Системный и междисциплинарный подход к проблемеатеросклероза магистральных сосудов с фокусом на брахиоцефальную зону – по результатам междисциплинарного консенсуса, прошедшего на XIII конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи 05.06.2025 г.

Атеросклероз брахиоцефальных артерий представляет собой системный патологический процесс, играющий ведущую роль в развитии ишемического инсульта и хронической цереброваскулярной патологии. В настоящем экспертном консенсусе с привлечением мультидисциплинарного подхода обобщены современные данные о патофизиологии церебрального атеросклероза, описаны современные возможности диагностики и стратификации риска, а также проанализированы актуальные рекомендации 2024–2025 гг. по профилактике инсульта и показаны расхождения в подходах к инвазивному и консервативному ведению асимптомного и симптомного каротидного стеноза у разных специалистов. Подчеркивается, что оптимальная профилактика инсульта требует персонализированной медикаментозной терапии, активной коррекции факторов риска, учета цереброметаболического здоровья и принятия клинических решений в рамках мультидисциплинарной команды. Перспективными направлениями в данной области являются внедрение методик, основанных на интеграции искусственного интеллекта, протеомных и других omics-технологий для более точной оценки риска и персонализированной профилактики.
Ключевые слова: атеросклероз брахиоцефальных артерий; ишемический инсульт; каротидный стеноз; стратификация риска; мультидисциплинарный подход; профилактика инсульта
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Atherosclerosis of the brachiocephalic arteries is a systemic pathological process that plays a leading role in the development of ischemic stroke and chronic cerebrovascular disease. This expert consensus, developed with a multidisciplinary approach, summarizes current data on the pathophysiology of cerebral atherosclerosis, describes contemporary diagnostic and risk stratification tools, and analyzes the latest 2024–2025 recommendations on stroke prevention, highlighting interdisciplinary differences in invasive and conservative management strategies for asymptomatic and symptomatic carotid stenosis. It is emphasized that optimal stroke prevention requires personalized pharmacotherapy, active correction of risk factors, consideration of cerebro-metabolic health, and clinical decision-making within a multidisciplinary team. Promising directions in this field include the implementation of methods based on the integration of artificial intelligence, proteomics, and other omics technologies for more accurate risk assessment and personalized prevention.
Keywords: brachiocephalic artery atherosclerosis; ischemic stroke; carotid stenosis; risk stratification; multidisciplinary approach; stroke prevention
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Financing. The work was completed without sponsorship

Введение
Атеросклероз играет ключевую роль в патогенезе многих сердечно-сосудистых заболеваний. Велика его роль в возникновении ишемического инсульта как одного из ведущих факторов, определяющих глобальное бремя цереброваскулярной патологии [1, 2]. Согласно данным различных когортных исследований атеросклеротические поражения крупных артерий головного мозга (сонных и позвоночных) ответственны за 15–50% всех случаев ишемического инсульта, а у пожилых пациентов этот показатель еще выше [3]. Статистические исследования показывают, что к 2050 гг. абсолютное число инсультов вырастет (прогнозируется 21,43 миллиона случаев инсульта, 159,31 миллиона выживших, 12,05 миллиона смертей и 224,86 миллиона лет жизни, скорректированных по инвалидности (DALY) во всем мире [4]) в результате старения населения и распространенности сосудистых факторов риска, несмотря на некоторую стабилизацию стандартизированных показателей заболеваемости. Эпидемиологические исследования последних лет фиксируют высокую распространенность каротидного атеросклероза: в популяционных скринингах доля лиц с выявляемыми атеросклеротическими изменениями внутренней сонной артерии среди взрослых превышает 20–30% [5]. При этом частота выявления атеросклеротической бляшки в сонной артерии и каротидного стеноза растет экспоненциально с возрастом – у лиц старше 65 лет значимые поражения выявляются более чем у 40%, причем выраженность процесса коррелирует с наличием диабета, гипертонии и