Психосоциальные и психотерапевтические аспекты диагностики и реабилитации онкостоматологических больных

Для цитирования: 

Барденштейн Л.М., Леонтьев В.К., Алешкина Г.А., Дробышев А.Ю., Харазян А.Э., Дибиров Т.М., Царев В.Н., Арутюнов С.Д. Психосоциальные и психотерапевтические аспекты диаг- ностики и реабилитации онкостоматологических больных. Голова и шея. Российский журнал=Head and neck. Russian Journal. 2020;8(4):81–85
Авторы несут ответственность за оригинальность представленных данных и возможность публикации иллю- стративного материала – таблиц, рисунков, фотографий пациентов.

For citation:

Bardenstein L.M., Leontiev V.K., Aleshkina G.A., Drobyshev A.Yu., Kharazyan A.E., Dibirov T.M., Tsarev V.N., Arutyunov S.D. Psychosocial and psychotherapeutic aspects of diagnosis and rehabilitation in dental oncology. Head and neck. Russian Journal. 2020;8(4):81–85 (In Russian).
The authors are responsible for the originality of the data presented and the possibility of pub-lishing illustrative material – tables, figures, photographs of patients.

Doi: 10.25792/HN.2020.8.4.81–85

Статья включает обзор современной литературы, посвященной психосоциальным и психотерапевтическим аспектам медицинской помощи больным онкологического профиля. Представлены данные отечественных и зарубежных исследований, касающиеся вопросов диагностики, профилактики и психотерапии тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями головы и шеи. Ключевые слова: дeпрессия, онкологические заболевания головы и шеи, психотерапия, качество жизни Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки

The article is a review of modern literature on the psychosocial and psychotherapeutic aspects of medical care for cancer patients. It includes data from Russian and foreign studies on the issues of diagnosis, prevention and psychotherapy of anxiety and depressive disorders in patients with head and neck cancers.
Key words: depression, head and neck cancer, psychotherapy, quality of life

В настоящее время во всем мире наблюдается рост заболеваемости злокачественными новообразованиями, в т.ч. опухолями орофарингеальной области [1–3]. Их выявление является психотравмирующим событием для пациента. При этом воздействие стресса является постоянным, а длительный физический и психологический дискомфорт истощает психоэмоциональные ресурсы личности, сопровождается тревогой, страхом, депрессив- ными расстройствами [4–9]. Онкологические больные сталкиваются с выраженным экзистенциальным дистрессом, переживанием неопределенности, витальной угрозы. У пациентов с локализацией рака в области головы и шеи выявляются высокие показатели депрессии и тревоги на всех этапах диагностики, лечения и пост- реабилитационного периода, что связано с локализацией опухоли и его влиянием на внешний вид и жизненно важные функции: речь, глотание, дыхание [10–14].

В нескольких публикациях у трети пациентов, перенесших хирургическое вмешательство в связи со злокачественными новообразованиями головы и шеи и обследованных с применением Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), были выявлены высокие показатели тревоги и/или депрессии с преобладанием тревожной симптоматики [15, 16]. Наиболее распространенными факторами, вызывающими тревогу во время и после лечения опухолей головы и шеи, являются страх перед рецидивом рака, снижение коммуникативных способ- ностей, дисфагия, изменение внешнего вида [17, 18]. Коморбидные депрессивные и тревожные расстройства оказывают негативное влияние на качество жизни пациентов с онкологической патологией, ограничивают их социальную активность, затрудняют самообслуживание, увеличивают сроки госпитализации [19, 20].

Негативное влияние депрессии на выживаемость пациентов с онкологическими заболеваниями подтверждается результатами многих исследований [6, 21, 22]. Пациенты со злокачественными новообразованиями и коморбидной депрессией чаще сталкиваются с рецидивом заболевания и имеют более низкие показатели выживаемости, чем пациенты без депрессивных расстройств [6, 23, 24]. У пациентов с онкологическими заболеваниями головы и шеи тревога и депрессия зачастую сохраняются длительное время, в т.ч. и после выписки из стационара, завершения активной фазы лечения. На этапе диспансерного наблюдения больные могут менять отношение к прежним увлечениям, стремиться к изоляции, испытывать чувство одиночества. Особенно значимым для них становиться медицинский персонал, с которым они чувствуют себя комфортней, чем в домашних условиях [13, 14, 25].

По данным ряда исследователей, развитие депрессивных симптомов у пациентов с раком области головы и шеи в основном ассоциировано с одиночеством и потерей работы, поздней стадией опухоли, курением и употреблением алкоголя, отсутствием социальной поддержки, выраженным болевым синдром [26–30]. Частота депрессии у онкостоматологических больных также может быть связана с последствиями операций и лучевой терапии [7]. Одним из побочных эффектов радиолучевой терапии является гипосаливация, которая развивается вследствие гибели клеток и фиброза слюнных желез. Уменьшение слюноотделения, затруднение жевания и глотания, изменение вкусовых ощущений, а также тризм жевательной мускулатуры приводят к потере массы тела, ограничивают социальную активность пациента, ухудшают качество жизни [31–33].

К. Neilson и соавт. (2013) обследовали 101 пациента с раком головы и шеи с применением госпитальной шкалы тревоги и депрессии до начала лучевой терапии, через 3 недели и через 18 месяцев после ее завершения. В ходе исследования был выявлен высокий уровень тревоги и депрессии на этапе диагностики, улучшение психического состояния сразу после оперативного вмешательства и обострение тревоги через год после выписки из стационара [11].

