5% (95% ДИ 12,8–63,4%). Различия кривых ОВ между группами не достигли статистической значимости (logrank p=0,176) (рис. 3). В модели пропорциональных рисков Кокса демаскирующий доступ ассоциировался с тенденцией к снижению риска смерти по сравнению с трансфасциальными доступами (ОР=0,58, 95% ДИ 0,27–1,27; p=0,176), статистически значимого влияния типа доступа на ОВ не выявлено. В основной группе медиана БРВ составила 16 месяцев (95% ДИ 8–NA), в контрольной группе – 10 месяцев (95% ДИ 5–21). Однолетняя, 3-летняя и 5-летняя БРВ в основной группе была 55,2% (95% ДИ 37,8–80,5%), 32,6% (95% ДИ 15,3–69,5%) и 21,7% (95% ДИ 7,2–65,4%) соответственно; в контрольной группе – 42,8% (95% ДИ 27,2–67,5%), 9,5% (95% ДИ 2,6–35,1%) и 4,8% (95% ДИ 0,7–31,9%). Наблюдалась тенденция к более высоким значениям БРВ при использовании демаскирующего доступа, однако различия кривых БРВ между группами не достигли статистической значимости (log-rank p=0,075) (рис. 4). По данным модели Кокса, демаскирующий доступ сопровождался тенденцией к снижению риска рецидива или прогрессирования по сравнению с трансфасциальными доступами (ОР=0,55, 95% ДИ 0,28–1,07; p=0,078), что также не позволило говорить о статистически значимом влиянии типа доступа на БРВ. Обсуждение Представленные результаты демонстрируют, что выбор хирургического доступа при лечении местно-распространенных опухолей средней трети лицевого черепа влияет на радикальность резекции и локальный контроль заболевания [6, 21, 22]. В условиях тесного расположения критических структур и поздней первичной диагностики задача хирурга заключается в радикальном удалении опухоли с «чистым» краем резекции при одновременном максимальном сохранении эстетических и функциональных результатов, что определяет как онкологические прогнозы, так и качество жизни пациента [23–26]. Трансфациальные доступы (латеральная ринотомия, доступ по Веберу–Фергюсону и их модификации) долгое время оставались стандартом при открытой краниофациальной резекции [27–29]. Проведение кожного разреза в средней трети лица обеспечивает адекватный доступ к передним отделам полости носа и верхнечелюстной пазухи, но ограничивает визуализацию латеральных и задних отделов околоносовых пазух, крылонебной и подвисочной ямок, а также структур основания черепа, особенно при распространении процесса к верхним отделам орбиты. Дополнительной проблемой является расположение послеоперационных рубцов в видимой зоне лица и риск функциональных нарушений, в т.ч. офтальмологических и неврологических, что усиливает конфликт между радикальностью и последующей социальной реабилитацией [30]. Расширение возможностей эндоскопической хирургии и современной лучевой терапии привело к активному использованию малоинвазивных методик, особенно при ограниченных опухолях T1–T2 и удобной локализации. Тем не менее при распространенных процессах, вовлекающих несколько соседствующих компартментов, эндоскопический доступ неприменим [31–34]. «Демаскирующий» бикоронарный доступ исторически был предложен как способ расширить операционное поле при операциях на средней трети лицевого скелета и основании черепа, одновременно сохранив кожный покров видимой части лица [35–39]. Комбинация коронарного разреза и подъема «маски лица» с включением кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышечно-апоневротических структур и нервных пучков позволяет широко обнажить краниофациальный комплекс, обеспечить доступ к полости носа, околоносовым пазухам, орбите, крылонебной и подвисочной ямкам, основанию черепа без пересечения лицевого нерва и без полнослойных разрезов в центральной зоне лица (рис. 5). Такой подход расширяет возможности выполнения резекции en bloc с адекватной визуализацией границ опухоли и одновременным снижением выраженности косметического дефекта [40–42]. Результаты настоящего исследования количественно подтверждают, что эти анатомо-технические преимущества трансформируются в клинически значимые онкологические исходы. Наиболее выраженное различие между группами отмечено по показателям локального контроля. В группе демаскирующего доступа медиана времени до локального рецидива не была достигнута в пределах срока наблюдения, тогда как при трансфациальных доступах она составила 11 