Влияние расстройств вегетативной нервной системы на фонационную функцию гортани

Статья посвящена обзору научной литературы по нарушениям вегетативной нервной системы (ВНС) и их взаимосвязям с заболеваниями голосового аппарата. При составлении данного литературного обзора был выполнен поиск статей по базам PubMed https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/, eLibrary https://elibrary.ru/, Google https://scholar.google.ru/, Researchgate https://www.researchgate. net/. Поиск выполнялся по данным запросам: «анатомия гортани», «анатомия ВНС», «дисфония», «дистония ВНС», «влияние ВНС на голос», «вариабельность сердечного ритма – ВСР и голос», «типы вегетативной регуляции», «параметры ВСР», «патология ВНС и голос», «связь между функцией вегетативной нервной системой и дисфонией», «акустическое исследование голоса», «изменение акустических параметров голоса при нарушениях ВНС», «изменение ВНС при стрессе», «изменение голоса при стрессе», «дисфония», «изменение функции ВНС и голоса на фоне эндокринной патологии», «болезнь Паркинсона, нарушения голоса и ВНС», «болезнь Альцгеймера, нарушения голоса и ВНС». Дисфункция ВНС вносит значительный вклад в развитие патологии голосового аппарата. Изменения вегетативного баланса встречаются при заболеваниях гортани и верхних дыхательных путей, нервной, эндокринной систем, нарушении эмоциональной сферы. На фоне дистонии ВНС возникает патология гортани органического и функционального характера. На наш взгляд, исследование изменений голосового аппарата имеет большое значение для дифференциальной диагностики многих заболеваний.
Ключевые слова: вегетативная нервная система, патология гортани
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

This article reviews the scientific literature on autonomic nervous system (ANS) disorders and their relationships with vocal disorders. This literature review was conducted using PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/), eLibrary (https://elibrary.ru/), Google (https://scholar.google.ru/), and Researchgate (https://www.researchgate.net/). The search was performed using the following queries: “laryngeal anatomy”, “ANS anatomy”, “dysphonia”, “ANS dystonia”, “ANS influence on voice”, “heart rate variability and voice”, “types of autonomic regulation”, “heart rate variability parameters”, “ANS pathology and voice”, “relationship between autonomic nervous system function and dysphonia”, “acoustic voice study”, “changes in acoustic parameters of the voice in ANS disorders”, “ANS changes during stress”, “voice changes during stress”, “dysphonia”, “changes in ANS function and voice due to endocrine pathology”, “Parkinson’s disease, voice and ANS disorders”, “Alzheimer’s disease, voice and ANS disorders”. ANS dysfunction significantly contributes to the development of vocal apparatus pathology. Alterations in the autonomic balance are common in diseases of the larynx and upper respiratory tract, nervous and endocrine systems, and emotional disorders. Laryngeal pathology of both organic and functional origins arises against the background of autonomic nervous system dystonia. We believe that studying vocal changes is essential for the differential diagnosis of many diseases.
Keywords: autonomic nervous system, laryngeal pathology
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Financing. The work was completed without sponsorship.

Введение
Понятие о вегетативной нервной системе (ВНС) ввел еще J.Ch. Reil еще в 1807 г. [1–5]. Свои доводы в выделении ВНС как самостоятельной единицы сделал на основе работ своего учителя M.F.X. Bichat, который ввел термины «La vie organique» для обозначения висцеральной функции (вегетативной) и «La vie animale» для обозначения соматической функции (анимальной) [2, 4, 5]. M.F.X. Bichat принадлежит первое использование термина «симпатическая нервная система» [1, 4, 5]. Однако до этого уже существовало представление о том, что процессы внутри организма регулируются иными механизмами, нежели системами, поддерживающими мышечные сокращения или чувствительность [2–4]. Примерно в то время, в начале XIX в., произошло разделение вегетативной (органической) нервной системы от соматической [4, 5]. Спустя некоторое время пришло понимание того, что регуляция работы органов происходит от двух разных по результату эффекта компонентов этой системы [4–5]. Так появилось учение о симпатической и парасимпатической ВНС, которые являются антагонистами друг друга [1–5]. Такие ученые, как J.N. Langley, O. Loewi и H.H. Dale, к первой половине ХХ в. представили ВНС как автономную, антагонистическую, сложно устроенную и регулируемую при помощи химических веществнейромедиаторов структуру с наличием нервных центров регуляции [5]. Также следует упомянуть об W.B. Cannon, он ввел термин «гомеостаз», под которым понимается постоянство созданных условий внутри организма для его нормального функционирования [1, 5]. Основу гомеостаза составляет правильная работа ВНС. Со временем ученые, в зависимости от своей специальности, стали