А. Bozec и соавт. (2018) оценивали качество жизни и психосоциальные исходы у 58 пациентов, перенесших операцию по поводу рака ротоглотки. Применялись опросники Европейской органи- зации по исследованию и лечению рака (EORTC) Core (QLQ-C30) и рака головы и шеи (QLQ-H&N35), опросник индекса голосовой недостаточности (VHI-10) и госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Уровень дисфагии оценивали с помощью индекса инвалидности при дисфагии (DHI) и шкалы исходов и тяжести дис- фагии (DOSS). Основными стойкими симптомами были усталость, проблемы с глотанием, слюноотделением и открыванием рта. У 36% пациентов наблюдалась выраженная тревожная и депрессивная симптоматика (более 15 баллов по шкале HADS). Авторы пришли к выводу о том, что отсутствие тревожных и депрессивных симптомов является одним из основных показателей качества жизни, а наличие психологического дистресса имеет решающее значение в определении тактики ведения пациентов с онкологи- ческими заболеваниями головы и шеи [34]. Клиническая картина депрессивных расстройств наряду с гипотимией, ангедонией, нарушениями сна включает также суицидальные тенденции [35, 36]. В 2014 г. в США было проведено ретроспективное когортное исследование 350 413 случаев онкологических заболеваний головы и шеи, зарегистрированных с 1973 по 2011 г. Больные раком голо- вы и шеи в 3 раза чаще совершали самоубийства по сравнению с общей популяцией. При этом самый высокий суицидальный риск отмечался у пациентов с раком гортани и глотки [37].

Многие авторы указывают на связь психологического дистресса с развитием тревоги и депрессии у онкологических больных [38–41]. В нескольких исследованиях была выявлена значимая связь между стилями совладания, направленными на отстранение от проблемы онкологического диагноза, и повышением психологического дистресса у лиц со злокачественными образованиями головы и шеи. При этом механизм совладания со стрессом по типу избегания, отрицания проблемы был ассоциирован с выраженным эмоциональным дистрессом и являлся фактором риска развития депрессии [42, 43]. H.J. Aarstad и соавт. (2014) сообщили, что уровень дистресса является прогностическим фактором выживаемости у пациентов с онкологической патологией головы и шеи [44].

В последние десятилетия был разработан широкий спектр психосоциальных вмешательств, направленных на устранение симптомов тревоги и депрессии у онкологических больных [5, 45–50]. C. Ingeborg и соавт. (2015) оценивали эффективность психосоциального сопровождения пациентов с раком головы и шеи. В исследовании приняли участие 205 пациентов с первичным диагнозом плоскоклеточного рака рта, ротоглотки или гортани. Депрессивные симптомы измерялись с помощью шкалы Центра эпидемиологических исследований депрессии CES-D (Center for Epidemiological Studies Depression Scale). Качество жизни, физическое функционирование, эмоциональное, когнитивное и социальное функционирование оценивались с помощью опросника качества жизни для онкологических больных EORTC QLQ-C30 (The European Organisation for Research and Treatment of Cancer Modular Approach to Quality of Life Assessment in Oncology). Копинг-стратегии оценивались с помощью сокращенной голландской версии шкалы копинг-поведения в стрессовых ситуациях (CISS). Этот самоопросник включает 21 пункт и измеряет 3 аспекта совладания со стрессом: поведение, ориентированное на решение задач, поведение, ориентированное на эмоции и поведение, ориентированное на избегание. Уровень социальной поддержки, полученной пациентом, измерялся с помощью краткой версии опросника социальной поддержки Interactions (SSL 12-I). В ходе исследования было обнаружено, что психосоциальная поддержка, которую социальные службы и средний медицинский персонал в течение года оказывали пациентам с раком головы и шеи достоверно уменьшали депрессивные симптомы у больных этой категории. На эффективность психосоциальной помощи оказывали влияние условия проживания пациентов. У больных, имевших семью, отмечалась меньшая выраженность депрессивных симптомов (снижение на 4,3 балла по шкале выявления депрессии CES-D через 1 год после лечения рака), чем у одиноких пациентов. Авторы пришли к выводу, что одиноким пациентам следует уделять особое внимание и поощрять их общение с родственниками или друзьями [51]. Имеющиеся к настоящему времени исследования показывают эффективность психотерапевтических методов при терапии тревожных и депрессивных расстройств у пациентов на всех этапах онкологического заболевания [52–55]. В некоторых публикациях отмечено, что психотерапия может способствовать уменьшению побочных эффектов лечения рака, улучшению иммунитета и увеличению продолжительности жизни пациентов [56]. Психотерапевтические методы включают как индивидуальные техники, направленные на проработку реакции на болезнь, так и групповые сеансы, дающие возможность пациенту выразить свои переживания и получить информацию от других больных о преодолении похожих ситуаций [57].

По данным зарубежных научных обзоров, в настоящее время широкое применение получила когнитивно-поведенческая психотерапия. Некоторые авторы рекомендуют когнитивный подход к лечению депрессии у онкологических больных, другие сообщают, что более эффективна групповая терапия [58–60]. W. Breitbart и соавт. (2015) разработали смыслоцентрированную групповую психотерапию для улучшения психологического благополучия у пациентов с прогрессирующим раком. Эта психотерапевтическая техника основана на усилении чувства смысла жизни путем решения пациентом следующих вопросов: как продолжать жить, несмотря на ограничения, выбор своего отношения к болезни, обсуждение источников смысла жизни [61, 62].

Таким образом, аффективные расстройства, коморбидные онкологической патологии, требуют комплексного подхода к диагностике и лечению с обязательным привлечением психиатров, психотерапевтов, социальных работников на всех этапах медицинского сопровождения пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи. Сочетание психофармакотерапии, психотерапии и социально-психологической поддержки положительно влияет на прогноз онкологического заболевания и качество жизни больных этой категории.

Скачать статью в DPF