Особенности выбора хирургических доступов у пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти

Введение

Переломы нижней челюсти (НЧ) встречаются чаще других переломов костей лицевого отдела черепа, что объясняется анатомическими особенностями ее строения. В настоящее время повышается уровень травматизма челюстно-лицевой области [1]. По данным мировой литературы, среди переломов НЧ до 37% приходится на переломы мыщелкового отростка [2, 3]. Переломы мыщелкового отростка НЧ (МОНЧ) в силу широкого распространения, увеличения травматизма населения и ежегодного неуклонного роста числа пациентов с данной патологией в большинстве стран мира являются актуальной проблемой челюстно-лицевой хирургии [4]. В настоящее время частота возникновения осложнений, по данным ряда авторов, составляет от 15 до 25% [5]. Высокие показатели осложнений являются следствием несвоевременной диагностики и несвоевременного оказания помощи, некорректного выбора метода лечения и средств фиксации фрагментов у пациентов с переломами МОНЧ [6]. Переломы МОНЧ сопряжены с повреждениями височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), который является одним из наиболее сложных, с точки зрения биомеханики, суставов в организме человека, и даже небольшие анатомические и функциональные нарушения в этом суставе оказывают значительное влияние на качество жизни пациентов [7]. На сегодняшний день в мире применяются как консервативные, так и хирургические методы лечения пациентов с данной патологией. Консервативный метод позволяет избежать осложнений, связанных с проведением оперативного вмешательства. С другой стороны, некоторые авторы указывают на то, что применение консервативного метода часто приводит к нарушению прикуса, дисфункции и анкилозированию ВНЧС и посттравматическим деформациям НЧ [8] (рис. 1 А, Б).

Хирургический метод сопряжен с выбором доступа. В настоящее время хирурги применяют следующие хирургические доступы при лечении пациентов с переломами МОНЧ: позадиушной, подчелюстной, позадичелюстной, внутриротовой. Применение позадичелюстного, подчелюстного доступов сопряжено с риском развития осложнений, таких как рубцовая деформация мягких тканей послеоперационной области, парез и невропатия ветвей лицевого нерва, формирование свищей околоушной слюнной железы. В случае применения позадиушного доступа возможными осложнениями являются повреждение и стеноз наружного слухового прохода, некроз хряща уха [9]. Некорректный выбор метода и средств фиксации фрагментов может приводить к следующим осложнениям: посттравматической деформации НЧ, ремоделированию головки МОНЧ в послеоперационном периоде, приводящему к формированию вторичного деформирующего остеоартроза ВНЧС, анкилоза ВНЧС [10] (рис. 2 А, Б, рис. 3).

Задачей нашего исследования было обосновать выбор хирургического доступа при лечении пациентов с переломами МОНЧ с целью повышения эффективности их лечения, снижения риска развития осложнений, уменьшения травматизма операции «остеосинтез МОНЧ».

Материал и методы

За время наблюдения было проведено хирургическое лечение 41 пациента с переломами МОНЧ. Пациенты были разделены на две группы. Первая группа (19 человек) – пациенты с переломами головки МОНЧ. Вторая группа (22 человека) – пациенты с переломами шейки и основания МОНЧ. Из 41 пациента с переломами МОНЧ были 12 женщин и 29 мужчин.

Первой группе пациентов операцию «остеосинтез МОНЧ» проводили усовершенствованным предушным доступом, запатентованным в Федеральном институте промышленной собственности [11]. Методика проведения усовершенствованного предушного доступа: выполняют разрез, окаймляющий козелок уха на 2 см кверху до перехода завитка на кожу скуловой области и на 1 см книзу до мочки уха. Выполняют доступ полутупым путем с обнажением хрящевой части наружного слухового прохода в проекции козелка уха с последующей диссекцией мягких тканей предушной области по хрящу наружного слухового прохода без повреждения поверхностной височной артерии, вены и их ветвей, а также без повреждения височной ветви лицевого нерва с выходом на скуловую дугу, капсулу ВНЧС с заднелатеральной стороны. Затем, отступя на 2–3 мм от нижней границы прикрепления капсулы ВНЧС кверху до наиболее выступающей части головки МОНЧ, выполняют вертикальный разрез капсулы ВНЧС в латеральной части длиной 7–9 мм с выходом непосредственно на кость в проекции головки МОНЧ. Выполняют доступ в нижнее суставное пространство с сохранением целостности верхнего суставного пространства и прикрепления суставного диска к капсуле ВНЧС. Второй группе пациентов хирургическое лечение проводилось внутриротовым доступом с использованием эндовидеоассистирования. Всем пациентам проводилось КТ-исследование как до, так и после проведенного хирургического лечения. После операции контрольное рентгенологическое обследование проводилось в течение первой недели, через 6 и 12 месяцев. Все пациенты наблюдались на базе кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Результаты исследования

