Устранение дефектов барабанной перепонки многослойными трансплантатами

В литературе опубликовано большое количество работ о ближайших и отдаленных анатомических и функциональных результатах при использовании различных трансплантатов в пластике тотальных и субтотальных дефектов барабанной перепонки. Это свидетельствует о сохраняющейся актуальности вопроса о выборе материала трансплантата.

Цель. В ходе исследования, выполненного в клинике оториноларингологии ВМедА, проведен анализ результатов применения различных хрящевых трансплантатов при мирингопластике: аутохряща ушной раковины, аутохряща перегородки носа и аллогенного тканевого трансплантата.

Материал и методы. В исследование были включены пациенты с нормальной функцией слуховой трубы. Всем пациентам выполнялась латеральная укладка трансплантата. Эффективность мирингопластики оценивалась по клинико-морфологическому и функциональному результату через 1 месяц и через 1 год. Отомикроскопически – по состоянию неотимпанальной мембраны, согласно шкале морфологических критериев по О.Н. Борисенко, функция оценивалась по данным тимпанометрии.

Результаты. В результате проведенного исследования установлено, что все трансплантаты обладают хорошими звукопроводящими свойствами и могут быть успешно использованы при мирингопластике у пациентов с хроническим средним отитом. Однако пластика хрящом перегородки носа и аллогенным реберным хрящом имеют преимущества перед пластикой хрящом ушной раковины.

Ключевые слова: мирингопластика, хрящевой трансплантат, морфологические и функциональные результаты, фиброз, отдаленные результаты, хронический отит, атрезия, дефект барабанной перепонки
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

There is large number of publications on the short- and long-term anatomical and functional outcomes of using different grafts in closing of total and subtotal tympanic membrane defects. This confirms the continuing relevance of choosing the material for a transplant. During the study, carried out in the otorhinolaryngology clinic of the Kirov Military Medical Academy, we had compared the results of different cartilage grafts applying in myringoplasty: auricular autocartilage, nasal septum autocartilage, or allogeneic costal cartilage. The study included patients with normal auditory tube function. Overlay technique was applied in all cases. The effectiveness of myringoplasty was assessed by clinical-morphological and functional results after 1 month and after 1 year after surgery. Ad oculus evaluation was carried out according to the neotympanic membrane morphological criteria scale after O.N. Borisenko, the function was assessed using tympanometry data. As a result of the study, we had found that all grafts have good sound-conducting properties and can be successfully used in myringoplasty in patients with chronic otitis media. However, using grafts with a septal autocartilage and allogeneic costal cartilage have advantages over an auricular autocartilage applying.
Key worlds: myringoplasty, cartilage graft, morphological and functional results, fibrosis, long-term results, chronic otitis media, atresia, tympanic membrane defect
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study