дислипидемии [6]. В последние годы отмечено увеличение числа пациентов с множественными атеросклеротическими поражениями. Особое значение атеросклероза сонных и позвоночных артерий связано не только с риском первого ишемического инсульта, но и с высокой частотой повторных сосудистых катастроф. Согласно данных клинических исследований и регистров 2024– 2025 гг., у пациентов с атеротромботическим генезом инсульта риск рецидива в течение ближайших 12 месяцев превышает 10–13% [7], а среди факторов риска рецидива упоминается количество пораженных артерий, степень резидуального воспаления и неадекватный контроль уже установленных факторов риска [8]. Наиболее неблагоприятный прогноз – у лиц с множественными стенозами и нестабильными атеросклеротическими бляшками; значимость вопроса подтверждена результатами проспективных исследований с КТ/МР-ангиографией и оценкой морфологии бляшек [9]. Результаты когортных исследований свидетельствуют о том, что совокупный атеросклеротический индекс (Cervicocerebral Atherosclerosis Burden [CAB]), рассчитываемый по количеству стенозов и пораженных артерий, напрямую связан с общей и сосудистой смертностью после инсульта – у пациентов из высшего квартиля CAB риск смерти достигает 61% за 7 лет наблюдения [9]. Роль атеросклероза как системного процесса и его вклад в сосудистую катастрофу активно обсуждается в кардиологии, неврологии, эндокринологии, онкологии и сосудистой хирургии. Кардиологи рассматривают атеросклероз как ведущий фактор не только инсульта, но и инфаркта миокарда, рекомендуют жесткий контроль липидов, давления и внедрение новых классов препаратов (PCSK9 ингибиторы, агонисты ГПП-1) [10]. Эндокринологи подчеркивают значение сахарного диабета и ожирения в ускорении прогрессирования церебральных сосудистых поражений [11]. Онкологи и кардиоонкологи фиксируют более высокий риск атеросклеротических событий у пациентов с злокачественными опухолями (каротидный стеноз высоких градаций [>70%] может развиваться у трети пациентов после облучения головы/шеи), особенно получающих противоопухолевую терапию с кардиотоксическим эффектом; рекомендации по этой группе включают ранний скрининг и профилактику [12]. Сосудистые хирурги руководствуются международными консенсусами (в т.ч. ESVS), где оптимальные сроки, объем хирургического вмешательства и критерии выбора техники (эндартерэктомия vs стентирование) формируются с учетом степени стеноза, симптомности стеноза и индивидуального риска [13]. В практических рекомендациях неврологов акцентируется мультидисциплинарный подход и необходимость регулярного мониторинга динамики бляшек, вторичной профилактики и стратификации риска. Современные протоколы объединяют междисциплинарные усилия, включая регулярный скрининг, коррекцию факторов риска, раннюю реваскуляризацию у высокорисковых пациентов и персонифицированный выбор медикаментозной терапии [3]. Таким образом, формирование стратегии лечения и профилактики инсульта при церебральном атеросклерозе требует комплексного подхода с учетом современных эпидемиологических данных, междисциплинарных клинических рекомендаций и участия специалистов всех смежных областей медицины. Использование новых биомаркеров, методов стратификации риска и протоколов длительного наблюдения остается инновационным направлением, способствующим снижению смертности и частоты рецидивов ишемических инсультов. Патофизиология атеросклероза Современные исследования позволили значительно углубить понимание молекулярных механизмов развития церебрального атеросклероза – сложного многоступенчатого процесса, включающего эндотелиальную дисфункцию, воспаление, окислительный стресс и нарушение сосудистого гомеостаза [14]. Эндотелиальная дисфункция рассматривается как ключевое звено инициации атеросклеротического процесса в церебральных артериях и характеризуется структурными и функциональными изменениями эндотелиальных клеток, что приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки вследствие нарушения межклеточных соединений и расширения межклеточных промежутков [15, 16]. Эти изменения облегчают инфильтрацию липопротеинов и моноцитов в субэндотелиальное пространство, создавая условия для формирования атеросклеротических бляшек. Функционально эндотелиальная дисфункция проявляется снижением продукции и биодоступности оксида азота (NO), который играет критическую роль в вазодилатации, ингибировании агрегации тромбоцитов и