подробнее изучать влияние этой системы на отдельные органы и ткани [1–5]. В настоящее время активно идет процесс понимания вмешательства ВНС в функцию гортани, а также роль дисфункции ВНС в патологии голосового аппарата. До сих пор не вполне систематизированы исследования в этой области. Цель работы: обобщить имеющиеся на сегодняшний день данные о видах дистонии вегетативной нервной системы и влиянии их на функцию и анатомию гортани. Материал и методы При составлении данного литературного обзора был выполнен поиск статей по базам PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/), eLibrary (https://elibrary.ru/), Google (https://scholar.google. ru/), Researchgate (https://www.researchgate.net/). Поиск выполнялся по данным запросам: «анатомия гортани», «анатомия ВНС», «ВНС и голос», «дисфония», «вегетативная дисфункция», «дистония ВНС», «влияние ВНС на голос», «ВСР и голос», «типы вегетативной регуляции», «параметры ВСР», «патология ВНС и голос», «связь между функцией вегетативной нервной системой и дисфонией», «акустическое исследование голоса», «изменение акустических параметров голоса при нарушениях ВНС», «изменение ВНС при стрессе», «изменение голоса при стрессе», «гипотонусная дисфония», «гипертонусная дисфония», «гиперчувствительность гортани», «изменения голоса при эндокринных патологиях», «изменение функции ВНС на фоне эндокринной патологии», «болезнь Паркинсона и нарушения голоса», «болезнь Альцгеймера и нарушения голоса» «изменение функции ВНС при болезни Паркинсона», «изменение функции ВНС при болезни Альцгеймера», «дисфункция ВНС при синдроме обструктивного апноэ сна», «ларингофарингеальный рефлюкс», «дисфункция ВНС при ларингофарингеальном рефлюксе », «изменение голоса при ЛФР», «ВСР при эндокринной патологии». Ранее указанные поисковые запросы для расширения диапазона поиска дублированы на английском языке. В обзоре использовались статьи по анатомии и физиологии, без акцента на время создания. Также в поиске материалов, содержащих доказательные экспериментальную и клиническую базы, предпочтение отдавалось работам не старше 15 лет. Анатомия и физиология ВНС ВНС не зависит от воли человека, иннервирует внутренние органы, кровеносные и лимфатические сосуды, гладкую мускулатуру, железы внешней и внутренней секреции, сердечную мышцу. ВНС состоит из симпатического, парасимпатического и метасимпатического (внутриорганного) отделов [6–15]. Некоторые авторы являются сторонниками отделения тазовой части парасимпатической нервной системы в самостоятельную структуру, но на данном этапе эта теория не приобрела широкого масштаба. Функция ВНС заключается в обеспечении работы всех внутренних органов, осуществлении трофики органов и тканей, поддержании гомеостаза, приспособлении организма к изменениям внешней среды, реакции на стресс [6–15]. При этом за активацию защитных сил, мобилизацию ресурсов организма, подготовку к активной работе выполняет симпатический отдел, за восстановление и поддержание постоянства внутренней среды – парасимпатический [6–15]. В основе центров регуляции ВНС прослеживается четкая иерархичность структур [6, 16, 17]. В коре больших полушарий на вершине иерархии – вентеромедиальная префронтальная кора, передняя поясная кора, участки островковой доли [17]. Контроль осуществляется посредством тормозных и активирующих влияний коры на подкорковые центры [16, 17]. На следующей ступени находится ретикулярная формация в составе среднего мозга вместе с околоводопроводным веществом [16, 17]. Мозжечок посредством висцеральных рефлексов оказывает стабилизирующее влияние на организм [16, 17]. Лимбическая система с локализацией в миндалевидном теле, ядрах терминальной пластинки регулирует эмоциональные реакции, сон и бодрствование, внимание, сексуальное, пищевое, и оборонительное поведение [13, 16, 17]. Гипоталамус, включая паравентрикулярные, дорсомедиальные и аркуатные ядра, является главным центром обеспечения висцеральных процессов [16, 17]. Стволовые центры в мосту – парабрахиальные ядра, и в продолговатом мозге – ядра одиночного пути, двойные, дорсальные моторные ярда блуждающего нерва ответственны за дыхание, тонус сосудов, сложные рефлексы (глотание, чихание), аккомодацию, регуляцию деятельности желез [10, 11, 14, 16, 17]. Спинальные центры в спинном мозге влияют на сердечную деятельность, бронхи, акт дефекации, мочеиспускание, половые рефлексы [16, 17]. На переходе от центральной части к периферической становятся видны различия в структуре отделов ВНС. Так, преганглионарные клетки симпатического отдела располагаются в боковых рогах спинного мозга, и волокна выходят из него на уровне T1–L3 сегментов спинного мозга [6, 7, 16, 17]. В парасимпатической части ВНС преганглионарные волокна входят в состав черепных нервов III, VII, IX и X пар, которые выходят из ствола мозга, также часть парасимпатических волокон отходит из спинного мозга на уровне S2–S3 сегментов позвоночного столба [6, 7, 16, 17]. Периферическая часть симпатического и парасимпатического отделов также различается [6–8]. Ганглии симпатического