Лазерная хордаритеноидотомия при паралитических стенозах гортани

Двусторонний паралич гортани является причиной высокой смертности и значительного ухудшения качества жизни пациентов. Различные варианты хирургического лечения пациентов данной группы направлены в первую очередь на восстановление адекватного дыхания. При этом для взрослых пациентов, у которых исчерпан срок возможного спонтанного восстановления подвижности голосовой складки (6 месяцев), или пациентам с доказанной невозможностью восстановления подвижности хотя бы одной голосовой складки, первым этапом должны быть реализованы эндоскопические методы восстановления просвета дыхательных путей. И только при неэффективности эндоскопических методов следующим этапом проводятся наружные методы хирургии паралитических стенозов гортани. Одним из видов оперативного вмешательства при двустороннем параличе гортани является хордаритеноидотомия. Только развитие лазерных технологий позволило реализовать данный тип ларингопластики эндоскопически без превентивного наложения трахеостомы. На кафедре оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова мы осуществляем лечение паралитических стенозов гортани путем совмещения нескольких методик, а именно: с применением лазерных хордаритеноидотомий, используя при этом преимущественно полупроводниковые лазеры (как водопоглощаемые, так и гемоглобин-поглощаемые) с разными длинами волн: 1940, 980 и 445 нм. В статье мы приводим ретроспективный анализ результатов проведенных оперативных вмешательств при двусторонних параличах гортани. Приведенный анализ наглядно демонстрирует эффективность хирургической методики, при этом процент деканюляции трахеотомированных ранее пациентов в нашей группе в раннем послеоперационном периоде составил 100.

Ключевые слова: паралитический стеноз, паралич гортани, стеноз гортани, эндоларингеальные вмешательства, лазерная хордаритеноидотомия
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Bilateral laryngeal paralysis is associated with an increased mortality and impairment in the quality of life. The primary treatment goal for all types of paralytic stenosis is to restore adequate breathing. The first surgical step for adult patients with paralytic stenosis is endoscopic laryngeal interventions to restore the airway lumen. The first surgery should be performed within 6 months after the onset of paralytic stenosis, as it is known that it is possible to restore mobility of one of the vocal cords during this period. Once the endoscopic methods are ineffective, the next step involves external surgery for paralytic laryngeal stenosis. Cordotomy with partial arytenoidectomy is one of the possible surgical treatments for bilateral paralysis of larynx. The development of laser technologies made it possible to perform endoscopic cordotomy with partial arytenoidectomy without preventive tracheostomy. At the Department of Otorhinolaryngology with Clinic of Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, the method of choice in the treatment of paralytic stenosis is laser endoscopic cordotomy with partial arytenoidectomy using mainly semiconductor lasers with wavelengths of 1940, 980, and 445 nm. The article presents a retrospective analysis of the results of surgical interventions for bilateral laryngeal paralysis. Laser endoscopic cordotomy with partial arytenoidectomy with and without preventive tracheostomy has shown its clinical efficacy. In the study group, all the previously tracheotomized patients were decannulated in the postoperative period.

Key words: paralytic stenosis, laryngeal paralysis, laryngeal stenosis, endolaryngeal interventions, cordotomy
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study

Двусторонний паралитический стеноз гортани характеризуется неподвижностью обеих голосовых складок, вследствие чего они расположены в медианном положении [1]. Это патологическое
состояние влечет за собой не только непосредственную угрозу жизни пациента вследствие декомпенсации его дыхательной функции, но также способствует значительному ухудшению качества жизни человека в связи с преобладанием жалоб на одышку, на снижение толерантности к физическим нагрузкам [2]. соавт., из 218 исследованных случаев двусторонннего паралича гортани в 154 случаях этиологическим фактором выступили хирургические вмешательства на органах шеи и средостения, при этом повторные операции из них составили 75,8% (141 случай) [10]. Стоит особенно подчеркнуть, что проблема паралитических стенозов гортани социальна значима, поскольку, согласно эпидемиологическим данным, бóльшую часть данной группы пациентов составляют женщины трудоспособного возраста [11, 12]. Оперативные вмешательства при двусторонних параличах гортани можно разделить на несколько подгрупп: экстренные и плановые, операции эндоскопическим доступом и операции наружным доступом, операции с применением холодных микроинструментов или с применением «горячих» инструментов, включающих лазерные и радиоволновые методики. Экстренное оперативное вмешательство заключается в наложении трахеостомы при нарастании симптомов дыхательной недостаточности и выполняется, как правило, в условиях стационара общего хирургического профиля. Безусловно, трахеостомия может также проводиться как этап реабилитации больного перед реконструктивным вмешательством на гортани, а также в случаях отсутствия возможности проведения специализированного оториноларингологического вмешательства. При этом стоит отметить, что многие из пациентов после проведения трахеостомии и компенсации дыхательной функции остаются канюленосителями на долгие годы, а в некоторых случаях – пожизненно. Этот факт подчеркивает необходимость дальнейшей маршрутизации пациента к оториноларингологу-хирургу для оперативного лечения с целью обеспечения стойкого восстановления просвета дыхательного пути, что относится уже к плановым оперативным вмешательствам и выполняется в условиях специализированного оториноларингологическогостационара. При этом хирургическое лечение осуществляется не ранее чем через 6 месяцев после развития двустороннего паралича гортани, что связано с потенциальной возможностью восстановления подвижности одной из голосовых складок за этот период времени [13]. По прошествии 6 месяцев в качестве первого этапа хирургического лечения предпочтение отдают эндоскопическим методам восстановления просвета дыхательных путей. При неэффективности данных методов в дальнейшем могут быть реализованы хирургические методы с наружным доступом [2, 14]. Таким образом, плановая хирургия в случае двустороннего паралича гортани у пациента с предварительно наложенной трахеостомой позволяет в дальнейшем деканюлировать пациента и тем самым улучшить качество жизни.

