Анатомические вариации структур поднижнечелюстного треугольника: систематический обзор и клиническое значение

Актуальность. Поднижнечелюстной треугольник (ПНЧТ) представляет собой анатомически сложную зону, содержащую ряд клинически значимых структур, чья вариабельность может существенно влиять на ход и исход хирургических вмешательств. Учитывая рост числа операций в области шеи, в т.ч. при опухолях, воспалительных и реконструктивных процессах, систематизация данных об анатомических вариантах приобретает особую значимость. Цель исследования: провести систематический обзор анатомических вариаций структур ПНЧТ. Материал и методы. В обзор включены публикации из баз данных PubMed, Scopus и eLibrary за период 2010–2025 (март), соответствующие критериям PRISMA. Проанализированы кадаверные исследования, описания клинических случаев и обзоры, содержащие сведения о вариациях анатомии поднижнечелюстной области.
Результаты. Обнаружена высокая степень анатомической изменчивости ключевых структур ПНЧТ. Наибольшую клиническую значимость представляют вариации хода лицевой артерии и вены, иннервации челюстно-подъязычной мышцы, строения двубрюшной мышцы и конфигурации подчелюстной слюнной железы. Отдельные ветви, такие как шейная ветвь лицевого нерва, демонстрируют широкий спектр анатомического хода, включая пересечение с платизмой или прохождение вблизи железы. Подобные особенности имеют значение при выполнении трансцервикальных, трансоральных и комбинированных хирургических вмешательств, а также при шейной лимфодиссекции.
Заключение. Анатомическая вариабельность поднижнечелюстной области требует обязательного предоперационного анализа с использованием лучевых методов. Знание потенциальных вариантов строения данной зоны способствует снижению риска интраоперационных осложнений и повышению эффективности хирургического лечения.
Ключевые слова: поднижнечелюстной треугольник, вариации анатомии, подчелюстная слюнная железа, лицевой нерв, лицевая артерия, PRISMA
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки

Relevance. The submandibular triangle is an anatomically complex region containing several clinically significant structures, whose variability can substantially affect the course and outcome of surgical interventions. Given the increasing number of procedures in the cervical region – including oncological, inflammatory, and reconstructive surgeries – the systematization of data on anatomical variations is of growing importance. Objective. To conduct a systematic review of anatomical variations of the submandibular. Material and methods. The review included publications from PubMed, Scopus, and eLibrary databases for the period 2010–2025 (March), meeting PRISMA criteria. Cadaveric studies, case reports, and literature reviews describing anatomical variations of the submandibular region were analyzed.
Results. A high degree of anatomical variability was identified in key structures of the submandibular triangle. The most clinically significant variations include atypical courses of the facial artery and vein, altered innervation of the mylohyoid muscle, variations in digastric muscle structure, and differences in the morphology of the submandibular gland. Certain branches, such as the cervical branch of the facial nerve, show diverse anatomical trajectories, including passage through the platysma or near the gland. These features are critical for transcervical, transoral, and combined surgical procedures, as well as neck dissection.
Conclusion. The anatomical variability of the submandibular region necessitates mandatory preoperative evaluation using imaging modalities used in the evaluation of the submandibular region. Awareness of potential anatomical variants enhances surgical planning, reduces the risk of intraoperative complications, and improves treatment outcomes.
Keywords: submandibular triangle, anatomical variations, submandibular gland, facial nerve, facial artery, PRISMA
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Financing. The work was completed without sponsorship.