отдела располагаются вблизи спинного мозга и имеют длинные постганглионарные пути к иннервируемым органам [6–16]. В парасимпатическом отделе ганглии располагаются непосредственно в органах или рядом с ними, постганглионарные волокна очень короткие [6–17]. Непосредственно реализация работы ВНС происходит за счет двух основных медиаторов, ацетилхолина, норадреналина и дополнительных – дофамина, серотонина, АТФ, некоторых аминокислот, гистамина [18, 19]. Ацетилхолин – это медиатор всей преганглионарной части ВНС, он высвобождается в окончаниях холинергических симпатических и парасимпатических нервных волокон [6, 18]. В постганглионарной части превалирующее влияние он оказывает на работу парасимпатического отдела, воздействует на М- и Н-холинорецепторы [16]. В симпатическом отделе ацетилхолин работает локально, влияя, например на потовые железы и кровеносные сосуды [6–17]. Норадреналин – нейромедиатор постганглионарной части симпатического отдела ВНС, действует на клетку при помощи α- и β-адренорецепторов, которые в разном соотношении располагаются в органах и тканях [6–8, 16]. Вегетативная иннервация гортани Преганглионарные волокна симпатической части иннервации гортани берут свое начало в верхней части грудного отдела, постганглионарные волокна начинаются из верхнего шейного ганглия и т иннервируют сосуды, слизистую оболочку и мышцы гортани в составе верхнего и нижнего гортанных нервов [18, 19]. Парасимпатические нервные волокна для гортани начинаются в дорсальном ядре блуждающего нерва, в его составе через верхний и нижний гортанные нервы в гортань попадают преганглионарные волокна [20]. В гортани адренергические и холинергические нервные волокна имеют одинаковую топографию [17, 20]. В проведенных исследованиях на секционном материале гортани при помощи методов подготовки препаратов Bjorklund, M.J. Karnovsky и L.A Roots выявляли симпатические и парасимпатические волокна соответственно [73]. Расположение и распределение их в мышцах и слизистой оболочке гортани показывает, что происходит очень тонкая регуляция процессов [73]. Это необходимо, ведь в норме в гортани происходит множество процессов каждую секунду, для голосообразования необходима координация работы мышц, их трофика, защита от перенапряжения мышц [8, 9]. Также происходит поддержание оптимального уровня влажности слизистой оболочки, регуляция ширины голосовой щели, что в свою очередь регулирует воздушный поток [8]. Посредством работы ВНС реализуется защитная функция гортани, например кашлевой рефлекс [21]. Гортань как орган, исполняющий множество функций, обладает многочисленными рецепторами [22–26]. Жизненно важные функции обеспечиваются работой рецепторов, воспринимающих давление, воздушный поток, раздражители, мышечную активность, холод [24–26]. К сожалению, данных об адрено- и холинорецепторах гортани человека очень мало, хотя они хорошо изучены в нижележащих дыхательных путях [23]. Некоторые данные о влиянии клонидина на мышцы гортани коз были представлены K.D. O’Halloran и соавт. [27]. Под воздействием клонидина возникает дисбаланс приводящих и отводящих мышц гортани с возникновением апноэ, но это влияние вызвано активацией центральных α2-адренорецепторов. Данных об активации местных адренорецепторов не предоставлено [27]. S.G. Wang и соавт. изучили влияние препаратов на α-адренорецептроны сосудов гортани у людей и собак и получили положительные результаты в виде сужения ее просвета [28]. Ранее уже было упомянуто, что вегетативные волокна имеются в составе всех структур гортани [18–21, 29, 78]. Y. Nakanishi и соавт. провели исследование расположения холинергических волокон гортани крыс при помощи иммуногистохимии [29]. Полученные данные свидетельствуют о массивной инвазии структур гортани [29, 73]. Холинергические рецепторы в исследовании Y. Nakanishi остались без внимания [29]. Отмечена реакция голосового и дыхательного аппаратов при изменении работы ВНС во время реализации приспособительных реакций при физических и вокальных нагрузках, когда включается активная и пассивная стратегия преодоления стресса, подтверждением тому служили выявленные изменения ритма сердечных сокращений [30, 31]. Обоснована возможность использования голосовых показателей как показателя когнитивной или физической усталости и разработке для этого неинвазивных и быстрых методов [32]. Диагностические методы обследования ВНС и гортани В настоящее время активно изучается влияние ВНС на верхние дыхательные пути. Совместно с этим ученые изучают реакции ВНС. Так И.В. Кастыро и В.