Эстезионейробластома – результаты комплексного лечения 10 пациентов

Цель исследования. Оценка результатов комплексного лечения пациентов с эстезионейробластомой и определение факторов, влияющих на исходы заболевания.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 10 пациентов с эстезионейробластомой, оперированных в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России с 1999 по 2017 гг. на основании следующих показателей: демографические данные, локализация и размеры опухоли, клиническая симптоматика и ее динамика в послеоперационном периоде, особенности и объем операции, развитие осложнений, рецидив или продолженный рост опухоли, характер последующего лечения.

Результаты. Радикальность хирургического лечения оценивалась по данным КТ и МРТ, выполненных в раннем и позднем послеоперационном периодах: в 2 случаях удалось удалить опухоль полностью, в 5 – субтотально, в 2 – частично и в 1 случае выполнена расширенная биопсия. Лучевая терапия прове- дена 9 пациентам, а химиотерапия была проведена в 9 случаях. Общая одно- и трехлетняя выживаемость пациентов (n=10), прошедших комплексное лечение (хирургия+лучевое лечение+химиотерапия в различных последовательностях выполнения) составила 76,1 и 60,9% соответственно. Одно- и трехлетняя беcпрогрес- сивная выживаемость в этой же группе пациентов составила 64,8 и 38,9% соответственно.

Заключение. Эстезионейробластома является агрессивной злокачественной опухолью. Мировой опыт лечения пациентов с этой патологией отображает необходимость проведения комплексного лечения с акцентом на максимально радикальное удаление.

Ключевые слова: эстезионейробластома, хирургия основания черепа, краниофациальная нейрохирургия, эндоназальная эндоскопическая хирургия, осложнения хирургического лечения
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Aim. To evaluate the results of complex treatment of patients with esthesioneuroblastoma and to determine the factors influencing the disease outcome.

Material and methods. We performed a retrospective analysis of the treatment results of 10 patients with esthesioneuroblastoma who underwent surgery at the N.N. Burdenko Research Institute of Neurosurgery of the Russian Ministry of Health from 1999 to 2017 based on the following parameters: demographic data, localization and size of the tumor, clinical symptoms and their course in the postoperative period, features and extent of surgery, development of complications, recurrence or continued growth of the tumor, and the subsequent treatment.

Results. Radicality of surgical treatment was evaluated according to CT and MRI data in early and late postoperative periods: the tumor was totally resected in 2 cases, subtotally in 5 cases, partially in 2 cases, and extended biopsy was performed in 1 case. Radiation therapy was performed in 9 patients, chemotherapy — in 9 patients. The overall one- and three-year survival rate of the patients (n=10) who underwent complex treatment (surgery+radiation therapy+chemotherapy in any sequence) was 76.1 and 60.9%, respectively. One- and three-year progression-free survival in the same group of patients equaled 64.8 and 38.9%, respectively.

Conclusion. Esthesioneuroblastoma is an aggressive malignant tumor. World experience in the treatment of patients with this disease indicates the need for comprehensive management with an emphasis on obtaining the most radical resection possible.

Key words: esthesioneuroblastoma, skull base surgery, craniofacial neurosurgery, endonasal endoscopic surgery, surgical complications
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study