Введение
Поднижнечелюстной треугольник (ПНЧТ) представляет собой анатомически сложную зону, в пределах которой располагаются подчелюстная слюнная железа, сосудисто-нервные структуры (лицевая артерия и вена, подъязычный нерв, челюстно-подъязычный нерв, краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва, шейная ветвь лицевого нерва, язычный нерв), лимфатические узлы, мышца, опускающая угол рта, мышца, опускающая нижнюю губу, подбородочная мышца, платизма, которые формируют контур нижней трети лица и верхней части шеи. Доступ к этим структурам необходим при проведении широкого спектра оперативных вмешательств от удаления поднижнечелюстной железы (ПНЧЖ), новообразований до реконструктивных операций с использованием местных и микрососудистых лоскутов. Согласно данным литературы, хирургические вмешательства в области ПНЧЖ составляют до 30–35% от всех операций на крупных слюнных железах [1–3]. При этом частота постоперационных осложнений, обусловленных анатомическими вариациями, достигает 10–12% [1]. Наиболее распространенными являются повреждение краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва (до 7% случаев) [2, 3], кровотечения вследствие атипичного хода лицевой артерии [1], а также рецидив воспалительных или опухолевых процессов из-за неполного удаления добавочных долей железы или вариаций строения выводного протока ПНЧЖ (до 10% случаев) [4]. Даже у опытных хирургов в 10% случаев возникают трудности с идентификацией устья протока ПНЧЖ, в то время как у менее опытных врачей точность его определения может составлять 70% [5, 6]. Это сопряжено с риском развития сиалоцеле (до 3,5%), сером (до 25%), гематом, а также временного (до 15%) или постоянного (до 1,7%) повреждения краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва [7–9]. Некоторые авторы подчеркивают, что эти данные могут быть заниженными [1, 5, 8, 9]. Дополнительную сложность представляет удаление протока ПНЧЖ: в 7,4% случаев неполностью удаленные части становятся источником мукоцеле или камней, что требует повторного вмешательства [1]. Классические анатомические атласы рассматривают строение ПНЧТ как достаточно постоянное. Однако современные морфологические, визуализационные и клинические исследования демонстрируют высокую степень вариабельности: дополнительные передние брюшки двубрюшной мышцы, сращенные или дублирующиеся протоки, добавочные доли подчелюстной железы, прохождение сосудов через паренхиму, атипичное ветвление лицевого нерва, врожденная агенезия железы, вариативное строение мышцы платизмы и др. Эти особенности могут существенно осложнять ориентацию в операционном поле, ограничивать доступ к ключевым структурам и повышать риск функциональных и эстетических осложнений. Несмотря на обилие клинических и анатомических публикаций, в настоящее время отсутствует целостный систематизированный обзор, обобщающий актуальные данные об анатомических вариациях ПНЧТ с учетом их клинической значимости. Цель исследования – проведение систематического обзора современных морфологических, клинических и визуализационных данных об анатомических вариациях структур ПНЧТ и оценка их значимости для диагностики, хирургического планирования и профилактики интраоперационных осложнений в челюстно-лицевой хирургии. Материал и методы Систематический поиск научной литературы был проведен в международных и национальных электронных базах данных: PubMed, Scopus, Google Scholar и eLIBRARY. Поиск охватывал период с 2010 по март 2025 г. Дополнительно осуществлялся ручной поиск релевантных источников по спискам литературы включенных публикаций. Для идентификации релевантных исследований использовались следующие ключевые слова и их комбинации на английском и русском языках: «submandibular triangle», «submandibular gland», «duct of the gland submandibular», «digastric muscle variations», «facial artery anatomy», «platysma», «marginal mandibular branch», «анатомия поднижнечелюстной области», «musculus digastricus», «arteria facialis», «ramus marginalis mandibulae nervi facialis nervi facialis». В обзор включались публикации, соответствующие следующим критериям: оригинальные исследования, содержащие описания анатомических вариаций структур ПНЧТ; исследования, выполненные на людях (кадаверные, визуализационные, клинические наблюдения); статьи, опубликованные на русском или английском языках; полные тексты, доступные для анализа. Исключались обзоры литературы без оригинальных данных, экспериментальные исследования на животных или эмбрионах, статьи с недостаточной методологической информацией; публикации