месяцев. Трех- и 5-летний локальный контроль составил 60% в основной группе и по 10% в контрольной, различия оказались статистически значимыми (log-rank p=0,025; ОР=0,42, 95% ДИ 0,19–0,92). При этом ранние рецидивы (до 6 месяцев) встречались с сопоставимой частотой, что может быть связано с агрессивностью морфологического типа опухоли, тогда как поздние локальные рецидивы достоверно чаще регистрировались после трансфациальных доступов (43,3% против 16,7%; p=0,036–0,044). Показатели ОВ и БРВ демонстрируют согласованную, но статистически менее убедительную картину. В группе демаскирующего доступа медиана ОВ составила 37 месяцев против 20 месяцев при трансфациальных доступах, медиана БРВ – 16 против 10 месяцев. Однолетняя и 3-летняя ОВ и БРВ также были выше в основной группе, однако различия кривых выживаемости не достигли статистической значимости (ОВ: log-rank p=0,176; ОР=0,58; БРВ: log-rank p=0,075; ОР=0,55). Это можно объяснить сочетанием нескольких факторов: ограниченным объемом выборки, гетерогенностью морфологических подтипов, различиями в схемах системной и лучевой терапии, а также влиянием факторов, не зависящих напрямую от типа доступа (сопутствующая патология, общее состояние пациента). В этих условиях преимущество по локальному контролю закономерно проявляется сильнее, чем по ОВ и БРВ, и на уровне выживаемости фиксируется преимущественно как тенденция. При интерпретации преимуществ демаскирующего доступа важно учитывать и его ограничения. Методика технически сложна, требует уверенного владения хирургией основания черепа, детального знания топографии ветвей лицевого нерва, навыков работы в аваскулярных плоскостях височно-теменной области. Показания ограничены случаями без выраженного прорастания кожи и подкожной клетчатки лица, поскольку при поражении кожных покровов необходимость их резекции нивелирует косметические преимущества метода. Предшествующие операции в области основания черепа или орбиты также могут снижать эстетический эффект и должны учитываться при планировании вмешательства. К ограничениям исследования могут быть отнесены его одноцентровой характер, небольшой объем выборки, сочетание ретроспективного и проспективного компонентов, а также гетерогенность по гистологическому типу и проводимой адъювантной терапии. Эти факторы определяются особенностями заболеваний этой группы и снижают статистическую мощность, особенно при анализе ОВ и БРВ, затрудняют проведение полноценных многофакторных моделей с учетом всех потенциальных ковариат. Тем не менее даже при этих ограничениях удалось продемонстрировать статистически значимое преимущество демаскирующего доступа по частоте R0-резекций и показателям локального контроля, что подчеркивает клиническую значимость полученных результатов. С практической точки зрения, полученные данные позволяют рассматривать демаскирующий бикоронарный доступ как один из методов выбора у пациентов с местно-распространенными и рецидивными синоназальными опухолями средней трети лицевого скелета, когда эндоскопические методики неприменимы, а стандартные трансфациальные доступы ограничивают визуализацию и ухудшают косметический и функциональный исход. Выбор доступа в таких ситуациях должен опираться на анатомическое распространение процесса, необходимость реконструктивного этапа, потенциальное влияние на статус края резекции и локальный контроль, а также на перспективы последующей функциональной и социальной реабилитации. Для окончательной оценки влияния типа доступа на ОВ и БРВ требуются более крупные, предпочтительно многоцентровые исследования. Заключение Демаскирующий бикоронарный доступ у пациентов с местно-распространенными синоназальными опухолями обеспечил более высокую частоту R0-резекций и достоверно лучший локальный контроль по сравнению с трансфациальными доступами. При тенденции к улучшению ОВ и БРВ статистически значимого влияния типа доступа на эти показатели не выявлено, что связано с ограниченным объемом выборки и гетерогенностью наблюдений. Полученные данные позволяют рассматривать демаскирующий доступ как предпочтительный вариант открытого вмешательства в строго отобранной группе пациентов при невозможности эндоскопического лечения и отсутствии поражения кожных покровов лица