предотвращении адгезии лейкоцитов [17]. Воспалительные механизмы занимают центральное место в патогенезе церебрального атеросклероза и его прогрессировании [18]. Хроническое воспаление способствует инициации и прогрессированию атерогенеза в церебральных сосудах через сложные механизмы, индуцируя окислительный стресс, модификацию липопротеинов и стимулирование их захвата макрофагами, что усугубляет формирование и рост бляшек [19]. Современные исследования выделяют роль специфических воспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α), которые стимулируют пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток сосудов, способствуя развитию фиброзных капсул и дестабилизации бляшки. Ключевые воспалительные пути включают ось CCL2-CCR2, которая стимулирует прогрессирование атеросклероза путем привлечения макрофагов, и ось CXCL12-CXCR4, участвующую в ремоделировании сосудов [20]. Метаболические основы церебрального атеросклероза включают нарушение липидного обмена, где повышенные уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) играют значительную роль. Окисленные ЛПНП могут захватываться макрофагами в артериальной стенке, трансформируя их в пенистые клетки, характерные для атеросклеротических бляшек. Недавние исследования идентифицировали отношение не-ЛПВП холестерина к ЛПВП холестерину (NHHR) как новый липидный биомаркер для оценки церебрального атеросклероза [16]. Характеристики нестабильных (в англ. терминологии “vulnerable”, “уязвимые”) атеросклеротических бляшек и их связь с развитием ишемического инсульта стали предметом интенсивных исследований с использованием высокоразрешающей магнитно-резонансной томографии. Показано, что до 30% ишемических инсультов происходят у пациентов с нестенозирующими, но уязвимыми бляшками, подчеркивая необходимость улучшенной стратификации риска. Ключевые характеристики уязвимых бляшек включают тонкую фиброзную капсулу, большое липидно-некротическое ядро, внутрибляшечное кровоизлияние, изъязвление и активное воспаление. Эти особенности сильно ассоциированы с повышенным риском инсульта и могут быть надежно идентифицированы с помощью современных методов визуализации, таких как МРТ, КТ, ПЭТ и ультразвук. Неровная поверхность бляшки в сочетании с умеренным стенозом оказались независимыми факторами риска развития ишемического инсульта, а комбинация повышенной интенсивности сигнала от бляшки с неровной поверхностью и умеренным стенозом может хорошо предсказывать возникновение тромбоэмболических инсультов, вызванных внутричерепным атеросклерозом крупных артерий [21, 22]. Диагностика и оценка риска церебрального атеросклероза Современная диагностика атеросклероза брахиоцефальных артерий базируется на комплексном подходе, включающем неинвазивные методы визуализации, биохимические маркеры и новейшие системы стратификации риска [23]. Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий остается первой линией диагностики благодаря высокой доступности, безопасности и информативности [24]. Современные ультразвуковые протоколы позволяют не только измерять толщину комплекса интимамедиа (КИМ), но и детально оценивать морфологические характеристики атеросклеротических бляшек, включая эхогенность, поверхностные изъязвления, внутрибляшечные кровоизлияния и степень стеноза. Исследования 2024-2025 гг. демонстрируют, что композитная оценка каротидных бляшек (Carotid Plaque Score, CPS) превосходит по прогностической значимости традиционные параметры стеноза и обеспечивает лучшую стратификацию сердечно-сосудистого риска [25]. CPS, основанный на количественной оценке бляшек в шести сегментах каротидного бассейна (правая и левая общие сонные артерии, бифуркации и внутренние сонные артерии), показал высокую корреляцию с данными МР-томографии и значимую ассоциацию с риском инсульта и сердечно-сосудистых осложнений. Значительным достижением в области стандартизации диагностики стала разработка классификации Plaque-RADS (Plaque — Reporting and Data System), представленной ведущими экспертами в 2023-2024 гг [24]. Система Plaque-RADS обеспечивает унифицированный подход к описанию морфологических характеристик каротидных бляшек с использованием различных методов визуализации – ультразвука, КТ-ангиографии и МРТ. Классификация включает пять категорий: Plaque-RADS 1 (отсутствие бляшки), Plaque-RADS 2 (эксцентричное утолщение стенки с максимальной толщиной <3 мм), Plaque-RADS 3 (утолщение ≥3 мм с