без доступа к полному тексту. Из отобранных публикаций извлекали следующих параметры: автор и год публикации, объект и метод исследования (кадаверный, визуализация, клинический случай), вид анатомической вариации (мышцы, сосуды, нервы, железы), частота встречаемости (если указано), клиническая значимость описанных особенностей (рисунок). Полученные данные обобщались в формате описательного (наративного) синтеза с акцентом на клиническую интерпретацию. Формальная оценка риска систематической ошибки не проводилась ввиду гетерогенности включенных исследований по методологии, численности выборок и типу анатомических данных. Тем не менее предпочтение отдавалось работам, опубликованным в рецензируемых журналах, с четко описанным дизайном и прозрачной методологией. Результаты Анализ отобранных источников позволил систематизировать современные данные о вариабельности анатомии структур ПНЧТ, представляющих интерес с позиции хирургического доступа Двубрюшная мышца Одним из важных хирургических ориентиров ПНЧТ является двубрюшная мышца [11–13]. В литературе сообщается о нескольких анатомических вариантах строения двубрюшной мышцы [14, 15]. Были описаны дополнительные передние брюшки, которые определяются наряду с основным переднем брюшком [7, 11, 16]. Дополнительные брюшки берут начало от общего промежуточного сухожилия двубрюшной мышцы, их мышечные пучки проходят к нижнему краю нижней части челюсти или подбородка и иногда сливаются с мышцами подбородочной области. В проекции передней срединной линии волокна дополнительных брюшек могут также перекрещиваться [18, 19]. Описан вариант, когда дополнительные брюшки были сращены вместе передней срединной линии и прикреплены отдельным сухожилием к внутренней поверхности подбородочного симфиза [20]. Такая вариативная морфология может модифицировать форму ПНЧТ и затруднять хирургическую визуализацию подъязычной и поднижнечелюстной областей [21, 22]. Поднижнечелюстная слюнная железа (ПНЧЖ) Анатомическая структура ПНЧЖ может значительно варьироваться, что имеет существенное клиническое значение при выполнении хирургических вмешательств в поднижнечелюстной области [23, 24]. Часто отмечают случаи наличия добавочных долей, которые могут располагаться ниже и параллельно основному телу железы [25, 26]. Клиническое значение имеет и тот факт, что добавочные доли ПНЧЖ могут не быть полностью удалены во время резекции, что в отдельных случаях приводит к рецидивам воспалительных процессов или опухолей [27]. Отдельные наблюдения указывают на распространение переднего отростка ПНЧЖ до уровня подъязычной слюнной железы [26]. При этом глубокая часть ПНЧЖ смещается под челюстно-подъязычную мышцу, что значительно затрудняет хирургический доступ и в некоторых случаях требует мобилизации данной мышцы [27, 28]. Протоковая система ПНЧЖ также демонстрирует значительное разнообразие [29, 30]. Обычно из переднего отростка ПНЧЖ отходит проток, который сливается с протоком подъязычной железы, формируя общий выводной проток [31, 32]. Однако зарегистрированы случаи двойной протоковой системы, при которых дополнительный выводной проток ПНЧЖ меньшего диаметра располагался ниже основного [33, 34]. Оба протока проходили параллельно и открывались в полость рта двумя самостоятельными устьями [35]. Также сообщалось о бифуркации дополнительного протока., который располагался над челюстно-подъязычной мышцей и открывался двумя отдельными устьями: одно – в устье поднижнечелюстного выводного протока, второе – в собственной папилле полости рта [36, 37]. В ряде наблюдений обнаружены случаи нетипичного строения выводного протока: в одном из них поднижнечелюстной выводной проток делился на 4 самостоятельных протока с отдельными устьями в полость рта, расположенными позади нижних моляров [38, 39]. Описаны редкие, но клинически значимые случаи врожденной агенезии ПНЧЖ, которые могут быть выявлены как случайная находка при дооперационном обследовании или в ходе операции [40]. Сообщалось об анатомических вариантах с дополнительной ПНЧЖ, частично инкапсулированной и расположенной медиально от основной или выше челюстно-подъязычной мышцы [20, 41]. Независимый выводной проток данной железы пересекался с лицевой артерией и находился вблизи язычного нерва, что существенно усложняло мобилизацию и резекцию ПНЧЖ [42, 43]. Сосудистая система ПНЧТ K.J. Eaton, H.F. Smith и соавт. [44], которые провели исследования ПНЧТ на 70 кадавров, выявили 25,7% случаев атипичного расположения артерий от классической анатомии. В 19 случаях были описаны варианты, когда нейроваскулярная