В отохирургии одной из актуальных проблем является разработка методик закрытия обширных (субтотальных и тотальных), дефектов барабанной перепонки [1–4]. Нарушение целостности барабанной перепонки изменяет систему звукопроведения и может способствовать развитию внутричерепных осложнений. При наличии сохраненной или восстановленной цепи слуховых косточек, но при полном отсутствии барабанной перепонки или даже ее части, способной к колебаниям, вся система среднего уха не может нормально функционировать [5], что требует закрытия дефекта. Важной является проблема выбора эффективного пластического материала. Для закрытия перфораций барабанной перепонки используются различные виды трансплантатов: аутофасция височной мышцы, вена, жировой аутотрансплантат, аллотрансплантаты из твердой мозговой оболочки взрослого и плода, амнион, хондроперихондриальные аутотрансплантаты ушной раковины, перихондрий ушной раковины [6–9]. Существование большого количества различных материалов для пластики барабанной перепонки и продолжающийся поиск новых трансплантатов свидетельствует об их несовершенстве и отсутствии решающих преимуществ того или иного трансплантата с точки зрения морфологического и функционального эффекта. До настоящего времени нет единого мнения в вопросе о том, какие ткани целесообразнее использовать при мирингопластике. В силу применения нескольких разнородных тканей, сформированная неотимпанальная мембрана по своим физическим и акустическим свойствам отличается от естественной, что неизбежно отражается на функциональном результате мирингопластики. Это диктует необходимость дальнейшего поиска как более адекватных трансплантатов, так и совершенствования способов хирургических вмешательств и методик применения трансплантационного материала. Особый интерес может представлять аллогенный тканевый трансплантат, применение которого в отохирургии наблюдается уже длительное время (с 2004 г.). Известно, что он сохраняет биопластические свойства исходных донорских тканей, что обеспечивает рост тканей на месте имплантации без признаков рубцевания [10–12]. Это особенно важно в свете того, что чрезмерное рубцевание, приводящее к смещению вновь созданной барабанной перепонки или ее утолщению, особенно в области переднего меатотимпанального угла, также может приводить к снижению функциональных результатов операции вплоть до образования приобретенной атрезии или стеноза наружного слухового прохода, или латерализации неотимпанальной мембраны [13, 14].

Цель исследования: сравнить морфологические и функциональные результаты использования различных материалов для пластики обширных дефектов барабанной перепонки при хирургическом лечении хронических средних гнойных отитов.

