Применение фотоангиолитического диодного лазера в хирургии параганглиомы височной кости: опыт и перспективы

Введение. За последние несколько десятилетий лазерная хирургия произвела революцию в клиниче ской практике врачей различных специальностей, в т.ч. и врачей оториноларингологов. Из наиболее выгодных свойств фотоангиолитических лазеров при надлежащем использовании выделяют коагуля цию поверхностных и субэпителиальных кровеносных сосудов без ущерба и разрушения поверхност ного эпителия, уменьшение поглощения энергии окружающей ткани, а также минимизацию коагуляции периваскулярных тканей вокруг целевых кровеносных сосудов. Более того, фотоангиолитические лазеры позволяют бесконтактно применять импульсы лазера через очень маленький стеклопластик (300 или 400 мкм). В рамках нашей работы мы использовали фотоангиолитический лазер с длиной волны 445 нм для хирургического лечения васкуляризированного новообразования – параганглиомы височной кости. Цель исследования: проанализировать эффективность хирургического лечения пациента с параганглиомами височной кости при комбинированном хирургическом лечении с использованием фотоангио литического лазера.

Материал и методы. На базе ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр оторино ларингологии ФМБА Москва было проведено хирургическое лечение 67 пациентов с диагнозом «па раганглиома височной кости типов А и В». Все 67 пациентов были в возрасте 49,50±8,0 лет. Их история болезни варьировалась от 15 дней до 6 лет. Все пациенты жаловались на пульсирующий шум в ушах, а 80% пациентов страдали различной степенью потери слуха. При хирургическом лечении использовался фотоангиолитический диодный лазер с длиной волны 445 нМ в 30 случаях, в 37 случаях хирургическое лечение было проведено по стандартной методике. Мы придерживались настроек фотоангиолитического диодного лазера 445 нм с высокой мощностью и сокращали рабочие циклы при наивысшей мощности до 4 Вт, импульсы в 20 мс (5–40 мс), длительность пауз – 150 мс (150–300 мс), диаметр стеклопластика – 400 мкм с очень короткой временнóй длительностью импульсов и расстоянии в 1–3 мм от ткани мишени для фотоангиолизиса.

Результаты. По результатам использования модифицированного метода удаления параганглиомы височной кости с использованием фотоангиолитического лазера не было послеоперационных осложнений, а наружный слуховой проход и разрез за ухом зажили хорошо. После наблюдения рецидивов не было. Анатомические результаты мирингопластики в обеих группах были сопоставимы и составляли по 100% случаев соответственно. В раннем (6 месяцев) и позднем (36 месяцев и более) послеоперационном пе риодах слуховая и вестибулярная функции не были нарушены ни в одной из групп, что подтверждается данными тональной пороговой аудиометрии и отсутствием вестибулярных нарушений у всех пациентов основной и контрольной групп. Нарушений функции лицевого нерва не отмечалось ни в одной из групп исследуемых, средняя кровопотеря во время операции у пациентов контрольной группы составила 214,2±63,5 мл, что значительно превышало показатели в основной группе, которые составили 20,2±4,5 мл, продолжительность госпитализации в основной группе была меньше по сравнению с контрольной группой и составила в среднем на 7 дней. Выводы. Достигнута возможность удаления новообразования среднего уха с минимальной кровопотерей в до и послеоперационном периодах без повреждения окружающих структур внутреннего и среднего уха. В дальнейшем планируется провести анализ долгосрочных послеоперационных изменений как на ткане вом, так и на функциональном уровнях. Такие данные возможно будет получить только по прошествию 36 месяцев с момента операции, а также по достижению необходимого числа операций с применением данной методики.

Ключевые слова: лазерная хирургия, хирургическое лечение параганглиомы, тимпаноюгулярная пара ганглиома, кровопотеря, слух, слуховые косточки
Конфликт интересов. Все авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Федеральный бюджет.