И. Попадюк в экспериментах на животных, а также в клинических исследованиях выявили закономерность в изменении сердечного ритма под влиянием операционного стресса при помощи записи электрокардиограммы и холтеровского мониторирования в зависимости от раздражителя [33–37]. Опытным путем было доказано, что ВСР подтверждает смещение баланса работы ВНС в сторону симпатического и парасимпатического отделов [33–37]. Чаще всего для оценки ВСР используются показатели временнóй и частотной областей [38, 39]. К наиболее часто используемым показателям временнóй области относятся: SDNN, SDANN, rMSSD, SDSD, NN50 count, треугольный индекс ВСР, дифференциальный индекс [38]. Наиболее распространенными показателями в частотной области являются: VLF, LF, HF, ULF, LF/HF. В интерпретации показателей, названных выше, большое значение имеет временнóй интервал записи [38]. Подтверждено изменение ритма сердца на фоне выполнения физических, фонопедических и дыхательных упражнений, что также свидетельствует об активном влиянии ВНС на голосовой аппарат [31, 40]. Для более детального изучения голосовой функции используется акустический анализ голоса (ААГ) с наиболее информативными показателями: коэффициент нестабильности по высоте, коэффициент нестабильности амплитуды, соотношение гармоник и шума, jitter (степень частотной нестабильности вибрации голосовых складок), shimmer (степень амплитудной нестабильности вибрации складок) [41–43]. Исследование внешнего состояния гортани обычно проводится методом «золотого стандарта», которым является видеоларингостробоскопия [44]. При исследовании следует обращать внимание на состояние слизистой оболочки, ее цвет, влажность, инъекцию сосудов [44]. Также оценивается состояние истинных голосовых складок, их цвет, объем и симметричность подвижности, форму голосовой щели при дыхании и фонации, смыкание при фонации, амплитуду колебаний, слизистую волну [44]. Следует отметить, что на первый взгляд параметры изменения голоса не всегда коррелируют с внешней картиной гортани, ключевым моментом в изучении данных ларингостробоскопии является планомерность и строгое внимание к деталям [44]. Использование аутофлуоресцентной эндоскопии также имеет большое значение для диагностики патологии гортани, с помощью этого метода хорошо выявляются очаги гипертрофии и метаплазии эпителия [20, 45]. Ранее некоторые ученые доказали влияние дисфункции ВНС как одного из эндогенных факторов на развитие хронических гиперпластических процессов и рака [45]. Патология гортани и нарушения ВНС Чаще всего дисфункцию ВНС можно ассоциировать с ларингофарингеальным рефлюксом, гипо- либо гипертонусной дисфонией, некоторыми формами гиперпластических ларингитов, синдромом обструктивного апноэ сна, хронического кашля [45]. Есть данные о влиянии дисбаланса ВНС на голосовой аппарат при болезнях Паркинсона, Альцгеймера, психических нарушениях, посттравматическом нервном расстройстве, патологии эндокринной системы [46, 47]. Дисфонии Дисфонии следует считать особой группой заболеваний гортани, ассоциированных с дисфункцией ВНС, [48, 49]. Гипо-, гипертонусная дисфония и смешанная (гипогипертонусная), афония [48, 49]. Эти состояния могут носить характер функциональных нарушений, т.к. не всегда имеют патоморфологический субстрат [50, 51]. Однако некоторые видимые изменения, характерные для определенных типов, все же выявляются [48, 49]. Для гипертонусной дисфонии свойственно повышение тонуса голосовых складок, осиплость или охриплость при фонации, включение мышц шеи в процесс фонации [49–51]. Гипотонусная дисфония характеризуется снижением тонуса мышц голосового аппарата, голос теряет звучность, особенно в конце выдоха, быстро утомляется [49–51]. Гипогипертонусная дисфония подразумевает включение мышц преддверия гортани в фонацию, что в последующем приводит к их гипертрофии [32, 45, 48]. Дисфонии и нарушения ВНС. Следует отметить, что дисфонии характерны для людей с высокой лабильностью ВНС. У лиц с функциональным нарушением голоса выявляется больше признаков дисфункции ВНС [52]. Высока роль внешних факторов как триггеров для запуска процесса (курение, алкоголь), а также стресса как пускового механизма для возникновения дисбаланса ВНС [49, 50]. Под действием стресса происходит активация организма, изменение гормонального фона для приспособления к новым условиям [53, 54]. Когда первичная реакция заканчивается у организма есть 2 основных пути дальнейшей реакции [53, 54]. Первый путь – это возвращение к норме, организм пережил физический или эмоциональный стресс и вернулся в исходное состояние [53, 54]. Второй – чаще всего случается на фоне продолжительного стресса, организм не может вернуться к гомеостазу и происходит нарушение функции наиболее подверженного поражению «слабого», органа [53, 54]. Часто таким органом является гортань [54]. В исследованиях, целью которых был поиск объективных критериев изменения голоса, также было выявлено изменение показателей ВСР и частоты голоса на фоне стресса у здоровых людей [55]. Еще один патогенетический механизм возникновения дисфонии объясняется сохранением эмоционального стресса длительное время в отличие от физического [56]. Эмоциональный стресс может влиять на мышечное напряжение путем активации симпатической ВНС [56]. Сигналы для запуска стресс-реакций по различным каналам попадают в центральную нервную систему, начинается формирование сложного координированного ответа организма на раздражитель [133, 134]. Первым этапом выступает активация ВНС за счет симпатического или парасимпатического отделов [134]. Когда лимбическая система