сеть была не связана с классической прямой иннервацией и васкуляризацией ПНЧЖ. При этом большинство нетипичных случаев были односторонними. Лицевая артерия проходила через паренхиму ПНЧЖ, а не позади нее, что отмечалось в 68,4% случаев. Также K.J. Eaton, H.F. Smith [44] описали вариант прохождении через паренхиму ПНЧЖ лицевой вены (в 2 случаях), нижней губной артерии и вены (в 1 случае), а также шейной ветви лицевого нерва (в 1 случае). Внутри паренхимы были идентифицированы 2 дополнительных сосудисто-нервных пучка. Данные структуры не коррелировали ни с железистыми ветвями лицевой артерии, ни с краевым нижнечелюстным нервом. У женщин атипичные случаи сосудисто-нервных структур встречали чаще по сравнению с мужчинами (38,7 и 15,4% соответственно). У женщин также наблюдалась значительно более высокая частота пронации лицевой артерией поднижнечелюстной артерии (27,3%), чем у мужчин (10,3%) [45]. Было зарегистрировано, что когда правая наружная сонная артерия давала начало лицевой артерии, лишенной ветвей, ведущих к ПНЧЖ, и восходящей поднижнечелюстной артерии, ветви, ведущие к ПНЧЖ, фактически были представлены одной крупной артерией – поднижнечелюстной артерией [46]. Некоторые авторы отмечают случаи, когда лицевая артерия совсем не давала ветвей к ПНЧЖ [47–49]. В отдельных случаях лицевая артерия огибает железу медиально или латерально, а также может образовывать дополнительную петлю у нижнего края тела нижней челюсти [50–53]. В ряде источников также описаны атипичные ветвления и анастомозы с поперечной лицевой артерией [54–57]. Вариабельность венозного оттока подчелюстной области включает наличие дренажа не только в лицевую, но и в наружную яремную вену. При этом лицевая вена, как правило, располагается на 15–20 мм латеральнее лицевой артерии, с диаметром около 2,1 мм [58]. Лицевая вена не всегда сопровождает лицевую артерию, и ее расположение в ПНЧТ весьма вариативно [57]. Встречается анатомическая вариация позадинижнечелюстной вены, когда она распложена вместе с лицевым нервом. Ретромандибулярная вена может располагаться латеральнее бифуркации лицевого нерва, а не медиально, как в большинстве случаев [58, 59]. Таким образом, нетипичные сосудисто-анатомические варианты – прохождение сосудов через паренхиму железы, наличие дополнительных ветвей, атипичная васкуляризация – являются потенциальным источником интраоперационных осложнений. Нервная система ПНЧТ Краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва может формировать от 2 до 4 веточек, пересекающих нижний край тела нижней челюсти [7, 60, 61]. Эти ветви участвуют в иннервации подбородочной области, мышц нижней губы и платизмы. Шейная ветвь лицевого нерва, чаще всего одиночная, отходит от краевой ветви и проходит к медиальному краю платизмы, не давая разветвлений до ее входа в мышцу [60, 62]. Также в литературе представлены данные, которые отмечают наличие не менее 3 веточек, которые ответвляются от краевой ветви лицевого нерва ниже нижнего края нижней челюсти и иннервируют мышцы, опускающие нижнюю губу и мышцы подбородка [63]. Встречаются сообщения, что шейная ветвь лицевого нерва тянулась до медиального края подкожной мышцы шеи ниже щитовидного хряща [64]. Челюстно-подъязычной нерв в редких случаях берет начало от язычного нерва. [65]. A.J. Cooper и соавт. [66] в своих исследованиях на кадаврах обнаружили вариант иннервации левой челюстно-подъязычной мышцы: тонкая ветвь челюстно-подъязычного нерва (диаметром 0,5 мм) шла по латеральной поверхности язычного нерва примерно в 10 мм дистальнее поднижнечелюстного ганглия и заканчивалась в фасциальной оболочке челюстно-подъязычной мышцы, не проникая в ее брюшко. Платизма Платизма служит ориентиром для локализации поверхностных структур и наружной границы ПНЧТ. Вариативность ее анатомии имеет клиническое значение при хирургических вмешательствах в поднижнечелюстной области, в т.