Introduction. Over the past few decades, the laser surgery has revolutionized the clinical practice of physicians of various specialties, including otorhinolaryngologists. Some of the most advantageous properties of photoangiolytic lasers, when properly used: coagulation of the superficial and subepithelial blood vessels without damage and destruction of the superficial epithelium, decrease in the energy absorption by the surrounding tissue, and minimization of the coagulation of the perivascular tissue around the target blood vessels. In addition, photoangiolytic lasers allow contactless delivery of a laser pulse through a very small fiberglass (300 or 400 μm). The surgeons can (and should) choose between a cutting laser (usually a carbon dioxide laser) or a photoangiolytic laser (PDL, KTP). During our work, we used a 445 nm wavelength photoangiolytic laser for the surgical treatment of a vascularized tumor – temporal bone paraganglioma. Objective of the study: to analyze the effectiveness of combined surgical treatment of temporal bone paragangliomas with the use of a photoangiolytic laser.

Material and methods. Sixty seven patients diagnosed with temporal bone paraganglioma types A and B underwent surgical treatment at the Federal State Budgetary Institution National Medical Research Center for Otorhinolaryngology of the Federal Medico Biological Agency of Russia, Moscow. In 30 cases, surgical treatment was performed with the use of a photoangiolytic diode laser with a wavelength 445 nm; in 37 cases, surgical treatment was performed with the use of standard methods. We set up high power at 445 nm photoangiolytic diode laser and shortened the working cycles at the highest power to 4 W, 20 ms pulses (5–40 ms), 150 ms pauses (150–300 ms), 400 μm fiberglass diameter with a very short pulse duration and a distance of 1–3 mm from the target tissue for photoangiolysis. Results. All sixty seven patients were at the age of (49.50±8.00). Their case history duration ranged from 15 days to 6 years. All patients complained of pulsatile tinnitus, and 80% of patients with affected ears suffered varying degrees of hearing loss. After using the modified temporal bone paraganglioma excision method with the photoangiolytic laser, there were no postoperative complications in all cases, and the external auditory canal and the incision behind the ear healed satisfactorily. There were no recurrences during the follow up. The anatomical results of myringoplasty in both groups were comparable and accounted for 100% of cases, respectively. In the early (6 months) and late (36 months and more) postoperative period, auditory and vestibular functions were not impaired in any of the groups, which is confirmed by the data of tone threshold audiometry and the absence of vestibular disorders in all patients of the experimental and control groups. There was no facial nerve dysfunction in any of the studied groups; the average blood loss during surgery in patients of the control group was 214.2±63.5 mL, a value significantly higher than that in the experimental group, which was 20.2±4.5 mL; The duration of hospitalization in the experimental group was shorter for 7 days on average than in the control group. Conclusions. Removal of the middle ear tumor was performed with minimal blood loss in the pre and postoperative period, without damage to the surrounding structures of the inner and middle ear. In the future, it is planned to analyze long term postoperative changes both at the tissue and functional levels. Such data will be available only after 36 months from the moment of surgery, as well as when the required number of operations using this technique is reached.

Key words: hearing, ossicular chain, laser surgery, surgical management of paraganglioma, tympanojugular paraganglioma, bleeding
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. Federal budget.