определила стимул как «угрожающий», нервный импульс передается к заднему отделу гипоталамуса, происходит активация симпатической нервной системы (СНС) [17, 60, 60, 134]. По симпатическим путям через грудной и поясничный отделы спинного мозга импульс передается в органы мишени [134]. Однако действие реакций СНС проходит быстро, это связано с невозможностью симпатических нервных окончаний производить длительный выброс норадреналина [59, 134, 136]. Также через задний отдел гипоталамуса импульс СНС достигает чревного ганглия, который иннервирует мозговой слой надпочечников [134]. Активация мозгового слоя надпочечников приводит к выбросу в кровь катехоламинов (адреналин и норадреналин), эти гормоны способны длительно циркулировать в крови и воздействовать на органы мишени [133–137]. В результате такого каскада реакций происходит переход острой фазы стресса в хроническую с возможным последующим формированием дезадаптивных процессов [134]. Одновременно с активацией ВНС в условиях воздействия стрессовых факторов в адаптивном процессе участвует и эндокринная система через работу желез внутренней секреции: гипоталамо-гипофизарно-адреналовая ось, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось, гипоталамогипофизарно-тиреоидная ось, выброс соматотропного гормона, окситоцина и др. [134, 136, 137]. Дисфонии и нарушения психической и психологической сфер. Вегетативная дисфункция сопровождает психические и психологические нарушения, которые могут быть не всегда очевидны за счет разнообразной симптоматики поражения ВНС [62, 135]. Расстройство адаптации (дезадаптация) в свою очередь может привести к появлению депрессивных состояний [62, 135]. Обычно люди с депрессией имеют множество соматических жалоб, отрицая психические нарушения, при этом одним из органов мишеней является гортань и причиной жалоб – нарушение фонаторной функции [56, 60, 62, 135]. Проявление стресса может заключаться и в нарушении двигательной функции мышц гортани. Так, это может заключаться в такой организации нервной системы, когда более примитивные нейронные механизмы (ВНС) начинают доминировать над высшими корковыми центрами в головном мозге [56]. Таким образом возникает несбалансированное мышечное поведение при воспроизведении голоса [56]. Кора мозга направляет импульс на сокращение мышц для воспроизведения звуков, когда эти мышцы уже активированы симпатической частью ВНС в процессе развития механизмов стресс-ответа [56]. Для пациентов этой группы характерно частое неправильное использование голоса, головные боли, высокая тревожность [38]. На фоне этих изменений и нарушении работы ВНС происходит присоединение дополнительных факторов травмирования, сердечно-сосудистая патология, ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР), развитие депрессивных состояний [45, 48–51]. Ряд исследований выявил связь между появлением узелков на голосовых складках и наличием психоэмоционального стресса [57, 58]. В основном, исследования касаются женщин в связи с большей частотой встречаемости данной патологии [57, 58]. Женщины с голосовыми узелками чаще отмечали у себя признаки стресса, также подтвержденные при помощи специальных опросников, и выявление таких черт, как гиперак-тивность и импульсивность [57, 58]. Следует отметить, что в этой группе большой процент лиц голосовых профессий, но данные анамнеза людей из других сфер деятельности подтверждали использование голоса сверх меры, несоблюдение гигиены голоса [57, 58]. В вопросе патофизиологии исследователи не дают четких ответов по поводу происхождения узлов [57, 58]. Одной из теорий является появление гипертонуса мышц гортани, на фоне которого происходит каскад реакций, когда активация ВНС провоцирует изменения в слизистой оболочке, гормональные и иммунные изменения [57, 58]. Депрессия и фонационная функция гортани Депрессивное расстройство – состояние, которое приводит к функциональным нарушениям, в результате длительной стрессовой ситуации происходит нарушение баланса ВНС и повышение синтеза катехоламинов [59, 60, 162]. На основе акустического анализа голоса на фоне депрессии выявляется монотонность речи с длительными паузами за счет замедления мыслительных процессов и движения, уменьшение диапазона f0, повышение его вариабельности, иногда мерцание [60, 61, 138, 139]. Также следует отметить, что при прогрессировании депрессии происходит ухудшение качества голоса [60–62]. R.F. Lin и соавт. в своем исследовании доказали эту теорию [62]. В эксперименте участвовали люди с депрессией и бессонницей [62]. До описания результатов, следует сказать, что значимых работ по изучению состояния голоса у людей с бессонницей мало, а имеющиеся в большинстве случаев не представляют значимых данных в группах здоровых людей и людей с бессонницей [62]. В группах определены значимые отклонения RMS, F0-асимметрии и F0-эксцесса [62, 139]. При сравнении людей с бессонницей и умеренной депрессией данные показатели были выше у второй группы [62]. При сравнении людей с умеренной и тяжелой депрессией, показатели были еще выше [62, 139]. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) СОАС – состояние, которое возникает на фоне обструкции верхних дыхательных путей и регистрируется записью при полисомнографии, сопровождается уменьшением воздушного потока, гипоксией [63, 64]. Наличие эпизодов прекращения дыхания на 10 и более секунд является достоверным признаком СОАС, также одним из критериев является число случаев апноэ за 1 час [45, 63, 64]. Во время апноэ в организме происходит активация симпатической части ВНС, что сопровождается повышением артериального давления, тахикардией, перераспределением крови в органах, констрикцей периферических сосудов [64]. Длительная активация одного отдела приводит к нарушению баланса ВНС, что в последующем сохраняется в периоды бодрствования, нарушается режим сна и отдыха, значительно ухудшается качество жизни [64, 65]. Недавнее исследование A.L. Hamdan и соавт. продемонстрировало связь между тяжестью течения СОАС и напряжением мышц гортани [140]. При этом пациенты имели симптомы дисфонии, кашля, ощущение инородного тела в горле [140]. Исследование было выполнено при помощи фиброларингоскопии, установлено, что более 55,6% пациентов имеют видимые эндоскопические изменения, коррелирующие с тяжестью СОАС [140]. M. Wei и соавт. в своем исследовании сравнили показатели акустического анализа пациентов с апноэ и группой сравнения на программах MDVP и Praat [141]. В ходе исследования получены значимые изменения jitter, shimmer, NHR и не выявлено значимых изменений F0 [141]. Длительные изменения подобного рода повышают риск возникновения ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, изменение психики, аритмий, внезапной сердечной смерти и нарушение функции желудочно-кишечного тракта, одним из важных проявлений которого является развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) или ЛФР [66, 67]. Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) ЛФР – это патологический процесс, возникающий на фоне заброса желудочного содержимого в гортань и глотку [45, 67]. Видимые признаки этого процесса хорошо описаны и представляют собой гиперемию и отек голосовых складок, изменение межчерпаловидного пространства, густое слизистое отделяемое [67, 69, 71]. В 2004 г. R.B. Williams и соавт. предложили классификацию ЛФР по степени поражения гортани [71], в соответствии с которой: 0 степень – отсутствие данных за ЛФР, I степень – гиперемия либо бледность, пастозность межчерпаловидного пространства, черпаловидных хрящей, II степень – распространение процесса за пределы межчерпаловидного пространства и черпаловидных хрящей на область задней трети голосовых складок, III степень – наличие контактных язв, пахидермии, распространение воспалительного процесса в подскладковый отдел [71, 72]. Е.В. Осипенко и соавт. в своем исследовании у людей речевых профессий выявили прямую связь между степенью поражения гортани и клиническими проявлениями ЛФР [72]. Как правило, пациенты жалуются на изменение голоса, охриплость, повышенную утомляемость голоса, ощущение инородного тела в глотке [71]. Обычно это заболевание рассматривают вместе с ГЭРБ т.к. они схожи по этиологии и патогенезу, однако в последнее время все чаще ЛФР выделяют как самостоятельную патологию [67, 69, 70]. Жалобы на отрыжку, изжогу, повышенную кислотность часто не свойственны ЛФР [68]. Важным является отсутствие видимых признаков эзофагита в отличие от ГЭРБ, считается, что это происходит из-за более высокой устойчивости слизистой оболочки пищевода к агрессивному содержимому желудка [45, 66, 69, 70]. Нарушение функции блуждающего нерва, соответственно, парасимпатического отдела, приводит к изменению тонуса нижнего пищеводного сфинктера, повышению кислотности желудка, дисбаланс ВНС при этом проявляется изменением сердечных показателей, такое событие иногда называется гастрокардиальным рефлексом [66–70]. Однако степень и характер изменений гортани не всегда коррелирует с выраженностью дисфункции ВНС [67–69]. Было выявлено изменение параметров Jitter local, Jitter absolute (ms), Jitter rap (%), Jitter ppq (%) в сторону повышения [74]. Параметры shimmer изменяются, но не имеют статистической значимости. Также у пациентов с рефлюксом зарегистрировано изменение параметра noisetoharmonics [74]. Несмотря на большой объем исследований, на сегодняшний день взаимосвязь дисбаланса ВНС и появление ЛФР еще необходимо изучать для полного понимания патогенеза и причин заболевания [45, 70]. Изменения голоса на фоне посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) ПТСР – психическое состояние, возникающее после воздействия на психику очень мощных негативных событий [75, 76]. Одним из факторов его развития является хроническое перевозбуждение ВНС [77]. Ранее во многих исследованиях выявлена связь патогенеза ПТСР гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и СНС [77, 142–153]. Повышение уровней норадреналина и кортизола, выявленные в анализах пациентов, подтверждают эту теорию [143–146, 148, 149]. L. Cahill объяснил наличие высокого уровня норадреналина в крови больных ПТСР постоянным