Введение. Эстезионейробластома или обонятельная нейробластома – редкая агрессивная злокачественная опухоль, которая раз- вивается из нейроэпителия обонятельных рецепторов, распо- ложенных в стенке носовой полости, носоглотке, решетчатом лабиринте [1, 2]. Эта опухоль имеет склонность к локальной инвазии в параназальные синусы, головной мозг, орбиту и обладает способностью к метастазированию [3]. Впервые эстезионейробластома была описана Бергером и Люком в 1924 г. [4, 8]. В настоящее время по данным различных авторов на долю этой опухоли приходится 3–6% всех новообра- зований полости носа [2, 5]. Чаще всего опухоль выявляется у людей в возрасте 11–20 и 41–60 лет [22]. Клинически симптомы зависят от расположения и размера опухоли. Наиболее распространенными начальными симптомами являются затруднение дыхания, носовое кровотечение и аносмия [1, 19]. Распространение в орбиту может привести к диплопии, птозу, периорбитальной боли, экзофтальму, сниже- нию зрения и слезотечению [18, 19]. Интрадуральное распро- странение может проявляться общемозговой симптоматикой, судорогами и психическими нарушениями ввиду поражения лобных долей [17, 22]. Учитывая неспецифичность симптомати- ки и ее слабовыраженный характер, зачастую диагноз устанав- ливается на поздних стадиях заболевания. Классифицируется заболевание по Кадишу (табл. 1). Золотым стандартом лечения эстезионейробластом в настоя- щее время является комплексный подход, включающий хирур- гическое удаление опухоли, лучевое лечение и химиотерапию [1, 23]. При этом вероятность ответа на химиолучевое лечение составляет 63–71% [1]. После внедрения краниофациальной резекции 5 летняя выживаемость пациентов с эстезионейро- бластомами выросла с 37% до 82% в сравнении с трансфаци- альным и транскраниальным методами удаления [1]. Также в настоящее время широко применяется эндоскопический транс- назальный доступ, особенно при стадии А и В [1]. Опыт лечения эстезионейробластом в мире небольшой. В настоящее время в литературе в основном представлены серии из 10–30 пациентов. Мы представляем опыт лечения 10 пациентов, прошедших комбинированное лечение в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России с 1999 по 2017 гг.

Цель исследования. Анализ результатов комплексного лечения пациентов с эсте- зионейробластомами и определение факторов, влияющих на исходы заболевания.

Материал и методы. Настоящее исследование представляет собой ретроспективый анализ результатов лечения 10 пациентов с эстезионей- робластомами, оперированных в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России с 1999 по 2017 год. Анализировались следующие показатели: демографические данные, локализация и размеры опухоли, клиническая симпто- матика и ее динамика в послеоперационном периоде, особен- ности и объем операции, развитие осложнений, рецидив или продолженный рост опухоли, характер последующего лечения. У каждого пациента до и после операции исследовался неврологический статус. В первые сутки после операции всем больным проводилось контрольное КТ исследование. В период катамнестического наблюдения МРТ исследование с контрастом проводилось каждые 4-6 мес. после операции. В исследование вошли 7 мужчин и 3 женщины, средний возраст пациентов составил 46,5 лет (31–66 лет). Среднее время от появления первых симптомов до обращения в кли- нику составило 1,9 года (от 2х месяцев до 9 лет). Как правило, опухоли у пациентов занимали несколько областей основания черепа (рис. 1). Ни в одном случае не отмечено интрадурального распространения и соответственно не отмечалось перифокаль- ного отека головного мозга. Только в одном случае отмечено метастазирование в регио- нарные лимфоузлы. Клиническая симптоматика была представлена болевым син- дромом в 100% случаев (n=10), нарушением носового дыхания у 60% пациентов (n=6), носовыми кровотечениями у 50% (n=5), экзофтальмом у 50% (n=5). Также отмечалось поражение раз- личных черепных нервов (табл. 2). Хирургическая тактика Удаление опухолей производилось с применением различных доступов. В 3 случаях выполнена краниофациальная резекция, в 1 случае использован транскраниальный доступ, в 2 – эндо- скопический эндоназальный и в 4 – комбинированный (транс- краниальный + эндоскопический эндоназальный). Радикальность удаления опухоли оценивалась по следующей шкале: тотальное удаление – 95-100%, субтотальное – 80–95%, частичное – 50–80%, расширенная биопсия – удалено не более 50% опухоли. В 2-х случаях до операции проводилась химиотерапия док- сорубицином и цисплатином. Статистический анализ данных выполнялся с помощью программы Statistica 10. Выживаемость оценивалась по мето- ду Каплан-Майера. Результаты тестирования статистических гипотез признавались статистически значимыми на уровне значимости p<0,05.