ч. при трансцервикальном доступе к ПНЧЖ, сосудисто-нервным структурам и при пластических операциях. Отслойка и мобилизация платизмы является первым этапом при субплатизматическом доступе, поэтому важна оценка ее симметрии и распределения [67–69]. В большинстве случаев мышца прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, но в 18–25% случаев наблюдается медиальное удлинение волокон, доходящих до подбородочной области и нижней губы [70]. Латерально она может доходить до области угла нижней челюсти, перекрывая заднее брюшко двубрюшной мышцы и частично подчелюстную железу [70]. Варианты ширины и толщины платизмы существенно различаются: встречаются как широкие и плотные, так и узкие и истонченные формы, особенно у пожилых пациентов [71, 72]. При поверхностной диссекции необходимо учитывать ее иннервацию через шейную ветвь лицевого нерва, поскольку его повреждение ведет к ослаблению натяжения кожи в нижней трети лица и подбородке [73]. Вариабельность залегания мышечных волокон может скрывать подлежащие сосуды (в частности, фасциальную артерию и лимфатические узлы), создавая ложное впечатление об их отсутствии при пальпации или визуализации [74, 75]. Топографически платизма может пересекать линию нижней челюсти краниально, перекрывая жевательную мышцу и вплетаясь в круговую мышцу рта [76, 77]. Волокна platysma направлены от нижнего края нижней челюсти и подбородочной области вниз к подключичной области. Толщина и ширина волокон платизмы часто варьируются: различают широкие и узкие формы, плотные и тонкие волокна. Такое строение волокон влияет на планирование эстетических и функциональных разрезов [78]. Таким образом, при планировании хирургического вмешательства в области ПНЧЖ необходимо учитывать возможные анатомические вариации, что позволяет снизить риск интраоперационных осложнений и повысить эффективность лечения. Обсуждение Современные данные указывают на значительную анатомическую изменчивость структур ПНЧТ, что требует ее обязательного учета при планировании оперативных вмешательств. Вариации касаются как мышечно-фасциальных образований, таких как передние и задние брюшки двубрюшной мышцы, платизма, так и сосудисто-нервных элементов: лицевой артерии и вены, краевой и шейной ветвей лицевого нерва, челюстно-подъязычного и язычного нервов [11, 14, 23, 44, 60]. Одним из наиболее клинически значимых наблюдений являются атипичные варианты хода лицевой артерии и вены, которые в отдельных случаях проходят через паренхиму ПНЧЖ, а не позади нее, как описано в классических источниках [44]. При этом сосудисто-нервные пучки, идентифицированные внутри железы, могут не коррелировать с известными анатомическими ориентирами, особенно при односторонних вариантах [44, 45]. Особый интерес представляет описанная A.J. Cooper и соавт. [66] вариация иннервации челюстно-подъязычной мышцы тонкой ветвью, отходящей от язычного нерва, что подчеркивает сложность прогнозирования хода мелких нервных структур в этой зоне. Подобные особенности требуют особенно деликатной мобилизации тканей при медиальных доступах и при удалении дна полости рта. Дополнительные передние брюшки двубрюшной мышцы, их сращения и перекрещивания в средней линии могут искажать топографию треугольника и затруднять доступ к подчелюстной железе и ее протоку, особенно при трансцервикальных и трансоральных вмешательствах [11, 18–20]. В ряде случаев такие дополнительные мышечные структуры прикрепляются к внутренней поверхности подбородочного симфиза, изменяя анатомию подбородочно-подъязычной зоны [20]. Анатомическая изменчивость самой ПНЧЖ и ее протоковой системы имеет непосредственное значение для профилактики рецидивов воспалительных заболеваний и опухолей. Наличие добавочных долей, двойных протоков, бифуркаций и самостоятельных устьев описано во множестве кадаверных и визуализационных исследований [25, 29, 33, 35]. При этом частота неполного удаления добавочной ткани достигает 7,4% и требует повторных вмешательств [1]. Платизма демонстрирует выраженную вариабельность в длине, ширине и плотности мышечных волокон [70, 71]. При трансцервикальных доступах она служит как ориентир, так и анатомическое препятствие, особенно при ее медиальном удлинении до области нижней губы и перекрытии подчелюстной железы [70, 76]. При этом иннервация платизмы осуществляется шейной ветвью лицевого нерва, которая может проходить вблизи или внутри мышечной массы, как показано в ряде наблюдений [60, 64]. Повреждение данной ветви может привести к ослаблению натяжения кожи нижней трети лица и формированию функционально-эстетических дефектов [55]. Таким образом, понимание возможных анатомических вариаций и ориентировка на их частоту позволяют минимизировать риски интраоперационных осложнений и способствуют более безопасному и эффективному проведению вмешательств в зоне ПНЧТ. Заключение Обобщение полученных данных обосновывает необходимость систематического учета анатомических вариаций поднижнечелюстной области в протоколах предоперационной подготовки при хирургических вмешательствах различного доступа. Повышение анатомической осведомленности специалистов напрямую коррелирует с улучшением прогностических показателей и снижением частоты неблагоприятных интра- и послеоперационных событий.