подкатегориями 3a, 3b и 3c в зависимости от наличия липидно-некротического ядра и характеристик фиброзной капсулы), и Plaque-RADS 4 (осложненная бляшка с внутрибляшечным кровоизлиянием, разрывом капсулы или тромбозом). Валидационные исследования показали, что Plaque-RADS эффективно стратифицирует риск ипсилатеральных цереброваскулярных событий, при этом категории 3b и 4 ассоциированы с наиболее высоким риском инсульта. КТ-ангиографическая версия Plaque-RADS продемонстрировала особую эффективность в выявлении потенциально клинически значимых фенотипов бляшек у пациентов с эмболическим инсультом неуточненной этиологии [26]. Применение искусственного интеллекта (ИИ) может рассматриваться как инновационный дополнительный инструмент в диагностике и оценке риска атеросклероза. ИИ-технологии продемонстрировали достаточно хороший результат в автоматическом анализе изображений, количественной оценке атеросклеротических бляшек и предсказании сердечно-сосудистых событий [27, 28]. Метаанализ 2024 г., включивший 11 исследований с 1484 пациентами, показал, что ИИ-ассистированная КТ-ангиография достигает площади под ROC-кривой 0,96 для общей оценки атеросклеротических бляшек, 0,95 для выявления стеноза ≥50% и 0,96 для стеноза ≥70% [29]. ИИ-технологии также успешно применяются для анализа рутинных рентгенограмм грудной клетки с целью выявления субклинического атеросклероза и оценки 10-летнего риска сердечно-сосудистой смертности. Протеомные биомаркеры представляют новое направление в диагностике и стратификации риска атеросклероза. Крупномасштабные исследования с использованием технологий высокопроизводительной протеомики выявили специфические белковые сигнатуры, отражающие системную атеросклеротическую нагрузку. В исследовании UK Biobank (44 788 участников) были разработаны четыре протеомные композиции на основе различных белковых панелей, которые продемонстрировали высокую дискриминационную способность (ROC-AUC до 0,92) в выявлении лиц с установленным атеросклеротическим заболеванием. Среди 41 200 лиц без исходного атеросклероза все четыре сигнатуры показали сильную ассоциацию с будущими сердечнососудистыми событиями в течение медианы наблюдения 13,7 лет, обеспечивая значимое улучшение дискриминации риска по сравнению с традиционной шкалой SCORE2. Таргетные протеомные исследования с использованием технологии DeepPRM-Stellar выявили специфические биомаркерные панели для различения острого ишемического инсульта от бессимптомного атеросклероза крупных артерий: трехбелковая панель (RNASE4, HBA1, ATF6B) с AUC 0,917 и шестибелковая панель (MRC1, HBA1, GUC2A, HBD, CLEC3B, FLNA) с AUC 0,971 [30]. Мультимодальная стратификация риска рассматривается как перспективная парадигма современной диагностики, позволяя интегрировать данные различных методов визуализации, клинических параметров и биомаркеров. Модель PACAS (Prevalence of Asymptomatic Carotid Artery Stenosis) продемонстрировала эффективность в выявлении пациентов с высоким риском тяжелого бессимптомного каротидного стеноза и предсказании долгосрочных исходов [31]. Современные экспертные консенсусы рекомендуют комплексную оценку, включающую системную атеросклеротическую нагрузку (Carotid plaque score ≥2), гемодинамические параметры (напряжение сдвига стенки <4 дин/см²), воспалительные маркеры и морфологические характеристики бляшек. Интеграция данных компьютерной гидродинамики (CFD) с высокоразрешающей МРТ обеспечивает персонализированную оценку механо-сигнальных путей и риска дестабилизации бляшек [32]. Потенциально клинически значимым направлением является разработка интегрированных диагностических платформ, сочетающих ИИ-анализ изображений, протеомные сигнатуры и клинические данные для персонализированной оценки риска. Современные сердечно-сосудистые биомаркеры, включая натрийуретические пептиды (NT-proBNP) и высокочувствительные тропонины, показывают превосходство над традиционными воспалительными маркерами (вчСРБ) в предсказании атеросклеротических сердечно-сосудистых событий [33]. Индекс каротидных бляшек (carotid plaque score) рекомендуется для оптимизации назначения аспирина в первичной профилактике, особенно у пациентов промежуточного риска [34]. Будущие направления включают внедрение технологий machine learning для анализа больших данных, разработку носимых устройств для непрерывного мониторинга сосудистого статуса и создание алгоритмов персонализированной медицины, учитывающих генетические, эпигенетические и метаболомные профили пациентов [28]. Современные рекомендации и консенсусные положения Обновленные рекомендации 2024-2025 гг. по профилактике инсульта при атеросклерозе брахиоцефальных артерий отражают значительный прогресс в понимании патофизиологических механизмов и терапевтических подходов, однако сохраняют ряд спорных аспектов между различными медицинскими специальностями. Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации по инсульту (AHA/ASA) 2024 г. по первичной профилактике инсульта представляют собой наиболее комплексный документ за последнее десятилетие, включающий новые подходы к гендерспецифической профилактике, управлению социальными детерминантами здоровья и применению инновационных фармакологических средств [35]. В то же время Европейские рекомендации по ведению атеросклероза сонных и позвоночных артерий (ESVS 2023) и консенсус Европейского общества кардиологов по управлению риском инсульта (ESC 2024) демонстрируют более консервативный подход к некоторым интервенционным стратегиям [13, 36]. Принципиальные различия касаются пороговых значений для реваскуляризации, интенсивности медикаментозной терапии и критериев отбора пациентов для хирургических вмешательств. Наиболее дискуссионным остается вопрос ведения пациентов с асимптомным каротидным стенозом, где мнения различных специалистов кардинально расходятся. Неврологи традиционно придерживаются консервативного подхода, основанного на результатах исследования SPACE-2, подчеркивая эффективность современной медикаментозной терапии и снижение естественного риска инсульта при оптимальном контроле факторов риска. В ноябре 2025 г. вышли результаты исследования CREST-2 [37], которые показали, что у пациентов с асимптомными каротидными стенозами высоких градаций добавление стентирования каротидных артерий (КАС) к интенсивной консервативной терапии статистически значимо снижало 4-х летний риск инсульта (2,8% против 6,0% соответственно). Для каротидной эндартерэктомии по сравнению с консервативной терапией таких различий выявлено не было (3,7% против 5,3% соответственно). Анализ современных когорт показывает снижение ежегодного риска инсульта при асимптомном каротидном стенозе до 1% в год при адекватной медикаментозной терапии, что ставит под сомнение необходимость рутинной реваскуляризации [38]. Сосудистые хирурги, напротив, продолжают отстаивать активную хирургическую тактику для выборочных пациентов с высокоградиентным стенозом (>70%), особенно при наличии дополнительных факторов риска: молодой возраст, мужской пол, прогрессирование стеноза, билатеральное поражение и характеристики нестабильных бляшек [39]. Кардиологи занимают промежуточную позицию, подчеркивая важность комплексной стратификации сердечно-сосудистого риска и индивидуализации решений в рамках мультидисциплинарных команд [40]. Целевые значения артериального давления представляют еще одну область разногласий между различными международными рекомендациями. AHA/ASA 2024 рекомендуют достижение целевого АД <130/80 мм рт. ст. для всех пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, основываясь на данных метаанализов, демонстрирующих 26% относительное снижение риска инсульта при интенсивном контроле АД [35]. Европейские рекомендации ESO проявляют большую осторожность, особенно у пожилых пациентов и лиц с множественными сопутствующими заболеваниями, где чрезмерное снижение АД может привести к ухудшению церебральной перфузии. Российские рекомендации традиционно устанавливают менее жесткие целевые значения (<140/90 мм рт. ст.), что отражает различия в популяционных характеристиках и ресурсных возможностях системы здравоохранения [41]. Эндокринологи подчеркивают необходимость индивидуализации целевых значений АД у пациентов с сахарным диабетом, учитывая риск гипогликемии при агрессивном снижении давления и потенциальные нефропротективные эффекты умеренного контроля [42]. Применение ингибиторов PCSK9 в профилактике инсульта остается предметом активных дискуссий между кардиологами и неврологами [43]. AHA/ASA 2024 рекомендуют рассмотрение PCSK9-ингибиторов у пациентов очень высокого риска, основываясь на данных исследований ODYSSEY Outcomes и FOURIER, показавших 21-27% относительное снижение риска инсульта. Однако абсолютное снижение риска составляет менее 1%, что ставит вопросы о клинической значимости и экономической эффективности