Результаты хирургического лечения опухолей придаточного аппарата глаза

Цель исследования. Разработать методологию хирургического лечения злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза (ЗОПАГ).
Материал и методы. Для улучшения результатов хирургического лечения пациентов со ЗОПАГ мы разработали методы персонифицированного радикального хирургического лечения местно-распространенных и рецидивных ЗОПАГ. Оценку хирургического лечения проводили по характеру и частоте послеоперационных осложнений. Долговременную оценку эффективности лечения проводили на основании анализа сроков 5-летней безрецидивной (БРВ) и 5-летней общей выживаемости.
Результаты. В исследование были включены 580 пациентов, которым проводилось хирургическое лечение в Клинике Башкирского государственного медицинского университета в период 2008–2023 гг. Радикальное удаление ЗОПАГ Т1–Т2 стадий не представляет трудностей, но соблюдение стандартных рекомендаций по расстоянию от края опухоли до края резекции нуждается в проведении реконструктивного этапа операции, что ограничивает возможности хирурга, не владеющего методами пластического закрытия дефектов. Разработанная персонифицированная методология радикального хирургического лечения ЗОПАГ достоверно снижает число рецидивов и 5-летнюю БРВ пациентов Т3–Тх стадий при наличии предметного зрения.
Заключение. Разработанная методология радикального хирургического лечения местно-распространенных и рецидивных ЗОПАГ в виде персонифицированного подхода к определению расстояния от видимого края опухоли до границы резекции с учетом риска рецидивирования и инфильтрации костных структур, наружных оболочек глаза и экстраокулярных мышц глаза позволяет добиться 5-летней выживаемости в 91,4% случаев и значимо большей БРВ в 89,5% случаев.
Ключевые слова: придаточный аппарат глаза, злокачественная опухоль, радикальное лечение, персонифицированная методология радикального хирургического лечения, предметное зрение, послеоперационный дефект, местнораспространенный процесс, рецидив рака
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, которые могут иметь прямое или опосредованное влияние на публикационный процесс.
Финансирование. Авторы указывают, что данное исследование не имело источника финансирования. Авторы несут ответственность за соблюдение национальных и местных законов при проведении исследований с участием людей.

Objective. To develop a methodology for the surgical treatment of malignant tumors of the ocular adnexa (MTOAs).
Material and methods. To improve surgical outcomes in patients with MTOAs, we developed methods for personalized radical surgical treatment of locally advanced and recurrent MTOAs. Surgical treatment was assessed based on the nature and frequency of postoperative complications. Long-term evaluation of treatment effectiveness was based on an analysis of 5-year recurrence-free survival (RFS) and 5-year overall survival.
Results. The study included 580 patients who underwent surgical treatment at the Clinic of the Bashkir State Medical University between 2008 and 2023. Radical resection of stage T1-T2 MTOAs presents no difficulties, but adherence to standard recommendations for the distance from the tumor margin to the resection margin requires a reconstructive stage of the surgery, which limits the capabilities of surgeons who are not skilled in plastic closure techniques. The developed personalized methodology for radical surgical treatment of MTOAs significantly reduces the recurrence rate and 5-year RFS in patients at stages T3-Tx with preserved visual acuity.
Conclusion. The developed methodology for radical surgical treatment of locally advanced and recurrent MTOAs, using a personalized approach to determining the distance from the visible tumor margin to the resection margin, taking into account the risk of recurrence and infiltration of bone structures, the outer layers of the eye, and extraocular muscles, results in a 5-year survival rate of 91.4% and a significantly higher RFS in 89.5% of cases.
Keywords: adnexa, malignant tumor, radical treatment, personalized methodology for radical surgical treatment, visual acuity, postoperative defect, locally advanced process, cancer recurrence
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study was performed without external funding. Authors are responsible for ensuring compliance with national and local regulations when conducting research involving human participants.