Введение& За последние несколько десятилетий лазерная хирургия про извела революцию в клинической практике врачей различных специальностей, в т.ч. и врачей оториноларингологов [1, 2]. Из наиболее выгодных свойств фотоангиолитических лазеров при надлежащем использовании выделяют коагуляцию поверхност ных и субэпителиальных кровеносных сосудов без ущерба и разрушения поверхностного эпителия, уменьшение поглощения энергии окружающей ткани, а также минимизацию коагуляции периваскулярных тканей вокруг целевых кровеносных сосудов. Более того, фотоангиолитические лазеры позволяют бесконтактно применять импульсы лазера через очень маленький стеклопластик (300 или 400 мкм). Хирурги могут (и должны) сделать выбор между режущим лазером (обычно, углекислот ный лазер), либо фотоангиолитическим лазером (PDL, КТР) [3]. В рамках нашей работы мы использовали фотоангиолити ческий лазер с длиной волны 445 нм для хирургического лече ния воскуляризированного новообразования – параганглиомы височной кости. Параганглиома височной кости чрезвычайно редкая добро качественная параганглиома среднего уха. Отличительные особенности этих опухолей включают их склонность к реци дивам после лечения и удивительно сосудистую природу, что создает значительные проблемы для хирургов и требует разработки эффективных хирургических методик. В 3–4% случаев параганглиомы имеют злокачественный характер. При этом в 2–5% случаев возможно метастазирование опухоли, что более характерно для каротидных параганглиом [6]. Они развиваются из клеток нехромаффинных параганглиев, называемых также гломусными тельцами. Типичной особен ностью этих опухолей является их медленный рост и богатая васкуляризация. По данным классификации М. Sanna (2013) в модификации U. Fisch (1988), в зависимости от степени распространения они делятся на четыре типа: тип А, тип В, тип С и тип D [4, 5]. Наиболее часто параганглиомы головы и шеи встречаются в области каротидного тельца, составляя чуть менее 1% всех опухолей этой локализации. Параганглиома височной кости, как и другие виды параганглиом, преимущест венно поражает лиц женского пола [7]. Частота встречаемости параганглиомы височной кости составляет 1:1 300 000 [8], по другим данным – 1:1 000 000 [9]. Средний возраст пациентов cоставляет 44,7 года. Использование лазеров в отохирургии, в частности хирургическое удаление параганглиомы височной кости, является общепринятым. Волоконный лазер позволяет хирургу систематическим образом сохранять цепь слуховых косточек при удалении холестеатомы, что безопасно и бла гоприятно для здоровья пациента. Широко используемые в отохирургии лазеры включают в себя аргоновый, диодный лазеры и лазер с кристаллом титанил фосфата калия с пере дачей по оптоволокну [10]. Лазерная хирургия облегчает процесс аблации как макроско пического, так и микроскопического матрикса холестеатомы как из слуховых косточек, как и других труднодоступных участков, в то же время уменьшая механическое травмирование. Несмотря на то что применение лазера в хирургическом лечении пара ганглиомы височной кости демонстрирует снижение вероят ности возникновения рецидива параганглиомы височной кости, его использование не лишено риска. К примеру, несмотря на использование монитора лицевого нерва может возникнуть его временный, отсроченный или умеренный паралич [11]. Наиболее выгодными свойствами фотоангиолитических лазе ров являются коагуляция поверхностных и субэпителиальных кровеносных сосудов без разрушения поверхностного эпителия, низкое поглощение энергии окружающими тканями, а также минимальная коагуляция периваскулярных тканей вокруг целе вых кровеносных сосудов. Более того, фотоангиолитические лазеры позволяют бесконтактно применять импульсы лазера через очень маленький стеклопластик (300 или 400 мкм) при проведении амбулаторных процедур. Такие изменения стандартов в лазерной хирургии, использо вание фотоангиолитического лазера может быть полезно из за его высокоангиолитических свойств при удалении васкуляри зированных новообразований височной кости. Цель исследования: сравнить отдаленные результаты различ ных методов хирургического лечения параганглиом височной кости с использованием фотоангиолитического диодного лазера длиной волны 445 нМ.

