Хирургические подходы в лечении осложнений CPAP-терапии в детской оториноларингологии

Цель исследования: оценка эффективности хирургического лечения пациентов с дефектом колумеллы носа после применения CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)-терапии.
Материал и методы. Был проведен ретроспективный анализ результатов лечения 7 пациентов с дефектом колумеллы носа после применения CPAP-терапии биназальными канюлями, которым были выполнены реконструктивные этапы с использованием свободных реваскуляризированных лоскутов. Все пациенты проходили лечение на базе отделения детской оториноларингологии в ФГБУ НМИЦО ФМБА России в период с 2015 по май 2025 г.
Результаты. Минимальный срок наблюдения за пациентами составлял от 6 месяцев до 4 лет, 90% пациентов были приглашены на повторный осмотр через 1 год для определения тактики дальнейшего лечения. При осмотре в динамике наблюдали положительные анатомический и эстетический результаты, улучшающие качество жизни пациентов.
Заключение. Восстановление колумеллы носа после применения CPAP-терапии биназальными канюлями по предлагаемой нами методике имеет хороший результат при наблюдении пациентов в динамике, может использоваться в отделении детской оториноларингологии.
Ключевые слова: дефект колумеллы носа, CPAP-терапия, детский возраст, хирургическое лечение
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Финансирование исследования проводилось из собственных средств авторов.

The aim of the study was to evaluate the effectiveness of surgical treatment of patients with nasal columella defect after CPAP therapy.
Material and methods. A retrospective analysis of the treatment results of 7 patients with nasal columella defect after CPAP therapy with binasal cannulas, who underwent reconstructive stages using free revascularized flaps, was performed. All patients were treated at the Department of Pediatric Otorhinolaryngology at the Federal State Budgetary Institution NMICO of the FMBA of Russia in the period from 2015 to May 2025.
Results. The minimum follow-up period is from 6 months to 4 years. 90% of the patients were invited for a follow-up after 1 year to determine the tactics of further treatment. During the examination, positive anatomical and aesthetic results were observed in dynamics, improving the quality of life of patients.
Conclusions. The restoration of the nasal columella after the application of CPAP therapy with binasal cannulas according to our proposed method has a good result when monitoring patients in dynamics, and can be used in the department of pediatric otorhinolaryngology.
Keywords: nasal columella defect, CPAP therapy, childhood, surgical treatment
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Financing. The research was funded from the authors’ own funds