Введение
Злокачественные новообразования придаточного аппарата глаза (ЗОПАГ), в частности век, представляют значимую проблему современной офтальмоонкологии. Основным методом лечения остается хирургическое иссечение с соблюдением принципов онкологической радикальности. Однако анатомическая сложность век, включающая многослойную структуру (кожа, мышцы, конъ- юнктива), диктует необходимость баланса между радикальностью резекции и сохранением функциональной целостности органа зре- ния. Несмотря на прогресс в хирургических технологиях, вопросы оптимизации подходов к лечению, снижения частоты рецидивов и послеоперационных осложнений остаются актуальными. Ключевым этапом стандартной эксцизии опухоли, который определяет возникновение рецидива, является определение оптимального расстояния от края опухоли до границы резекции. При расположении опухоли в зоне высокого риска рецидива (Н-зоне) расстояние от края опухоли до границы резекции долж- но быть от 4 до 6 мм при базальноклеточном раке и от 6 мм до 10 мм при плоскоклеточном раке [1–4]. Были проанализированы рекомендации ведущих дерматологических ассоциаций мира по лечению карциномы (табл. 1) [5–8]. Согласно международным рекомендациям, для Т1-стадии рака век допустимый размер опухоли не должен превышать 5 мм, тогда как для других локализаций кожи этот порог увеличен до 20 мм [9]. При опухолях T1–T2N0M0 стандартная резекция с отступом 3–4 мм считается достаточной, однако при медиальной локализации или агрессивных гистологических типах требуется расширение границ. Таким образом, большинство рекомендаций определяют расстояние от края опухоли до границы резекции от 4 до 6 мм при базальноклеточном раке и от 6 до 10 мм при пло- скоклеточном раке. Такая строгость обусловлена высоким риском рецидивов при недостаточном отступе, особенно при агрессивных гистологических типах, таких как аденокарцинома сальных желез. Несмотря на обширную литературу, посвященную хирургии век, ряд вопросов остается дискуссионными. Во-первых, нет четких рекомендаций по глубине удаления опухолей в области придаточного аппарата глаза, особенно если имеет место про- растание в спайки век или надкостницу. Во-вторых, недоста- точно изучена связь между расстоянием резекции и частотой рецидивов, особенно для T3–Tх стадий. В-третьих, существую- щие данные о долгосрочных функциональных исходах после органосохраняющих операций противоречивы, что затрудня- ет прогнозирование результатов. Таким образом, разработка универсальных методов резекции, сочетающих радикальность и минимальную инвазивность, позволит снизить частоту реци- дивов без ущерба для функции глаза. Целью исследования являлась разработка методологии хирургического лечения ЗОПАГ. Задачами исследования были: 1. Разработка новых методов персонифицированного радикаль- ного хирургического лечения ЗОПАГ. 2. Оценка результатов новых методик, определение показаний и противопоказаний к ним. Материал и методы Всем пациентам выполнялось общеклиническое обследование. Комплексное офтальмологическое обследование включало опре- деление остроты и полей зрения, исследование оптических сред глаза, тонометрию, прямую и непрямую офтальмоскопию. При подозрении на внутриорбитальное распространение опухоли и для определения степени поражения структур лицевого черепа, выполнялась мультиспиральная компьютерная томография с контрастом. Для исключения отдаленных метастазов выполня- лась мультиспиральная компьютерная томография с контрастом органов грудной клетки и брюшной полости. Оценку распро- страненности злокачественного процесса проводили по системе международной классификации TNM Американского объединен- ного комитета по раку и Международного противоракового союза (AJCC/UICC) и иллюстрированного руководства по классификации злокачественных новообразований (7-й пересмотр, 2009). Критерий Т отражал распространенность первичной опухо- ли. Распространенность опухоли у пациентов с рецидивными опухолями оценивалась как Тх: • Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли (включая случаи спонтанной регрессии опухоли, а также ошибки при хирургическом удалении опухоли). • T0 – нет признаков