С целью выбора рациональной тактики лечения необходимы не только базовый сбор жалоб и анамнеза заболевания, а также ряд специальных методов исследований: эндоскопия гортани для оценки подвижности черпаловидных хрящей, оценки мышечной массы и тонуса голосовых складок, компьютерная томография шеи для уточнения этиологии паралича, а также для оценки целостности хрящевого каркаса гортани, акустический анализ голоса, оценка функции внешнего дыхания, ларингальная электромиография для оценки состояния возвратного гортанного нерва [1, 2]. При планировании объема оперативного вмешательства, а также с целью оценки компенсации паралитического стеноза в клинической практике используется коэффициент (К) достаточности площади дыхательной щели, который рассчитывается как отношение площади просвета дыхательной щели к индексу массы тела: К>2 свидетельствует о компенсации паралитического стеноза, К<1 – о декомпенсации, 1<K<2 – о субкомпенсации стеноза [15]. Согласно эпидемиологическим данным, основной причиной развития двустороннего паралича гортани является перенесенное оперативное вмешательство в объеме тиреоидэктомии [4–6], при этом в 15% случаев данная операция проводится по поводу доброкачественных новообразований щитовидной железы, в 30% случаев – по поводу злокачественных новообразований или рецидивирующего узлового зоба. При этом стоит отметить, что вероятность повреждения гортанных нервов значительно повышается при повторных операциях на щитовидной железе по поводу рецидивов заболевания [7–9]. Так, по данным H.E. Eckel и Любая хирургическая процедура должна способствовать восстановлению проходимости верхних дыхательных путей с минимальным нарушением других функций гортани. Предлагаемые методы для достижения этой цели включают как экстраларингеальные, так и эндоскопические доступы. В 1922 г. первый экстраларингеальный подход был предложен Jackson [16], который впервые описал вентрикулокордэктомию, затем Goover [17] описал подслизистую резекцию голосовой складки; King [16] предложил латерофиксацию голосовой складки. Другой метод экстраларингеального вмешательства был предложен D. Woodman [18], который выступал за аритеноидэктомию, дополненную наложением шва на голосовой отросток и нижний рог щитовидного хряща с использованием заднебокового доступа к гортани. Однако экстраларингеальные подходы вскоре были заменены менее инвазивными эндоскопическими доступами, включая аритеноидэктомию, предложенную W. Thornell (с применением электрокоагуляции) [19] и V.R.H. Osso (с использованием CO2-лазера) [20], а также заднюю хордотомию, предложенную D.P. Dennis и Н. Kashima [21]. Аритеноидэктомия впоследствии была изменена: R.L. Crumley [22] впервые описал удаление медиальной части одного или обоих тел черпаловидных хрящей, M. Remacle и соавт. [23] описали субтотальную аритеноидэктомию с сохранением тонкой задней части черпаловидного хряща. Ряд авторов нашли преимущества в лечении паралитического стеноза гортани путем сочетания двух наиболее распространенных методик, а именно: аритеноидэктомии и задней хордотомии, что приводит к более стабильному расширению просвета дыхательного пути. Лазерные технологии позволяют реализовать эндоскопическую лазерную хордаритеноидотомию бескровно и без грубых реактивных воспалительных явлений в послеоперационном периоде [24, 25]. По данным литературы, осложнениями операций по поводу паралитического стеноза гортани могут быть следующие: дисфония – наиболее частое осложнение, в связи с чем пациенты в предоперационном периоде должны быть предупреждены о том, что восстановление адекватного просвета дыхательного пути зачастую происходит ценой звучности голоса, дисфагия – осложнение, возникающее вследствие избыточного объема оперативного вмешательства, формирование рубцово-паралитического стеноза вследствие развития избыточного рубцевания в области оперативного вмешательства на фоне неблагоприятного заживления послеоперационной раны [1, 2, 24]. В условиях кафедры оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова мы проводим лечение двустороннего паралича гортани с применением лазерных хордаритеноидотомий. При этом ранее на кафедре проводилось исследование по изучению объема лазерных ларингопластик, а именно: сравнение результатов экономной и расширенной вариантов хордаритеноидэктомий. По результатам исследования доказано, что функциональные результаты сопоставимы в обеих группах, при этом. по данным акустического анализа голоса, более выраженная дисфония наблюдалась в группе расширенных резекций, в связи с чем авторы приходят к выводу, что выбор объема хордаритеноидэктомии должен проводиться на основании совокупности критериев, отражающих индивидуальные особенности пациента [26]. Цель исследования – провести ретроспективный анализ проведенных оперативных вмешательств в объеме «лазерная хордаритеноидотомия» у пациентов с диагнозом «двусторонний паралич гортани» с оценкой процента успешной деканюляции пациентов в послеоперационном периоде.