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)-терапия широко применяется в неонатологии последнее десятилетие и обеспечивает неинвазивную респираторную поддержку доношенным и недоношенным детям с бронхолегочной дисплазией или неонатальным респираторным дистресс-синдромом [1]. В практической медицине существует несколько вариантов обеспечения CPAP (например, биназальные канюли, назофарингеальная трубка, лицевая маска) и различных уровней водного давления (в среднем 4–8 см водного столба). Для недоношенных новорожденных данный способ респираторной поддержки является альтернативой интубации и искусственной вентиляции легких [2]. CPAP является привлекательным вариантом поддержки новорожденных с респираторной недостаточностью, поскольку он сохраняет спонтанное дыхание, не требует эндотрахеальной интубации и может привести к меньшему повреждению легких, гортани, трахеи, чем искусственная вентиляция легких [3]. Стремительное развитие в медицине, с одной стороны, приводит к улучшениям в диагностике и лечении заболеваний, а с другой стороны, способствует возникновению непредвиденных осложнений или появлению «болезней цивилизации». При использовании CPAP-терапии биназальными канюлями наиболее часто возникают повреждения носа, среди которых наиболее серьезные осложнения – некроз колумеллы с последующей потерей тканей (кожа, медиальные ножки нижних боковых носовых хрящей, слизистая оболочка носа и дистальный отдел четырехугольного хряща перегородки носа) [4]. Плотное прилегание канюль, длительность респираторной поддержки, значение давления CPAP-терапии в совокупности с чувствительными тканями носа у недоношенных детей чаще всего приводят к необратимым дефектам колумеллы [5]. Колумелла носа – часть наружного носа, которая определяет форму кончика носа и связь между носом и губой. Колумелла играет большую эстетическую и структурную роль нижнего края носовой перегородки, а его отсутствие имеет как функциональные, так и эстетические последствия. Колумелла состоит из трех сегментов: передний дольчатый сегмент, узкий промежуточный сегмент и расширенный базальный сегмент. Медиальные ножки колумеллы и каудальная часть перегородки обеспечивают выступание кончика носа, что следует учитывать при реконструкции данной области [6, 7]. Восстановление колумеллы – непростая задача, несмотря на то, что это небольшая часть носа. Проблема возникает из-за нехватки прилегающих тканей для реконструкции, а также из-за характерного контура, цвета кожного покрова и четкой границы колумеллы [8]. В отечественной и зарубежной литературе описано множество методик реконструкции колумеллы, поэтому рассмотрим основные варианты. Устранение дефектов наружного носа Алгоритм выбора хирургического подхода и донорского материала с учетом теории субъединиц носа [9]. На практике при данном дефекте наружного носа используют лоскуты из преддверия носа, губ, щек, лба или даже с другого участка. Хондро-кожный аурикулярные композитные трансплантаты удобны для обеспечения хрящевой поддержки неволосистой кожи, хорошо подобранной по цвету и текстуры. Недавно введенная 2-ступенчатая реконструкция изолированных колумеллярных дефектов состоит из модифицированной техники Кронина на первом этапе, аналогичная описана Demir и соавт. для формирования основных внешних контуров колумеллы с помощью двусторонних лоскутов со дна полости носа, которые смещают передне-медиально, что обеспечивает хорошо васкуляризированный лоскут для второго этапа. На втором этапе размещают ушной трансплантат из противокозелка для обеспечения структурной поддержки и увеличения предполагаемого контура новой колумеллы, сохраняя адекватный кончик носа. В зарубежной литературе существует метод закрытия дефекта коллумелы, используя «лоскуты Домино», состоящие из двух лоскутов. Горизонтальный лоскут верхней губы поворачивается вверх, чтобы создать форму колумеллы, а лоскут носощечной области поворачивается внутрь, чтобы закрыть донорское место горизонтального лоскута верхней губы [10]. Другой способ заключается в реконструкции сложного дефекта колумеллы с использованием лоскута Шмидта–Мейера. Лоскут Шмидта–Мейера представляет собой трубчатый лоскут с внутренней надглазничной ножкой, которая позволяет перенести височную кожу с добавлением ушного хряща на кончик носа или крылья носа [11]. Материал и методы Согласно базе данных, с 2015 по май 2025 г. в отделении детской оториноларингологии были прооперированы 7 пациентов с клиническим диагнозом «Деформация наружного носа (Дефект колумеллы носа)». По данным анамнеза, у 7 пациентов диагностировали дефект колумеллы носа в связи с длительным использованием СPAP-терапии биназальными канюлями в период новорожденности. При поступлении основными жалобами были наличие косметического дефекта наружного носа, затруднение носового дыхания в связи с сопутствующей рубцовой облитерацией полости носа. Основными методами диагностики являлись осмотр наружного носа, передняя риноскопия, эндоскопический осмотр полости носа. Все пациенты были обследованы на догоспитальном этапе. Хирургическое лечение во всех случаях проводилось в условиях эндотрахеального наркоза по разработанной нами методике (Патент №2817635 на изобретение «Способ реконструкции колумеллы носа при врожденных или приобретенных пороках наружного носа у детей»). Хирургическая тактика (рис. 1–5). В условиях эндотрахеального наркоза на первом этапе пациенту проводят инфильтрационную анестезию в области противокозелка ушной раковины (рис. 1, 2). Реконструкция колумеллы носа осуществляется с использованием кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины и подготовленного ложа, соответствующих друг другу по размеру. Это обеспечивает более высокий процент выживаемости пересаживаемого лоскута благодаря отсутствию пустоты между трансплантатом и ложем, т.к. излишки тканей требуют дополнительной трофики. При заборе хондро-кожного трансплантата не используют биполярный коагулятор, чтобы повысить сохранность сосудов, которые будут обеспечивать питание трансплантата в области создаваемого ложа. На втором этапе проводят инфильтрационную анестезию с использованием артикаина без адреналина в области остатка четырехугольного хряща (рис. 3). Использование артикаина без адреналина облегчает отсепаровку мукоперихондрия и мукопериоста для последующего создания ложа для трансплантата. Затем проводят вертикальный разрез в каудальной области четырехугольного хряща от кончика носа до дна полости носа и острым распатором выполняют отсепаровку остатков мукоперихондрия и мукопериоста четырехугольного хряща (рис. 4). Выполнение данного этапа создает ложе для трансплантата с широким доступом к нему, что позволяет правильно расположить трансплантат для последующей фиксации. На третьем этапе проводят фиксацию пересаженного трансплантата в ложе с использованием узловых швов, при этом трансплантат подшивают таким образом, чтобы хрящевая часть сопоставлялась с остатком четырехугольного хряща, а кожную часть укладывают между хрящом и мукоперихондрием и затем фиксируют швами с обеих сторон (рис. 5). После фиксации трансплантата в полость носа укладывают узкие марлевые тампоны, смазанные антибактериальной мазью. Результаты В послеоперационном периоде все пациенты получали системную антибактериальную терапию, проводился ежедневный туалет полости носа и обработка послеоперационной раны. Длительность стационарного лечения составляла в среднем 10–14 дней. Оценку эффективности лечения проводили на основании клинической картины, данных визуального осмотра. Минимальный срок наблюдения за пациентами составлял от 6 месяцев до 4 лет, 90% пациентов были приглашены на повторный осмотр через 1 год для определения тактики дальнейшего лечения. В результате проведенного хирургического восстановления колумеллы носа в катамнезе отмечалась положительная динамика, проявляющаяся отсутствием признаков рецидива дефекта и стабильностью достигнутых анатомических изменений. Эстетический результат характеризовался гармоничным восстановлением формы и симметрии носа, что подтверждалось как визуальной оценкой, так и качеством жизни пациентов. Заключение При реконструкции наружного носа необходимо учитывать особенности рельефа носа, сложность его трехкомпонентной структуры, включающей кожный покров, опорно-контурную основу и внутреннюю выстилку, также следует соблюдать высокие требования к косметическому и функциональному результатам. Для максимальной удовлетворенности результатами необходим персонифицированный выбор варианта лечения, а также мультидисциплинарный подход к данной проблеме. Применяемая нами методика реконструкции колумеллы после использования CPAP-терапии биназальными канюлями может быть применима в отделениях детской оториноларингологии.