терапии. Европейские рекомендации ESO демонстрируют более скептическое отношение, отмечая «продолжающуюся неопределенность» относительно роли PCSK9-ингибиторов в специфической профилактике инсульта. Эндокринологи поддерживают использование этих препаратов у пациентов с семейной гиперхолестеринемией и множественными факторами риска, но подчеркивают необходимость оценки соотношения “стоимостьэффективность”. С перспективы неврологов важным являются дополнительные доказательства специфического нейропротективного эффекта, поскольку существующие данные получены преимущественно в кардиологических исследованиях с инсультом как вторичной конечной точкой. Продолжительность двойной антиагрегантной терапии после ишемического инсульта представляет компромисс между снижением риска рецидива и увеличением геморрагических осложнений. AHA/ASA рекомендуют комбинацию аспирина и клопидогреля на срок до 90 дней у пациентов с высоким риском рецидива (малый инсульт или ТИА высокого риска), основываясь на результатах исследований CHANCE и POINT. Европейские рекомендации ESO более консервативны, ограничивая двойную терапию 21-дневным периодом и подчеркивая важность оценки индивидуального геморрагического риска [44]. Сосудистые хирурги традиционно предпочитают краткосрочную двойную терапию в периоперационном периоде при эндоваскулярных вмешательствах, в то время как кардиологи рассматривают более длительные схемы у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Российские рекомендации, как правило, следуют европейскому подходу с предпочтением монотерапии аспирином и осторожным применением двойной схемы. Рекомендации по ведению умеренного каротидного стеноза (50-69%) демонстрируют наиболее выраженные междисциплинарные различия. Так, AHA/ASA 2024 рекомендуют каротидную эндартерэктомию при симптомном умеренном стенозе с учетом пациент-специфических факторов, включая возраст и пол. Европейские рекомендации ESO поддерживают эндартерэктомию при симптомном умеренном стенозе независимо от возраста и пола, что отражает более либеральный подход к хирургическому лечению. Сосудистые хирурги, основываясь на технических возможностях и периоперационных рисках, индивидуализируют решения с учетом анатомических особенностей, сопутствующих заболеваний и опыта центра. Нейрохирурги фокусируются на технических аспектах вмешательства и периоперационном ведении, часто поддерживая более агрессивные подходы при наличии соответствующей экспертизы. Неврологи подчеркивают важность доказательной базы и предпочитают консервативную тактику до получения результатов продолжающихся рандомизированных исследований. Современные представления о профилактике ишемического инсульта у пациентов с церебральным атеросклерозом акцентируют внимание на необходимости оценки цереброметаболического здоровья как ключевого компонента персонализированного подхода. Цереброметаболическое здоровье отражает интегративное состояние нейрометаболических процессов, включающее управление гликемией, липидным обменом, митохондриальную функцию, нейровоспаление и резистентность к инсулину. Нарушения в этих звеньях способствуют формированию уязвимой субпопуляции пациентов с высоким риском сосудистых катастроф, снижая эффективность стандартных протоколов профилактики. Оценка индивидуальных цереброметаболических профилей на основе современных биомаркеров, нейровизуализационных и клинико-лабораторных данных позволяет не только дифференцировать пациентов по риску, но и оптимизировать стратегии контроля факторов риска, а также внедрять метаболически ориентированные вмешательства. Такой подход способствует более эффективному предупреждению ишемического инсульта, улучшая когнитивный и функциональный прогноз пациентов с церебральным атеросклерозом [45]. Внедрение гендерспецифических рекомендаций представляет новое направление в профилактике инсульта, что отражено в новых гайдлайнах AHA/ASA 2024. Новые рекомендации включают скрининг неблагоприятных исходов беременности (гипертензия беременных, преждевременные роды, гестационный диабет), эндометриоза, преждевременной недостаточности яичников и ранней менопаузы как факторов риска инсульта. Эндокринологическое сообщество исследует эти инициативы, подчеркивая связь между гормональными нарушениями и сердечно-сосудистым риском. В кардиологии гендерспецифические факторы интегрированы в общую стратификацию риска, в то время как неврологи и сосудистые хирурги пока