первичной опухоли (например, в случае выявления метастазов рака без выявленного первичного очага). • Tis – рак in situ (не применимо при базальноклеточном раке). • T1 – опухоль 10 мм или менее в наибольшем измерении и: • T1а – не вовлекает тарзальную пластинку или край века; • T1b – вовлекает тарзальную пластинку или край века; • • • T1c – прорастает веко на всю толщину. T2 – опухоль более 10 мм, но равно или менее 20 мм в наи- большем измерении и: T2а – не вовлекает тарзальную пластинку или край века; • T2b – вовлекает тарзальную пластинку или край века; • • • T2c – прорастает веко на всю толщину. T3 – опухоль более 20 мм, но равно или менее 30 мм в наи- большем измерении и: T3а – не вовлекает тарзальную пластинку или край века; • T3b – вовлекает тарзальную пластинку или край века; • • • T3c – прорастает веко на всю толщину. T4 – любая опухоль века, которая вовлекает прилежащие структуры глаза, глазницы или лица: T4а – опухоль вовлекает структуры глаза или интраорби- тальные структуры; • T4b – опухоль вовлекает (или разрушает) костные стенки орбиты или распространяется на параназальные синусы, или вовлекает слезный мешок/носослезный канал или головной мозг. Критерий N отражал метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (л/у): Nx – недостаточно информации для оценки регионарных л/у, N0 – поражения регионарных л/у – нет, N1 – наличие метастазов в регионарных л/у. Критерий М отражал отдаленное метастазирование: М0 – отдаленные метастазы отсутствую, М1 – наличие отдаленных метастазов. При оценке хирургического лечения ЗОПАГ анализиро- вали характер и частоту послеоперационных осложнений. Долговременную оценку эффективности лечения проводили на основании анализа сроков выживаемости. Статистическую обработку данных выполняли с использо- ванием программного пакета MedCalc (v 11.3.1.0, Бельгия) в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований. Категорированные переменные представлены как абсолютное значение (n) и относительная частота (%), достоверность различий между ними оценивали с помощью χ2-теста Пирсона или точно- го φ-теста Фишера. Рассчитывали оценки выживаемости Каплана–Мейера и использовали логарифмический ранго- вый тест для сравнения групп по выживаемости. Критическое значение двустороннего уровня значимости р принимали равным 5%. Результаты В исследование были включены 580 пациентов со ЗОПАГ, которым проводили хирургическое лечение во Всероссийском Центре глазной и пластической хирургии и Клинике Башкирского государственного медицинского университета в период с 2008 по 2023 г. Большинство пациентов были направлены на лече- ние в связи с местно-распространенным характером опухоли, неэффективностью проведенного ранее лечения, рецидивирующим характером течения заболевания, сложной локализацией опухоли. В исследуемую когорту вошло практически равное число мужчин и женщин (табл. 2). Возраст пациентов варьировался в диапазоне от 35 до 102 лет; наибольшее число пациентов (253/43,6%) находились в возрастной группе старше 70 лет. Распределение пациентов по локализации первичной опухоли отражено в табл. 3. Опухоль области обеих спаек век с пора- жением более чем 1/3 длины век, классифицировали как рак медиальной или латеральной спаек век. В подавляющем боль- шинстве случаев (458/78,9%) опухоль локализовалась в области нижнего века и внутреннего угла глаза. Данные о распределение пациентов по распространенности опухоли представлены в табл. 4. В 468 (80,7%) случаях размеры опухоли превышали 1 см. У 463 (79,8%) пациентов опухоль была представлена инфиль- тративно-язвенной формой роста. В данном случае, учитывая зону скрытого роста и сложный рельеф Н-зоны лица, особенно в области медиальной спайки век, оценка стадирования опухо- левого процесса была затруднена, что приводило к занижению распространенности опухолевого процесса. В исследование были включены 504 (86,9%) пациентов с первичными ново- образованиями, ранее не получавших противоопухолевое лечение, и 76 (13,1%) пациентов с рецидивными опухолями, стандартное противоопухолевое лечение у которых оказалось неэффективным. Т3 стадия процесса была установлена у 