Результаты. Радикальность оценивалась по данным КТ и МРТ, выпол- ненных в раннем и позднем послеоперационном периодах. В 2 случаях удалось удалить опухоль полностью, в 5 – субтотально, в 2 – частично и в 1 случае выполнена расширенная биопсия Средняя продолжительность операции составила 328 мин. (100–480 минут). В 6 случаях производилось удаление интра- краниального фрагмента (рис. 3). В 8 случаях в конце оперативного лечения потребовалась пластика твердой мозговой оболочки (ТМО) или лобной пазухи (рис. 3). Как правило, формировались сложносоставные аутотранс- плантаты (табл. 3). Динамика болевого синдрома представлена на рис. 4. За 3 месяца после операции практически у всех пациентов он регрессировал. Динамика функций ЧН представлена на рис. 5. Также за трех- месячный период отмечена значимая положительная динамика у большинства пациентов. Ранних послеоперационных осложнений не наблюдалось ни у кого из пациентов. Отсроченные (не ранее, чем через месяц после операции) осложнения отмечены у 3 (30%) пациентов (2 назальные ликвореи и 1 остеомиелит). В 3 случаях потре- бовалось повторное удаление опухоли ввиду раннего продол- женного роста. Катамнез прослежен у 9 пациентов. Средний его срок соста- вил 69 месяцев (от 14 до 192 месяцев). Лучевая терапия проведена 9 пациентам. Из них 6 ЛТ была проведена до хирургического лечения. 3 пациентам было проведено лучевое лечение после операции. Средний про- межуток времени между операцией и ЛТ составил 4 меся- ца (1–10 месяцев). Только у одного пациента проведено два курса ЛТ, у остальных – 1. Средняя СОД составил 49 Гр (33–66 Гр). В 9 случаях была проведена химиотерапия: в 2 случаях она начата еще до операции и в остальных до лучевого лечения. Химиотерапия проводилась по различным схемам (доксору- бицин + циклофосфан + цисплатин + винкристин/ этопозид + циклофосфан + цисплатин / винкристин + циклофосфан + доксорубицин / цисплатин + курсаэтопосид циклофосфан / доксорубицин + цисплатин). Общая одно- и трехлетняя выживаемость пациентов (n=10), прошедших комплексное лечение (хирургия + лучевое лечение + химиотерапия в различных последовательностях выполнения) составила 76,1 и 60,9% соответственно. Одно- и трехлетняя беcпрогрессивная выживаемость в этой же группе пациентов составила 64,8 и 38,9% соответственно (рис. 6). Влияние различных факторов на общую и безрецидивную выживаемость пациентов представлено в табл. 4.