Материал и методы.  В клинике оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в период с января 2016 г. по май 2021 г. было проведено 62 оперативных вмешательства по поводу двустороннего паралитического стеноза гортани. В каждом клиническом случае была выполнена лазерная хордаритеноидотомия в условиях прямой опорной микроларингоскопии по Kleinsasser в условиях общей анестезии с применением высокочастотной искусственной вентиляции легких через эндотрахеальный катетер или через трахеостому при ее наличии. В ходе отдельных оперативных вмешательств использовались полупроводниковые лазеры с длиной волны 1940, 980 или 445 нм в постоянном или импульсном режимах. Исследование включало: ретроспективный анализ историй болезни с выделением этиологии двустороннего паралича гортани, анализ числа и причин выполненных реопераций по поводу данного заболевания, подсчет процента деканюлированных в послеоперационном периоде пациентов, расчет индекса массы тела на момент операции. Обработку результатов проводили с использованием программного обеспечения «Microsoft Excel 2013». Оценку эффективности проведенного лечения осуществляли на основании данных общеклинического, оториноларингологического обследований, видеоэндоларингоскопии, спирометрии.

Результаты. На базе клиники оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова было проведено 62 оперативных вмешательства у 58 пациентов с паралитическим стенозом гортани, из них 53 женщины, 5 мужчин. Средний возраст пациентов на момент операции составил 56,7 года (самому молодому пациенту на момент операции было 24 года, самому пожилому 83 года). По данным проведенных видеоэндоларингоскопий, на предоперационном этапе голосовые складки каждого из пациентов находились в медианном положении (рис. 1). На рис. 2 представлена видеоларингоскопия на 2-е сутки после выполнения лазерной хордаритеноидотомии с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм. Можно выделить следующие причины развития паралитического стеноза гортани в данной группе пациентов: у 53 пациентов дву- сторонний паралич гортани оказался следствием оперативных вмешательств на щитовидной железе, из них в трех случаях после операций по поводу злокачественного новообразования щитовидной железы, в двух случаях паралитический стеноз возник вследствие нанесенной травмы, в одном случае наблюдался врожденный паралитический стеноз, у двух пациентов двусторонний паралич возник вследствие болезни Форестье (анкилозирующий диффузный идиопатический скелетный гиперостоз) [3]. Среди прооперированных пациентов 40% на момент поступления были канюленосителями, при этом ни одному из остальных 60% пациентов не понадобилось проведения превентивной трахеотомии. Из трахеотомированных пациентов в послеоперационном периоде процен деканюляции составил 100, т.е. все пациенты было успешно деканюлированы. В последующем при динамическом наблюдении у ряда пациентов отмечалось спонтанное закрытие трахеостомы, остальным пациентам было выполнено пластическое ушивание трахеостомы. Анализируя индекс массы тела у прооперированных нами пациентов (рис. 3), было выявлено, что большинство из них (57%) имели избыточную массу тела или ожирение разной степени выраженности и это не способствовало ухудшению отдаленных результатов. Из всех проведенных нами оперативных вмешательств по поводу паралитического стеноза гортани 6 пациентам были проведены реоперации, при этом у 4 пациентов оперативные вмешательства первично были выполнены в других лечебных учреждениях. Из 2 случаев повторных операций, когда первичная операция проведена на базе нашей клиники, у одной пациентки с индексом массы тела >32 объем проведенной ранее лазерной хордаритеноидэктомии оказался недостаточным, что потребовало проведения повторной операции; у второй пациентки послеоперационный период протекал на фоне выраженного рефлюксного синдрома, что поспособствовало формированию избыточной грануляционной ткани в области оперативного вмешательства через 2 месяца после операции (рис. 4), в связи с чем пациентке было выполнено оперативное вмешательство в объеме «лазерное микрохирургическое удаление гранулемы гортани», по результатам которого просвет дыхательного пути восстановлен (рис. 5), дыхательная функция компенсирована.

Выводы. Таким образом, лазерная хордаритеноидотомия в условиях высокочастотной искусственной вентиляции легких является эффективным методом лечения пациентов с двусторонними паралитическими стенозами гортани. Данный вид хирургического вмешательства может быть реализован без превентивного наложения трахеостомы. Высокий индекс массы тела не является противопоказанием к лазерной хордаритеноидотомии.
С целью профилактики осложнений в послеоперационном периоде особое внимание следует уделять коррекции рефлюксного синдрома.