Материал и методы. Всего в исследование были включены 106 пациентов с хроническим туботимпанальным средним гнойным отитом в возрасте от 21 до 62 лет. У всех пациентов наблюдались обширные дефекты натянутой части барабанной перепонки, затрагивающие все ее квадранты, сопровождающиеся кондуктивной тугоухостью (пациенты с сенсоневральным компонентом тугоухости от I степени и выше не включались в исследование). В исследование входили пациенты без выраженных нарушений со стороны полости носа, сопровождающихся средней (умеренной) или тяжелой степенью назальной обструкцией, а также околоносовых пазух и структур носоглотки, которые могли бы оказать значимое влияние на результаты лечения. Также пациентам на дооперационном этапе проводилась оценка функции слуховой трубы при помощи импедансометра с использованием прилагающегося программного обеспечения. У всех исследуемых пациентов проходимость слуховой трубы была I степени. Для закрытия перфорации барабанной перепонки использовали многослойный трансплантат, состоящий из аутофасции височной мышцы, меатального лоскута и различных хрящевых основ, формирующих каркас новой барабанной перепонки по «полисадной» технике. Выбор трансплантата определялся в зависимости от анатомических особенностей пациента и его согласия на использование аллогенных трансплантатов. Наличие умеренного искривления перегородки носа и одномоментное выполнение ее резекции позволяло использовать аутохрящ перегородки носа в качестве пластического материала. Нормальное строение ушной раковины, отсутствие ее травматических повреждений позволяло использовать аутохрящ ушной раковины. Согласие пациента на использование аллогенных трансплантатов позволяло использовать в качестве пластиче ского материала аллогенный реберный хрящ. Выбор толщины хряща для тимпанопластики основывался на его амплитудно-частотных характеристиках и составил оптимальные для выполнения своих функций 0,2–0,3 мм [10]. Всем прооперированным пациентам в качестве второго слоя для мирингопластики использовалась частично дегидратированная аутофасция, укладываемая на сформированный каркас из хрящевой пластинки. Пациенты были разделены на 3 группы по отличию трансплантационного хрящевого материала. В первой группе (38 пациентов) в качестве хрящевой основы использовался аутохрящушной раковины, во второй группе (35 пациентов) в качестве основы использовался собственный септальный хрящ, в третьей группе (33 пациента) в качестве хрящевой основы применен аллогенный хрящевой трансплантат. Оперативные вмешательства проводились заушным доступом под эндотрахеальным наркозом с использованием микроинструмента, моторной системы и микроскопов «Сarl Zeiss» и «Leica». После выполнения доступа оценивали размеры дефекта барабанной перепонки, состояние проводящей системы (в группы были включены пациенты с сохраненной цепью слуховых косточек), слизистой оболочки барабанной полости. Выполнялась ревизия барабанной полости и, при необходимости, иссечение рубцов и спаек с восстановлением подвижности цепи слуховых косточек, деэпидермизация структур среднего уха. Далее готовили трансплантаты из хрящевой ткани необходимого размера, укладывали на сохранные части фиброзного слоя барабанной перепонки после иссечения ее омозолелых краев и на рукоятку молоточка, поверх укладывали высушенную аутофасцию височной мышцы, затем меатотимпанальный лоскут. Фиксация лоскута осуществлялась ватными шариками, пропитанными маслянно-ксероформной эмульсией на сили-
коновые полоски. Послеоперационный период тактически проводился единообразно у всех трех групп. Ежедневно послеоперационную рану обрабатывали раствором антисептика, при необходимости мазью Левомеколь. Швы удаляли на 7–9-е сутки после операции, тампоны – на 14-е сутки. Эффективность мирингопластики оценивали согласно шкале морфологических критериев по О.Н. Борисенко по клинико-морфологической и функциональной полноценности неотимпанальной мембраны [15, 16]. Через 1 и 12 месяцев отомикроскопически оценивали состояние неотимпанальной мембраны (наличие перфорации, ретракционных карманов, состояние переднего меатотимпанального угла). Клинико-морфологический результат в зависимости от его качественной характеристики подразделяли на «отличный», «хороший», «удовлетворительный» и «неудовлетворительный». К группе «отличный результат» отнесли случаи при отсутствии клинических признаков воспаления, рецидивов перфорации, выраженных ретракций неотимпанальной мембраны с правильно сформированным меатотимпанальным углом, а сама мембрана имела подвижность. К группе «хороший результат» относили пациентов, у которых отсутствовали клинические признаки воспаления и рецидивы заболевания, имелось умеренное втяжение неотимпанальной мембраны с некоторым возможным ограничением его подвижности. В «удовлетворительный результат» отнесли пациентов, у которых подвижность неотимпанальной мембраны была значительно ограничена. «Неудовлетворительным» считали результат, когда требовалось повторное хирургическое вмешательство для закрытия дефекта барабанной перепонки. Функциональные результаты оценивали по данным тональной аудиометрии и тимпанометрии. При оценке данных тимпано- метрии придерживались классификации тимпанограмм по J.Jerger (1970). Отличным результатом считалось сокращение среднего значения костно-воздушного интервала до 6–10 дБ, хорошим – до 11–20 дБ, удовлетворительным – среднее значение костно-воздушного интервала в 21–30 дБ, неудовлетворительным более 31 дБ.

Результаты. При оценке клинико-морфологических результатов через месяц после операции во всех трех группах значительно преобладали «отличные» результаты: в первой группе у 27 (71,1%) пациентов из 38, во второй группе у 26 (74,3%) пациентов из 35, в третьей группе у 29 пациентов из 33 (87,9%) (табл. 1). «Хороший» клинико-морфологический результат не превышал 25,7%, а наименьшим оказался в третьей группе, у пациентов с использованием аллогенного хрящевого трансплантата – 12,1% (4 пациента). «Удовлетворительный» результат зарегистрирован только у 3 (7,8%) пациентов первой группы, где использовался аутохрящ ушной раковины. В отдаленном послеоперационном периоде (через 12 месяцев) изменений во второй и третьей группах не наблюдались (во второй группе) или были незначительными (в третьей группе). Наибольшие изменения произошли в первой группе – число результатов «Отличный» уменьшилось с 27 наблюдений до 23 (с 71,1 до 60,5%), но при этом улучшились «удовлетворительные результаты» (с 3 наблюдений до 0). Ни в одной из групп не было зарегистрировано «неудовлетворительных» клинико-морфологических результатов как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. По результатам аудиометрического исследования у пациентов первой группы костно-воздушный интервал снижался в результате операции до показателей 20 дБ у всех пациентов, при этом в 39,5% удалось добиться показателя, не превышающего 10Дб (табл. 2). У пациентов второй и третьей групп преобладали отличные результаты, позволившие сократить резерв улитки до 10 и менее дБ в 62,9% во второй группе и в 56,6% в третьей группе. Все результаты отличались высокой стабильностью (табл. 3, 4). Тимпанометрия проводилась всем пациентам с отличными, хорошими и удовлетворительными морфологическими результатами через 3 месяца и 1 год после операции (табл. 5). При этом во всех группах преобладали тимпанограммы типа As, а наилучшие результаты наблюдались в третьей группе
(87,9%).