 По данным КТ-исследования в послеоперационном периоде у всех наблюдаемых пациентов определялось восстановление анатомической целостности мыщелкового отростка и ветви НЧ. Клинически отмечалось увеличение открывания рта до нормальных физиологичных значений. В ходе наблюдения у пациентов в послеоперационном периоде не отмечалось явлений невропатии ветвей лицевого нерва и парестезии ветвей тройничного нерва. У первой группы пациентов не выявлено образования рубцовых изменений мягких тканей послеоперационной области, формирования свищей околоушной слюнной железы. У двух групп пациентов, по данным КТ-исследований, в послеоперационном периоде не было зафиксировано случаев ремоделирования головки МОНЧ, приводящего к формированию вторичного деформирующего остеоартроза ВНЧС.

Клинический пример 1 Пациент Г., 58 лет, поступил в клинику с жалобами на боль в области тела НЧ слева и правого МОНЧ, нарушение прикуса, затруднение открывания рта. По данным анамнеза, получил травму в результате падения с высоты собственного роста. Пациент не отмечал головной боли, головокружения, тошноты, рвоты. Обратился в ЛПУ Москвы, где было проведено «бимаксиллярное шинирование». Через 2 недели пациент не отметил положительной динамики. Обратился в клинику МГМСУ им. А.И. Евдокимова, был обследован клинически, рентгенологически, поставлен диагноз: «Двухсторонний перелом НЧ: тела в области зуба 3.5 и головки правого МОНЧ со смещением фрагментов». При внешнем осмотре изменения конфигурации лица не выявлено. Открывание рта ограничено до 2,5 см. В полости рта нарушение окклюзионных отношений во всех группах зубов. На зубах верхней и нижней челюстей фиксированы индивидуальные назубные шины с зацепными петлями. Слизистая оболочка физиологической окраски, умеренно увлажнена, видимых признаков воспаления нет (рис. 4 А, Б).

Было проведено КТ-исследование, заключение: двухсторонний перелом НЧ: тела НЧ в области зуба 3.5 без смещения и головки правого МОНЧ со смещением фрагментов» (рис. 5 А, Б). По результатам диагностики и планирования хирургического этапа лечения было принято решение о проведении операции: «остеосинтез правого МОНЧ усовершенствованным предушным доступом».

По ходу операции под эндотрахеальным наркозом и местной анестезией проведено удаление бимаксиллярных шин, установлены 8 минивинтов для межчелюстной фиксации на верхнюю и нижнюю челюсти. Проведен разрез кожи, окаймляющий козелок уха длиной до 5 см. Полутупым путем пройдено до головки правого МОНЧ. Визуализирована линия перелома, устранена интерпозиция мягких тканей, проведена репозиция фрагментов. Сохранено прикрепление латеральной крыловидной мышцы, прикрепление суставного диска к капсуле ВНЧС. Рана послойно ушита.

За время нахождения в стационаре пациенту проводили ежедневные асептические перевязки, курс антибактериальной, противовоспалительной терапии, межчелюстную фиксацию с ежедневной сменой эластических тяг, снятие швов (заживление первичным натяжением).

На момент выписки состояние пациента удовлетворительное, прикус фиксирован эластическими тягами. Рекомендовано: механотерапия через 4 недели после операции, контрольный осмотр и рентгенологическое исследование через 6 месяцев после операции. На момент осмотра через 6 месяцев после операции общее состояние удовлетворительное. Жалоб пациент не предъявляет. Конфигурация лица не изменена. Явлений невропатии ветвей лицевого нерва не выявлено. Открывание рта свободное, безболезненное, до 4,3 см (рис. 6 А, Б).

Данные КТ-исследования через 6 месяцев после операции: фрагменты НЧ консолидированы. Рентгенологических признаков ремоделирования головки правого МОНЧ нет (рис. 7 А, Б).

Клинический пример 2

 В клинику поступила пациентка М., 24 года, с жалобами на боль в области правого МОНЧ, нарушение прикуса, затрудненное открывание рта. По данным анамнеза, пациентка получила травму в результате ДТП, сознания не теряла, тошноты, рвоты не было. Была доставлена в больницу Москвы, где было проведено клинико-рентгенологическое обследование, поставлен диагноз: «Перелом правого МОНЧ со смещением фрагментов.