272 пациентов, таким образом, доля пациентов с изначально местно-распространенным процессом составила 46,9%. В зависимости от объема хирургического лечения пациенты были разделены на группу распространенности опухолевого процесса Т1–Т2 стадий без метастазов, группу пациентов с местно-распространенными и рецидивными злокачествен- ными опухолями, соответствующими Т3–Тх стадиям, с нали- чием предметного зрения на пораженном глазу, и группу пациентов с распространенными и рецидивными злокаче- ственными опухолями, соответствующими Т4–Тх стадиям, с отсутствием предметного зрения (рис. 1). Пациенты Т1/ T2 группы были разделены на контрольную группу, кото- рым было проведено иссечение с соблюдением стандартных рекомендаций по удалению опухоли, с отступом от его границ не менее 4–5 мм, и группу исследования, которым было про- ведено иссечение опухоли с отступом от края опухоли более 6 мм. Пациенты Т3/Тх группы были разделены на контрольную группу, которым было проведено иссечение с соблюдением стандартных рекомендаций по удалению опухоли, отступя от ее видимых границ не менее 4–7 мм, и группу исследования, которым хирургическое иссечение опухоли проводили инди- видуально. Пациенты Т4/Тх группы были прооперированы по разработанным нами принципам во избежание местных рецидивов. Распределение пациентов Т1/Т2 группы в зависимости от объема резекции век при радикальном хирургическом удале- нии опухоли представлено в табл. 5. Большинству пациентов (125/63,1%) проводили сквозную резекцию век вместе с соеди- нительно-тканым остовом век, из них 45 пациентам требовалась помимо сквозной резекции век резекция наружной либо вну- тренней спайки век. У остальных 73 (36,9%) пациентов удалось сохранить соединительно-тканый каркас век. При сравнительном анализе показателей 5-летней выживае- пластики. Непосредственные результаты хирургического лече- мости пациентов в зависимости от вида хирургического лечения Общая выживаемость / Overall survival ния пациентов Т4/Тх группы представлены на рис. 4. Наиболее Безрецидивная выживаемость / Relapse-free survival (рис. 2) не было выявлено статистически значимых различий в частыми были гнойно-воспалительные осложнениями (n=20; 1,01 показателях общей (ОВ) и безрецидивной (БРВ) выживаемости. 1,01 В данной группе за 5 лет наблюдения от рака не умер ни один из пациентов. Так как у всех пациентов Т3/Тх группы было предметное зрение, им было проведено органосохраняющее хирургическое лечение. Показатель 5-летней ОВ у пациентов контрольной группы составил 93,3% (112 пациентов), БРВ – 80,8% (97 паци- Общая доля выживших / Overall survival proportion 1,00 0,99 0,98 0,97 0,96 ентов). Показатель 5-летней ОВ у пациентов исследуемой группы Безрецидивная выживаемость 52,6%). При этом в случае микрохирургического лоскута вос- паление не привело к расхождению раны в области головы 1,00 и к необходимости хирургической коррекции. В контрольной группе у 19 (54,3%) пациентов произошло расхождение краев раны в области орбиты с обнажением костей и мягких тканей, впоследствии раны у этих пациентов заживали вторичным натя- жением. Расхождение донорской раны и краевой некроз лоскута / Relapse-free survival 0,99 0,98 0,97 0,96 было у 3 (8,6%) и 2 (5,7%) пациентов контрольной группы, и ни 0,95 составил 91,4% (139 пациентов), БРВ – 89,5% (136 пациентов). 0,95 в одном из случаев в исследуемой группе. 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 В результате хирургического лечения удалось сохранить глазное Отдаленные негативные результаты хирургического лечения Продолжительность, мес / Duration, months яблоко у 116 (96,7%) и 137 (98,6%) пациентов контрольной и Продолжительность, мес / Duration, months ЗОПАГ присутствовали только у 19 (54,3%) пациентов контр- исследуемой групп соответственно. При сравнительном анализе ольной группы в виде нарушений дикции, процессов жевания Хирургическое лечение 1 / Surgical treatment 1 5-летней выживаемости пациентов контрольной и исследуемой и глотания пищи и отделяемого из полостей на лице. групп (рис. 3) было выявлено статистически значимое различие Хирургическое лечение 2 / Surgical treatment 2 в показателях