не разработали специфических протоколов для учета этих факторов в клинической практике. Российские и европейские рекомендации практически не содержат гендерспецифических положений, что создает значительный разрыв в подходах к профилактике инсульта у женщин. Роль противовоспалительной терапии в профилактике инсульта остается экспериментальной областью с ограниченными клиническими данными. AHA/ASA 2024 присвоили колхицину в низких дозах класс рекомендации 2b (неопределенная польза) для пациентов с недавним инфарктом миокарда на фоне статинотерапии, основываясь на сигналах эффективности в исследованиях COLCOT (74% относительное снижение инсульта) и CONVINCE. Однако доказательная база остается ограниченной, и большинство экспертов считают необходимыми дополнительные рандомизированные исследования с инсультом как первичной конечной точкой. Кардиологи проявляют больший энтузиазм относительно противовоспалительной терапии, рассматривая ее как компонент комплексного подхода к атеросклеротическим заболеваниям. Неврологи остаются скептичными до получения специфических неврологических данных, а сосудистые хирурги фокусируются на периоперационных аспектах воспаления [46]. Скрининг асимптомного каротидного стеноза представляет область, где позиции различных организаций кардинально расходятся. Традиционно большинство рекомендаций не поддерживали популяционный скрининг, основываясь на неблагоприятном соотношении “польза-вред” и стоимости. Однако ESC 2024 предложили “селективный скрининг” в группах высокого риска, что возможно является целесообразным в рамках концепции персонализированной медицины. Модель PACAS продемонстрировала возможность эффективной идентификации пациентов с высоким риском тяжелого бессимптомного стеноза, достигая дискриминационной способности 0,67. Сосудистые хирурги поддерживают расширение скрининга у пациентов с множественными факторами риска, в то время как эпидемиологи и организаторы здравоохранения подчеркивают необходимость экономического обоснования таких программ. Внедрение искусственного интеллекта и автоматизированного анализа изображений может помочь сократить ресурсы системы здравоохранения за счет системы поддержки принятия врачебных решений. В значительной степени условно спорные аспекты профилактики инсульта у пациентов с атеросклерозом брахиоцефальных артерий предложены на рисунке (более высокая цифра отражает более агрессивный рекомендательный подход) и в таблице. Заключение Профилактика инсульта у пациентов с атеросклерозом брахиоцефальных артерий требует комплексного и междисциплинарного подхода, объединяющего усилия неврологов, кардиологов, сосудистых хирургов, нейрохирургов, эндокринологов и других специальностей. Общий консенсус подчеркивает необходимость ранней диагностики с использованием современных методов визуализации и стратификации риска, включая систему PlaqueRADS и мультимодальные биомаркеры; а также учет параметров цереброметаболического здоровья. Медикаментозная терапия должна быть персонализирована: оптимальный контроль артериального давления, снижение ЛПНП согласно индивидуализированным таргетам, антитромботическая терапия и применение новых классов препаратов (PCSK9-ингибиторы, GLP-1 агонисты, SGLT2-ингибиторы) формируют основу профилактики. Немедикаментозные меры – отказ от курения, сбалансированное питание, физическая активность и образовательные программы – служат не менее важным компонентом успеха. Решения о реваскуляризации при симптоматических и высокоградиентных бессимптомных стенозах должны приниматься мультидисциплинарными командами, учитывая индивидуальные характеристики пациента, состояние бляшек и сопутствующие заболевания. Спорные вопросы, такие как пороговые значения для реваскуляризации асимптомного стеноза, продолжительность двойной антитромботической терапии и роль противовоспалительных средств, остаются предметом дальнейших исследований и междисциплинарного диалога. Перспектива внедрения искусственного интеллекта и «omics»-технологий открывает новые возможности для персонализированной медицины. Внедрение предложенного консенсуса в клиническую практику позволит оптимизировать профилактику инсульта, снизить рецидивы и смертность, а также улучшить качество жизни пациентов. Дальнейшая координация исследований и постоянное обновление рекомендаций на основе новых доказательств обеспечат эффективность междисциплинарного подхода в борьбе с инсультом.