Рвано-ушибленная рана подбородка». Проведена первичная хирургическая обработка раны подбородка, бимаксиллярное шинирование, пациентка выписана. Через неделю пациентка в связи с сохраняющимися жалобами на боль в области правого МОНЧ, нарушение прикуса обратилась в клинику МГМСУ. Была обследована клинически. При внешнем осмотре: конфигурация лица не изменена, рана подбородка эпителизирована первичным натяжением, открывание рта ограничено до 1,9 см. В полости рта: на зубах верхней и нижней челюстей фиксированы назубные шины с зацепными петлями, определяются единичные точечные контакты зубов верхней и нижней челюстей. Слизистая оболочка полости физиологической окраски, умеренно увлажнена, видимых признаков воспаления нет (рис. 8 А, Б).

Проведено КТ-исследование. Заключение: перелом шейки правого мыщелкового отростка со смещением фрагмента. Поставлен диагноз: «Перелом шейки правого МОНЧ со смещением фрагмента» (рис. 9).

По результатам диагностики и планирования хирургического этапа лечения было принято решение о проведении операции: «остеосинтез правого МОНЧ внутриротовым доступом с эндовидеоассистированием». По ходу операции под эндотрахеальным наркозом и местной анестезией проведено удаление бимаксиллярных шин, установлены 8 минивинтов для межчелюстной фиксации на верхнюю и нижнюю челюсти. Проведен разрез слизистой оболочки по правой крылочелюстной складке с переходом на переходную складку НЧ. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут, скелетирована наружная поверхность правой ветви НЧ. Визуализирована линия перелома, устранена интерпозиция мягких тканей. Проведена репозиция и фиксация фрагментов одной 4-звеньевой и одной 3-звеньевой минипластинами и 7-ю минивинтами. Раны ушита.

За время нахождения в стационаре пациентке проводили ежедневные антисептические обработки полости рта, курс антибактериальной, противовоспалительной терапии, межчелюстую фиксацию с ежедневной сменой эластических тяг, снятие швов (заживление первичным натяжением).

На момент выписки пациентка чувствовала себя удовлетворительно, прикус фиксирован эластическими тягами в удовлетворительном положении. Рекомендовано: механотерапия через 4 недели после операции, контрольное обследование и рентгенологическое исследование через 6 месяцев после операции.

На момент контрольного осмотра через 6 месяцев после операции: общее состояние удовлетворительное, жалоб пациентка не предъявляет. Открывание рта свободное, безболезненное, до 3,5 см (рис. 10 А, Б). Заключение КТ-исследования через 6 месяцев после операции: консолидация фрагментов НЧ в анатомически правильном положении. Признаков ремоделирования головки МОНЧ не выявлено (рис. 11 А, Б).

Обсуждение

Высокие показатели распространенности и роста числа пациентов с переломами МОНЧ связывают с увеличением количества дорожно-транспортных происшествий, увеличением числа случаев «спортивной травмы», а в ряде стран – более частое число нападений на людей криминального характера [12].

Хирургическое лечение пациентов с переломами МОНЧ сопряжено не только с выбором доступа, но и средств фиксации фрагментов. На сегодняшний день стандартом являются титановые минипластины [13]. Первым, кто использовал минипластины при проведении остеосинтеза МОНЧ, был H.D. Pape в 1980 г. В период с 1980 по 1983г. были прооперированы 24 пациента с низкими переломами МОНЧ [14]. J. Lachner и соавт. (1991) сообщили о 14 остеосинтезах переломов МОНЧ внутриротовым доступом с помощью троакара [15]. C. Fritzemeier и Н. Bechthold (1993) сообщили о применении углового наконечника под углом 90 °С при проведении остеосинтеза МОНЧ внутриротовым доступом [16].

Точность сопоставления фрагментов, стабильность их фиксации являются ключевыми факторами для восстановления анатомической целостности ветви НЧ и ее функции. ВНЧС подвергается нагрузкам от различных групп мышц, которые активны во время жевательных усилий. Таким образом, средства фиксации фрагментов должны обладать достаточной сопротивляемостью этим нагрузкам, но и не препятствовать нормальной функции жевания. Также применение минипластин и минивинтов может быть связано с таким осложнением, как перфорация канала НЧ и повреждение 3 ветви тройничного нерва с последующей парестезией. Недавние исследования показали, что применение прямых титановых минипластин при операции «остеосинтез МОНЧ» не позволяет обеспечить адекватную фиксацию фрагментов [17]. Анализ распределения нагрузки по von Mises показал, что при фиксации фрагментов двумя прямыми минипластинами нагрузка распределяется неравномерно, что обусловливает микроподвижность фрагментов в пределах 0–0,5 мм. [18].