БРВ (р<0,05). Обсуждение Всем пациентам Т4/Тх группы была выполнена расширенная экзентерация с удалением одной или нескольких стенок орбиты, Радикальное удаление ЗОПАГ Т1–Т2 стадий не представля- с дальнейшим закрытием дефекта тем или иным вариантом ет трудностей, но соблюдение стандартных рекомендаций по расстоянию от края опухоли до края резекции нуждается в про- ведении реконструктивного этапа операции, что ограничивает возможности хирурга, не владеющего методами пластического закрытия дефектов. Все пациенты с распространенностью опу- холевого процесса Т1–Т2 стадий были пролечены хирургически, что позволило добиться радикального излечения. Учитывая размеры и локализацию в Н-зоне лица, все опухоли относи- лись к новообразованиям с высоким риском рецидивирования. Показаниями к хирургическому лечению служили цитологически или клинически подтвержденный рак кожи века, не инфиль- Количество пациентов / Number of patients 15 10 5 p=1,000 трирующий/инфильтрирующий ресничный край века, спаек век и не переходящий/переходящий на конъюнктиву, размером 0 менее 5 мм. Как правило, опухоль удаляли с поверхностными Нагноение раны / Wound Краевой некроз и мышечными слоями m. orbicularis oculi и подкожной жировой suppuration расхождение донорской раны / Marginal necrosis and клетчаткой при распространенности опухолевого процесса Т1/ donor wound dehiscence Т2а без поражения ресничного края века. При распространен- Количество осложнений / Number of complications ности опухолевого процесса Т2в с прорастанием в ресничный край века или спайку век выполнялась сквозная резекция век, Контрольная группа / Control group в некоторых случаях, вместе со спайкой век. Более широкое Исследуемая группа / Study group иссечение опухоли, по нашему мнению, должно предупредить развитие рецидива. При анализе данных 5-летней ОВ и БРВ. мы не выявили статистически значимых различий между группами пациентов. На этом основании мы сделали заключение, что нет причин повышать расстояние от границы опухоли до линии резекции более рекомендованного в клинических рекоменда- циях 4–5 мм. В настоящий момент ЗОПАГ с распространенностью опухо- левого процесса T3 стадии относят к местно-распространен- ным опухолям. На сегодняшний день стандартным методом лечения пациентов с местно-распространенным рецидивным раком придаточного аппарата глаза является экзентерация орбиты. Это связано с тем, что злокачественные опухоли дан- ной локализации находятся в Н-зоне лица с высоким риском рецидива. К тому же с каждым рецидивом увеличивается злокачественный потенциал опухоли и склонность к мета- стазированию. Следовательно, рецидивные опухоли требуют агрессивного лечения, чтобы исключить неблагоприятный витальный прогноз. Экзентерация орбиты – операция не только орган уносящая, но и калечащая, т.к. помимо глазного яблока удаляется весь придаточный аппарат глаза (веки, экстаокулярные мышцы, мягкие ткани орбиты и т.д.), что оставляет на лице выражен- ный эстетический дефект. Данный подход особенно обосно- ван при рецидивах, т.к. основное – это сохранить человеку жизнь, пожертвовав эстетикой и зрением на пораженном глазу. Хирургическое лечение пациентам с распространенными и рецидивными ЗОПАГ Т4/Тх с отсутствием зрения выполняется с циторедуктивной целью, чтобы продлить жизнь и улучшить ее качество. В нашем случае всем пациентам была выпол- нена расширенная экзентерация орбиты с удалением одной или нескольких стенок орбиты, с дальнейшим закрытием дефекта тем или иным вариантом пластики. Такой подход обусловлен тем, что пациенты с рецидивами рака и отсутст- вием предметного зрения после радикального хирургического лечения имеют схожие дефекты тканей лица с пациентами с первичными распространенными опухолями Т4 стадии ввиду нецелесообразности органосохраняющего лечения и запущен- ности процесса. У всех пациентов данной категории не было предметного зрения, всем было проведено орган уносящее хирургическое лечение с обширными резекциями костей лице- вого черепа и с различными методиками закрытия дефекта. Но абсолютно по-другому картина выглядит, когда пора- женный раком придаточный аппарат и глаз – единственно видящий. В начале исследования мы следовали данным рекомендациям и в большинстве случаев при местно-рас- пространенных ЗОПАГ прибегали к орган уносящим калечащим операциям. В дальнейшем мы рассмотрели вопросы органо- сохраняющего лечения при злокачественных новообразова- ниях век и окружающих областей, соответствующих индексу Т3 стадии и рецидивного рака стадии Тх с сохранным пред- метным зрением. Поскольку в отечественных и зарубежных публикациях отсутствуют четкие рекомендации по глубине удаления опухоли, особенно при прорастании рака в спай- ки век или надкостницу, мы избрали радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей, при этом расстояние от края опухоли до линии резекции, в т.ч. по глубине, должно быть достаточным, а глазное яблоко должно быть сохранено. В зависимости от стойкости к опухолевой инвазии мы условно разделили ткани организма на две категории: 1) ткани, плохо сопротивляющиеся опухолевой инвазии – это кожа, жировая клетчатка, надкостница, кость, мышцы, рубцы; (2) ткани, кото- рые опухоль прорастает очень плохо и медленно – это стенка артерии, наружная оболочка глазного яблока (склера и рого- вица), твердая мозговая оболочка. Данное деление условное, т.к. раковая опухоль прорастает и оболочки глаза, и артерии, и мозговые оболочки, но это происходит медленнее. Учитывая вышеперечисленное, мы выработали принципы, эффективность которых была доказана статистически. Данные принципы позволяют проводить радикальное удаление опухоли с сохранением глазного яблока и зрения пациента. Первый принцип – отступ от края опухоли. По коже и мягким тканям отступ должен быть не менее 10 мм при язвенной форме и более – при скиррозной форме рака. При поражении надкост- ницы, что проявляется несмещаемостью (неподвижностью) опухоли, должна быть удалена не только надкостница, но и подлежащая кость. При поражении кости должна быть удалена не только кость и надкостница, но и слизистая оболочка носа с противоположной поверхности, т.к. толщина костей некоторых стенок орбиты меньше 1 мм. Отступ от края костного дефекта должен составлять 10 мм и более. При инфильтрации опухолью глазного яблока оно становится неподвижным, но при этом зрение может длительное время сохраняться. Склеру и роговицу опухоль прорастает плохо и обычно распространяется по ее поверхности, поэтому отступ от края опухоли по поверхности должен составлять не менее 3–5 мм, по глубине достаточно 2/3 толщины склеры и/или роговицы. При инфильтрации орби- ты оценивается инвазия в экстраокулярные мышцы глазного яблока, если инвазия ограничивается теноновой оболочкой мышц, то опухоль отделяется от мышцы. Если определяется инвазия в сухожилие или в саму мышцу, то сухожилие и мышца включаются в блок удаляемых тканей с отступом 10 мм. При инфильтрации рубца при рецидиве рака удаляется вся рубцовая ткань вместе с лоскутом в едином блоке до интактных тканей по поверхности (более 10 мм) и по глубине. Если рубец фик- сирован к надкостнице, то удаляется вместе с надкостницей и подлежащей костью. Нами было доказано, что значительный отступ от края опухоли и удаление стенок орбит достоверно снижает число рецидивов и 5-летнюю БРВ пациентов Т3–Тх стадий при наличии предметного зрения. Ввиду уменьшенной раневой поверхности было значимо меньше осложнений непо- средственно после хирургического лечения. Таким образом, доказано, что радикальное удаление ЗОПАГ Т1–Т2 стадий не представляет трудностей, но соблюдение стан- дартных рекомендаций по расстоянию от края опухоли до края резекции нуждается в проведении реконструктивного этапа опе- рации, что ограничивает возможности хирурга, не владеющего методами пластического закрытия дефектов. Значительный отступ от края опухоли и удаление стенок орбит достоверно снижает число рецидивов и 5-летнюю БРВ пациентов Т3–Тх стадий при наличии предметного зрения. Заключение Изучение проблемы лечения опухолей придаточного аппара- та глаза выявило, что в 19,2% случаев неизбежно возникают рецидивы. Разработанные методы персонифицированной хирургии обес- печивают R0-резекцию в 99% случаев, что является значимым улучшением результатов лечения ЗОПАГ.