Материал и методы. В рамках нашей работы мы использовали фотоангиолити ческий лазер с длиной волны 445 нм для хирургического лече ния васкуляризированного новообразования – параганглиомы височной кости тип А и тип В. На базе ФГБУ Национальный медицинский исследователь ский центр оториноларингологии ФМБА Москвы проведено хирургическое лечение 67 пациентов с параганглиомой височ ной кости в возрасте от 18 до 89 лет, из них с параганглиомой височной кости типа А 21 пациент и типа В 46 пациентов). Сорок семь пациентов составили женщины, 20 пациентов – мужчины. Распределение пациентов по типам параганлиом для группы контроля и основной группы: тип А1 диагностирован в 8,9 и 14,9%, тип А2 – в 3,0 и 8,9%, В1 – в 19,4 и 10,4%, В2 – в 11,9 и 1,5%, В3 – в 11,0 и 8,9%. Как видно, группы были не сопоставимы, что обусловлено частотой встречаемости патологии. Основными жалобами, предъявляемыми пациентками, были: наличие пульсирующего шума в пораженном ухе и снижение слуха. При отоскопии за барабанной перепонкой в передних отделах определялось пульсирующее образование бурого цвета, при этом целостность барабанной перепонки не была нару шена (рис. 1). По данным пороговой тональной аудиометрии нарушение слуха имели все пациенты, преимущественно сме шанную тугоухость с КВИ>20 дБ. Пациентам была выполнена мультиспиральная компьютерная томография головы и шеи, диагностировано объемное образование (рис. 2А, В). По данным магнитно резонансной томографии (МРТ) головного мозга определяются зоны патологического МР сигнала в проекции барабанной полости височной кости, накапливающей контраст ное вещество (рис. 3). В ходе исследования пациенты были поделены на 2 группы. В основную группу вошли 30 пациентов, у которых при хирурги ческом лечении использовался фотоангиолитический диодный лазер с длиной волны 445 нм. В контрольную группу вошли 37 пациентов, у которых хирургическое лечение было проведено по стандартной методике. В контрольной группе в ходе хирурги ческого пособия применялся монополяр мощностью 2 Вт (рис. 4). Ввиду распространения новообразования, ограниченного барабанной полостью и клетками сосцевидного отростка, в некоторых случаях при использовании фотоангиолитического лазера при его удалении эмболизация сосуда, питающего ново образование, у таких пациентов не была проведена. В ходе операции в обеих группах проводился нейромони торинг лицевого нерва с использованием системы Medtronic NIM Response 3.0. Через ретроаурикулярный трансмеатальный доступ после проведения расширенной каналопластики и тим панотомии при типе А опухоль удалена из барабанной полости и слуховой трубы, при этом аккуратно выделялась из ниши окна улитки и преддверия с сохранением оссикулярной системы. При опухоли типа В опухоль полностью удалялась из барабанной полости и ретротимпанальных отделов. В основной группе осуществлялись следующие хирургиче ские доступы: ретроаурикулярный трансмеатальный доступ был проведен в 24 (80%) случаях: 10 пациентам – с типом А1, 5 пациентам – с типом А2, 6 пациентам – с типом В1, 1 пациен ту – с типом В2, 2 пациентам – с типом В3. Трансмастоидальный доступ без сохранения стенки наружного слухового прохода (НСП) проведен у 2 пациентов с типом В3. Трансмастоидальный доступ с расширенной задней тимпанотомией проведен у 3 пациентов: у 1 пациента с типом В1, 1 пациента с типом В2, у 2 пациентов с типом В3 (табл. 1). Хирургические доступы в контрольной группе: ретроаурику лярный трансмеатальный доступ был проведен в 24 случаях: 5 пациентам с типом А1, 2 пациентам с типом А2, 11 пациен там с типов В1, 5 пациентам с типом В2, 1 пациенту с типом В3.Трансмастоидальный доступ без сохранения стенки НСП проведен в 6 случаях: 2 пациентам с типом В2, 4 пациентам с типом В3. Трансмастоидальный доступ с расширенной задней тимпанотомией проведен у 7 пациентов: 1 пациенту с типом А1, 2 пациентам с типом В1, 1 пациенту с типом В2, 3 пациентам с типом В3 (табл. 2). В основной группе в условиях умеренного кровотечения произведено фульгурирование новообразования при помощи фотоангиолитического лазера (рис. 4А, В). В контрольной группе питающий сосуд коагулирован монополяром мощностью 2 Вт. После уменьшения объемов новообразования остатки удалены холодным способом. Сосуды, питающие опухоль в области промонториума при типе А и яремной вены при типе В, коагули рованы лазером с длиной волны 445 нм (рис. 5). Завершающим этапом во всех случаях была выполнена мирингопластика по технике underlay. Объем кровопотери в основной группе составил 24,5±14,0 мл, в контрольной группе – 214,2±63,5 мл. Оперативное вмешательство в основной группе выполнялось с сохранением всех анатомических структур среднего уха и улучшением функции слуха. Оссикулопластики проводились у пациентов контрольной группы в 52,2% случаев и в 35,0% в основной группе, что связано с более лучшей визуализацией анатомических образований барабанной полости на фоне мень шей кровоточивости тканей. В ходе операции в основной группе были использованы параметры настроек фотоангиолитического лазера с высокой мощностью с сокращением рабочих циклов. Фотоангиолитический лазер с длиной волны 445 нм при наи высшей мощности в 10 Вт мы использовали при очень короткой временнóй длительности импульсов и расстоянии в 1–3 мм от ткани мишени для фотоангиолизиса. В основном использовали 2 Вт, импульсы в 20 мс (5–40 мс), длительность пауз в 150 мс (150–300 мс), диаметр стеклопластика в 400 мкм со ступенчатым подходом вплоть к непосредственному контакту. В контрольной группе при коагуляции питающего сосуда применялся моно поляр мощностью 2 Вт. По данным патоморфологического исследования, в обеих группах выявлены югулотимпаналь ные параганглиомы. В среднем пациенты в основной группе находились на стационарном лечении на 7 дней меньше, чем пациенты контрольной группы. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного динамического наблюдения в поликлинике НМИЦО.