Обсуждение. В представленной работе мы приводим анализ резуль- татов лечения 10 пациентов с эстезионейробластомой. Эстезионейробластома происходит из нейроэпителия обоня- тельных рецепторов, расположенных в стенке носовой полости, носоглотке, решетчатом лабиринте с частотой возникновения 3-6% от всех новообразований полости носа [1]. Отмечается зависимость частоты возникновения опухоли от пола и возраста. Так, Thomas J. в своем исследовании отмечает преобладание заболевания у мужчин 55% чем у женщин 45% со средним возрастом 11–20 и 41–60 лет [13, 23]. Эпицентр заболевания обнаруживается преимущественно в стенке носовой полости, носоглотке, решетчатом лабиринте [1, 2]. Инвазия основания черепа встречается достаточно редко. При классификации эстезионейробластом используют между- народную систему стадий злокачественных новообразований для опухолей полости носа и околоносовых пазух по TNM (табл. 5). Основной метод лечения подразумевает комплексный подход – радикальная хирургическая резекция опухоли с последующей или неоадъювантной лучевой и химиотерапией [14, 28, 29, 30]. Хирургическое лечение Хирургическое лечение направлено на максимально воз- можную резекцию патологических тканей для предотвращения рецидива заболевания. В зависимости от распространенности, размеров опухоли и наличия интрадурального роста применя- ются открытый или эндоскопический трансназальный доступы, при этом во всех случаях оптимальным является получение отрицательных краев резекции, что практически невозможно в случае инвазивного роста опухоли в области прохождения магистральных сосудов и черепных нервов [11, 23]. Стандартным и традиционным оперативным доступом при эстезионейробластоме является передняя краниофациальная резекция в сочетании с трансфациальной боковой ринотомией, преимуществом которой является обеспечение достаточной визуализации и резекции опухоли единым блоком. Удаление опухоли из полости носа выполняется с резекцией передней и медиальной стенок верхнечелюстной пазухи, резекцией клеток решетчатого лабиринта, передней стенки клиновид- ной пазухи. Пластика сформированного дефекта выполняют с использованием васкуляризованного перикраниального лоскута [10, 20]. В связи с травматичностью, высокой часто- той осложнений и внедрением эндоскопических технологий применение вышеуказанной методики в последнее время огра- ничено. Эндоскопическая эндоназальная техника позволяет выполнять полную резекцию опухоли без разрезов на лице, тракции лобных долей [26, 27]. В нашей клинике широко применяется комбинированный подход (транскраниальный и трансназальный), сочетающий преимущества обеих методик и позволяющий удалять доступные части опухоли максимально безопасно и радикально. Радиотерапия Радиотерапия используется для лечения пациентов со стадия- ми А и В по Кадишу в качестве монотерапии, а также в качестве нео- или адьювантного лечения [2, 6]. Методика терапии при эстезионейробластомах заключается в использовании дистанционной гама-терапии в статическом режиме расщепленным курсом, традиционным фракциониро- ванием дозы с 2-недельным перерывом между курсами с разо- вой очаговой дозой (РОД) 2 Гр в день до суммарной очаговой дозы (СОД) 66–88 Гр. На зоны регионарного метастазирования подводят СОД 40–50 Гр, на метастазы – 72 Гр [25]. Проведение лучевого лечения до или после операции позволяет повысить 5-ти летнюю выживаемость с 48 до 65% [3]. Схожие данные представили Yin et al. (2016 г.), сообщившие о 65-75% 5-летней общей выживаемости у пациентов (всего 77), прошедших хирур- гическое лечение в комбинации с лучевой терапией, 48-78% у пациентов, перенесших только операцию и 29-54% у пациентов, прошедших курс лучевого лечения в качестве единственного варианта лечения [23]. На более обширной серии пациен- тов (n=234) G. Broich с соавт. отобразили схожие тенденции: 5-летняя безрецидивная выживаемость при проведении только оперативного лечения составила 62,5%, только при лучевой терапии – 53,8%, а для комбинированного лечения – 68,4% [24]. В нашей серии у 9 из 10 пациентов проводилась лучевая терапия, что не позволило провести сравнительный анализ выживаемости групп пациентов с и без лучевого лечения. Химиотерапия Стандартная схема химиотерапевтического лечения паци- ентов с эстезионейробластомами не утверждена. Чаще всего применяют такие препараты как циклофосфамид, винкристин, а также доксорубицин, и комбинацию этопозида и цисплатина или ифосфамида [3, 16, 21]. Также, как и радиотерапия, хими- отерапия применяется в качестве единственного вида лечения или в составе комплексного совместно с хирургическим и/или лучевым [9]. Как и описано в литературе, в нашей серии при- менялись неоадъювантные методы лечения (лучевое лечение и химиотерапия), оказавшие положительное влияние на общую и беспрогрессивную выживаемость. Общая одно- и трехлетняя выживаемость в нашем исследовании составила 76,1 и 60,9% соответственно. Согласно данными Fiani B. (2019 г.), предста- вившего анализ лечения 26 пациентов предоперационная радио и химиотерапия обеспечила уменьшение объема опухоли на 50% у 59% пациентов и на 20-50% у 15% пациентов. При этом 22% пациентов не ответили на лечение [3]. Положительный эффект лучевого лечения отмечен и на результаты химиотерапии [12].

Заключение. Эстезионейробластома является редкой злокачественной опухолью, берущее начало из нейроэпителия обонятельных рецепторов. Несмотря на ее агрессивный рост, комплексный подход с акцентом на максимально радикальное удаление ока- зывает положительное влияние на результаты лечения.