подкреплением за счет негативных эмоций, навязчивых мыслей и воспоминаний [150]. В свою очередь можно предположить существование своеобразного порочного круга, когда мысли путем каскада реакций приводят к повышению выработки катехоламинов, а повышенный уровень стресса на этом фоне ведет к «фиксации» на навязчивых мыслях и негативных воспоминаниях [134, 135, 150]. Наряду с головными болями, чувством тревоги, бессонницей, раздражительностью, утомляемостью выделяются и голосовые симптомы: охриплость, заикание, дисфонию [75, 76, 77]. При акустическом анализе у таких пациентов выявляется монотонность, безэмоциональность речи, такая речь медленная и ровная, определяется снижение тональности гласных F1 и F2, определяется изменчивость f0 [76, 77]. Хронический кашель Хронический кашель – мультифакторная патология, в основе которой заложено кашлевое движение, которое реализуется сложнорефлекторным механизмом [78]. Основными причинами кашля может быть инфекции, ЛФР, неврологические нарушения, хроническое раздражение дыхательных путей [45, 78, 79]. В состав рефлекторной дуги входят чувствительные рецепторы и нервные волокна блуждающего нерва, кашлевой центр в стволе мозга, двигательные нервы мышц грудной клетки и диафрагмы [21]. Дисфункция ВНС приводит к нарушению чувствительности гортани, что проявляется в повышенной или сниженной ее реакции на раздражитель [78, 79]. Особого внимания требует психогенный хронический кашель, причинами которого являются вегетативное возбуждение за счет стресс-реакций [80]. При осмотре органов дыхания можно не обнаружить патологических изменений, как правило, подобное состояние сопровождается симптомами тахикардии, возбуждения, покраснения, тремора, паническими атаками, т.е. симптомами, не отражающими поражение вовлекаемого органа [80, 81]. Болезнь Альцгеймера (БА) и фонаторная функция гортани БА представляет собой форму деменции, которая сопровождается поражением нервной системы за счет накопления в тканях мозга β-амилоида и тау-белка [82–84]. Болезнь сопровождается постепенной потерей памяти, нарушением речи, когнитивными нарушениями, проблемами с ориентировкой в пространстве, времени, личности и утратой способности к самообеспечению [83, 84]. Одним из факторов развития и прогрессии БА является нарушение синтеза ацетилхолина [85–87]. Нарушение функции ВНС происходит задолго до появления первых клинических признаков из-за поражения ее стволовых центров, при этом отмечается изменение показателей ВСР, также установлена прямая связь нарушения ВСР с тяжестью течения болезни [85–88]. Для исследования голоса при БА используют акустический анализ, наиболее перспективными показателями, которые отражают изменения голосового аппарата, являются: исследование формант, jitter, длительность паузы, скорость речи, скорость артикуляции, длительность слога, отношение шума к гармоникам [85, 89, 90]. Как правило, сравнения производились между здоровыми и людьми с БА одного возраста [85, 86, 89, 91]. Особенностью таких исследований является необходимость работы с возрастными пациентами [86, 90, 92]. Голос пожилых подвергается изменению в течение жизни, но даже несмотря на это, акустические показатели людей с БА изменяются и имеют клиническую ценность [86, 90, 92]. Болезнь Паркинсона (БП) и фонаторная функция гортани БП – это заболевание нервной системы, которое сопровождается дегенеративными изменениями центральных и периферических нервных структур [93–95]. Клиническими симптомами БП является тремор, ригидность мышц, потеря равновесия, снижение когнитивных функций, психические расстройства, нарушение сна, нарушение речи [93, 94]. Дисфункция ВНС при БП может быть различной, это зависит от дегенерации симпатического, парасимпатического отделов, также бывает смешанное поражение [94]. При обследовании таких пациентов выявляется прямая связь между степенью нарушения ВНС и тяжестью болезни [94]. Таким образом, анализируя данные исследований, можно сделать вывод, что влияние на голосовой аппарат при БП происходит за счет дегенерации двигательных центров и нарушения баланса ВНС [94]. На данном этапе еще нет специфической диагностики для отличия изменений ВНС и голоса при БП, БА, мультисистемой атрофии [94]. При обследовании определяется изменение показателей ВСР во время пробы Вальсальвы и пробы с глубоким дыханием, пассивной ортостатической пробы, а также показателей временнóй и частотной областей [94]. Речь пациентов характеризуется монотонностью, моногромкостью, неправильным ударением, неразборчивостью, голосовым тремором, охриплостью [96]. Акустический анализ голоса у таких пациентов регистрирует искажение формант, изменение скорости речи и увеличении пауз, нарушение артикуляции, сопровождающееся порывами речи [95, 97, 98]. На данный момент в этой области предстоит еще много исследований, и у них есть явная перспектива, которая заключается в разработке методов для очень раннего выявления БП по голосу и показателям ВНС [93, 94, 97, 98]. Сахарный диабет (СД) и фонаторная функция гортани Одним из самых распространённых