Обсуждение. В выборе биотрансплантата мы основывались на его предельно низких антигенных свойствах и контролируемых структурных характеристиках. Преимущество атофасциального материала в том, что аутофасция содержит сеть тонких коллагеновых волокон, между которыми располагаются эластические, что делает ее схожей по строению с фиброзным слоем барабанной перепонки. Особенность аутофасциального слоя в том, что в срок от одного до трех месяцев коллаген фасции рассасывается. При этом, рубцуясь, она растягивается, в результате чего улучшаются резонаторно-акустические качества неотимпанальной мембраны, что отражается на тимпанометрических показателях. При оценке клинико-морфологических результатов как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде наилучшие результаты наблюдались в третьей группе с использованием аллогенного хрящевого трансплантата (87,9% в раннем и 81,8% в отдаленном периоде). Вторая группа, где использовался хрящ перегородки носа, обладала схожими высокими показателями и отличалась максимальной стабильностью результата (74,3% «отличного» результата во всех периодах). В первой группе, с использованием хряща ушной раковины, в отдаленном периоде было наибольшее смещение числа «отличных» результатов в сторону «хороших» (60,5% – «отличный» результат, 39,5% – «хороший» результат). Важно отметить, что во всех случаях смещения или некроза лоскута в ходе постоперационного периода не наблюдалось. Хрящевая пластина служит надежным материалом для тимпанопластики. Во-первых, каркасная функция, предотвращает западение пластического лоскута в барабанную полость, во-вторых, создает возможность оптимального укладывания неотипа нального лоскута на хрящевую пластину, в-третьих, позволяет сохранить передний меатотимпанальный угол, что является одним из факторов в достижении хороших функциональных результатов в отдаленном послеоперационном периоде. Это подтверждается получением максимального числа отличных результатов в третьей группе с использованием аллогенного хрящевого трансплантата. По нашему мнению, худшие результаты при применении хрящевых аутотрансплантатов ушной раковины могут быть связаны с гистологическим строением хряща. Эластичный хрящ ушной раковины может обладать меньшей упругостью, при подготовке к трансплантации он труднее поддается истончению по сравнению с гиалиновым, что в значительной степени может повлиять на звукопроведение. Наиболее «привлекательными» для использования при пластике дефектов барабанной перепонки мы считаем аллогенные хрящевые трансплантаты. По полученным клиническим данным этот материал показал себя как предпочтительный для использования в качестве каркаса для барабанной перепонки по сравнению с аутохрящами как септальным, так и хрящом ушной раковины.

Выводы. Согласно результатам, полученным в послеоперационном периоде, можно утверждать, что все трасплантаты обладают хорошими звукопроводящими свойствами и могут успешно применяться в пластике тотальных и субтотальных дефектов барабанной перепонки при хронических средних отитах. Однако использование хряща перегородки носа и аллогенного тканевого трансплантата имеют преимущества перед хрящом ушной раковины. Готовность к применению и всегда достаточное количество аллогенного биотрансплантата делает его материалом выбора в случаях, когда нет необходимости проведения септум-операций.