Результаты. При сравнении анатомических и функциональных результатов в основной и контрольной группах выявлено различие, заклю чающееся в более частой необходимости проведения оссику лопластики у пациентов основной группы (35,0%), нежели в контрольной группе (52,2%), что связано с лучшей визуализа цией анатомических образований барабанной полости на фоне меньшей кровоточивости тканей. Анатомические результаты мирингопластики в обеих группах были сопоставимы и составили 100% случаев соответственно. В раннем (6 месяцев) и позднем (36 месяцев и более) послеоперационном периодах слуховая и вестибулярная функции не были нарушены ни в одной из групп, что подтверждается данными тональной пороговой аудиоме трии и отсутствием вестибулярных нарушений у всех пациентов основной и контрольной групп. Нарушения функции лицевого нерва не отмечалось ни в одной из групп исследуемых, сред няя кровопотеря во время операции у пациентов контрольной группы составила 214,2±63,5 мл, что значительно превышало показатели в основной группе, которые составили 20,2±4,5 мл. Продолжительность госпитализации в основной группе была меньше по сравнению с контрольной группой в среднем на 7 дней, что связано с меньшей операционной травматизацией структур уха к концу операции, а именно, барабанной перепонки или ее остатков, сохранности тимпанального, фиброзного колец и кожи НСП, особенно передней стенки. В отдаленном послео перационном периоде преобладали «хорошие» анатомические результаты, которые получены у 30 (100%) пациентов из основной и контрольной групп, «удовлетворительные» соответственно были у 7 (19%) пациентов контрольной группы, «неудовлетво рительные» результаты не зарегистрированы в обеих группах (рис. 6А, В). В послеоперационном периоде функция мимической мускулатуры в обеих группах не была нарушена. По данным тональной пороговой аудиометрии, через 1 год в основной груп пе у 10 (33,3%) пациентов отмечена норма слуха, I степень – у 13 (43,3%) пациентов, II степень – у 4 (13,3%), III степень – у 2 (6,7%), IV степень – у 1 (3,3%) пациента. В контрольной группе, по дан ным тональной аудиометрии, через 1 год норма слуха отмечена у 3 (8,1%) пациентов, I степень – у 10 (27%), II степень – у 10 (27%), III степень – у 4 (10,8%), IV степень – у 3 (8,1%) пациен тов, глухота – у 7 (18,9%) пациентов. После операции через 6, 12, 24, 36 месяцев всем 67 пациентам, которым была проведена опе рация по удалению параганглиомы височной кости, провели МРТ височной области и мосто мозжечкового угла с контрастировани ем на предмет контроля рецидива параганглиомы височной кости. Рецидив параганглиомы височной кости не зарегистрирован ни у одного из пациентов. С использованием фотоангиолитического лазера достигнута возможность удаления васкуляризированного новообразования среднего уха с минимальной кровопотерей, без повреждения окружающих структур среднего и внутреннего уха и проведения предоперационной подготовки в виде эмболизации сосудов, питающих новообразование среднего уха. В дальнейшем планируется внедрение модифицированного метода хирургиче ского удаления паранганглиомы височной кости тип А и В.

Выводы. Фотоангиолитический диодный лазер с длиной волны 445 нм способен обрабатывать васкуляризированные ткани благо даря своим фотоангиолитическим свойствам, более того, он может коагулировать и карбонизировать на более высоких уровнях энергии и его можно использовать в бесконтактном и контактном режимах. В нашем случае данные свойства фото ангиолитического лазера в ходе операции позволили миними зировать риски интраоперационного и послеоперационного кровотечения благодаря ангиолитическим свойствам лазера, таргетно воздействовать на новообразование, не повреждая окружающие структуры среднего и внутреннего уха в связи с проникновением лазерного импульса на глубину не более чем 1 мм, сократить время проведения операции за счет сокращении времени интраоперационного гемостаза.