заболеваний эндокринной системы является СД [99–101]. СД при своем развитии и прогрессировании вносит множество изменений, но в контексте данного обзора важным является диабетическая полиневропатия (ПНП) [99–102]. ПНП при диабете также поражает и вегетативный отдел нервной системы (таблица) [101, 103, 104]. В некоторых исследованиях была выявлена закономерность, что парасимпатические волокна с более толстыми оболочками поражаются гораздо чаще и быстрее, чем симпатические [100, 102]. Соответственно, развивается дисбаланс ВНС в сторону симпатического отдела, что регистрируется при изучении ВСР пациента, например при исследовании LF волн: повышение LF/HF индекса (таблица) [101, 103, 104]. Исследования показывают, что изменение химического состава крови при СД приводит к изменению упругости ткани, в тканях голосового аппарата с увеличением концентрации глюкозы в крови происходит снижение эластичности мышц и связок [105]. Соответствующие изменения визуализируются при видеоларингостробоскопии в виде сухости, истончения и побледнения слизистой оболочки, инъекции сосудов, изменении подвижности голосовых складок в целом и их локальных колебаний, изменении слизистой волны [105]. Акустический анализ голоса также подтверждает изменение: определяется быстрая утомляемость голоса, изменение соотношения гармоник и шума, коэффициента нестабильности по высоте [105].Голос и заболевания щитовидной железы (ЩЖ) В проблеме заболеваний голоса, связанных с нарушением функции ЩЖ, основной вклад вносит гипотиреоз [106, 107]. Установлен факт, что ткани гортани имеют рецепторы, тропные к гормонам ЩЖ, и их недостаток отражается на развитии ее структур [106]. При гипотиреозе происходит отложение полисахаридов, скопление жидкости в собственной пластинке голосовых складок (таблица) [108]. Увеличение ЩЖ и сдавление окружающих структур может вызывать парез голосовых складок разной степени и отек блуждающего нерва [108]. Исследования ВНС при гипотиреозе подтверждают наличие дисбаланса, что также вносит вклад в проявление голосовых расстройств [107, 109, 110]. Существуют данные о повышении активности симпатического отдела ВНС при гипотиреозе и парасимпатического при гипертиреозе, это может свидетельствовать об обратной зависимости между функцией ВНС и ЩЖ, что оказывает непосредственное влияние на фонаторную функцию гортани (таблица) [107]. Голос и нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы Связь между гипофизом и ВНС можно объяснить наличием регуляции со стороны гипоталамуса [111]. При этом в основе изменений голоса в связи с нарушением функции гипофиза служит нарушение синтеза соматотропного гормона [108, 112, 113]. Избыток соматотропного гормона приводит к гипертрофии структур гортани, возможна дислокация черпаловидных хрящей, это приводит к снижению частоты голоса (таблица) [108, 114, 115]. Недостаток соматотропного гормона влияет на развитие структур гортани и резонаторных полостей таким образом, что на фоне малых размеров и утонченных структур гортани, полости глотки и рта возникает более высокий голос, определяются высокие значения формант, нивелируются пубертатные изменения голоса [108, 113, 114]. Повышение уровня адренокортикотропного гормона при дисфункции гипофиза способствует андрогенизации голоса [108, 112]. Голос и нарушение функции надпочечников Существуют 2 пути влияния патологии надпочечников на голосовую функцию [108]. Первый из них – это нарушение синтеза андрогенов в сетчатой зоне коры надпочечников [108, 117]. Второй – это нарушение синтеза адреналина и норадреналина в мозговом веществе надпочечников. [108]. На данный момент хорошо изучен вопрос гиперандрогении у женщин. Повышение синтеза андрогенов приводит к вирилизации у женщин, что в свою очередь вызывает изменение голоса, он становится похожим на мужской, отмечается снижение тесситуры и сужение диапазона (таблица) [116, 117, 118]. Снижение выработки женских половых гормонов (особенно на фоне гормональной заместительной терапии) вызывает слабость голоса, быстрое утомление, делает его глухим [119, 121]. Нарушение синтеза катехоламинов в надпочечниках в сторону снижения приводит к изменению баланса ВНС и нарушению мышечного тонуса, о чем свидетельствует снижение силы и быстрая утомляемость голоса [108]. Заключение Обзор литературы по вопросам взаимосвязи нарушения фонационной функции гортани и дисфункции ВНС показал, что дисфункция ВНС вносит значительный вклад в развитие патологии голосового аппарата. Основываясь на данных других исследователей, можно сделать вывод, что такие изменения вегетативного баланса встречаются при заболеваниях гортани и верхних дыхательных путей, нервной, эндокринной систем, нарушении эмоциональной сферы. На фоне дистонии (дисфункции) ВНС возникает патология гортани органического и функционального характера. На наш взгляд, исследование взаимосвязи нарушений функции ВНС и нарушения фонаторной функции гортани имеет большое значение для проведения дифференциальной диагностики многих заболеваний, а также реабилитации пациентов с различными формами дисфоний.