Таким образом, определение анатомо-топографических особенностей смещения фрагментов при переломах МОНЧ и создание титановых минипластин оптимальной конфигурации для более правильного распределения биомеханических нагрузок может повысить эффективность результатов операции «остеосинтез МОНЧ» и снизить риск развития осложнений.

Выводы

Применение усовершенствованных предушного и внутриротового доступов с эндовидеоассистированием при проведении операции «остеосинтез МОНЧ» у пациентов с переломами МОНЧ различной высоты позволяет предупредить и значительно снизить риск развития осложнений: повреждение сосудов и нервов, рубцовые изменения мягких тканей послеоперационной области, формирование слюнных свищей околоушной слюнной железы, повреждение и стеноз наружного слухового прохода, некроз хряща уха, ремоделирование головки МОНЧ в послеоперационном периоде. Применение вышеуказанных доступов позволяет минимизировать травму во время операции. Также эндовидеоассистирование позволяет лучше контролировать ход оперативного вмешательства, более точно проводить репозицию и фиксацию фрагментов, что влияет на прогноз лечения пациентов с переломами МОНЧ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Пудов А.Н., Спиридонова Е.А., Дробышев А.Ю., Бобринская И.Г. Прогноз трудной интубации трахеи при острой травме нижней челюсти. Вестник интенсивной терапии. 2011;3:41–43.
2. Кобзева И.В., Дубина Л.Х., Дробышев А.Ю. и др. Современные представления о диагностике и реконструктивно- восстановительном лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями костей лицевого скелета. Бюллетень экспериментальной и клинической хирургии. 2012;5:181–185.
3. Choi K., Yang J., Chung H., Cho C. Current Concepts in the Mandibular Condyle Fracture Management Part I: Overview of Condylar Fracture. Arch. Plast. Surg. 2012;39(4):291–300.
4. Агапов B.C., Дробышев А.Ю., Гусев О.Ф. Травматические повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти и пути решения восстановления функции. Труды VII Всероссийского съезда стоматологов. 2001:143–144.
5. He D., Cai Y., Yang C. Analysis of temporomandibular joint ankylosis caused by condylar fracture in adults. J. Oral. Maxillofac. Surg 2014;72(4):763.
6. Агапов B.C., Дробышев А.Ю., Гусев О.Ф. Особенности оперативного лечения больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. Труды VII Всероссийского съезда стоматологов. 2001:140–141.
7. Alakailly X., Schwartz D. Patient-centered quality of life measures after alloplastic temporomandibular joint replacement surgery. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2017;46:204–207.
8. Anyanechi С.Е. Temporomandibular joint ankylosis caused by condylar fractures: a retrospective analysis of cases at an urban teaching hospital in Nigeria. Int. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2015;44(8):1027–1023.
9. Emam H.A., Jatana C.A., Ness G.M. Matching Surgical Approach to Condylar Fracture Type. Atlas Oral. Maxillofac. Surg. Clin. North Am. 2017;25(1):55–61.
10. Choi K., Yang J., Chung H., Cho B. Current concepts in the mandibular condyle fracture management Part II: Open reduction versus closed reduction. Arch. Plast. Surg. 2012;39:301–308.
11. Дробышев А.Ю., Свиридов Е.Г. Пат. № 2601701 РФ. МПК A61B 17/24 (2006.01). Способ хирургического доступа к височно-нижнечелюстному суставу при проведении операции частичной внутрисуставной резекции мыщелкового отростка нижней челюсти. ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ. Заявка №2015145252/14; заявл. 22.10.2015; опубл. 10.11.2016.
12. Zix J., Schaller B. Incidence, aetiology and pattern of mandibular fractures in central Switzerland. Swiss. Med. Wkly. 2011;141:1–5.
13. Stohl A.M., Kellman R.M. Current Management of Subcondylar Fractures of the Mandible, Including Endoscopic Repair. Facial. Plast. Surg. Clin. North Am. 2017;25(4):577–580.
14. Pape H.D., Hauenstein H., Gerlach K.L. Chirurgische Versorgung der Gelenkfortsatzfrakturen mit Miniplatten. Fortschr .Kiefer Gesichtschir. 1980;25:81–83.
15. Lachner J., Clanton J.T., Waite P.D. Open reduction and internal rigid fixation of subcondylar fractures via an intraoral approach. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. 1991;71:257–261.
16. Fritzemeier C., Bechthold H. Die Osteosynthese von Unterkiefer gelenkfortsatzfrakturen mit alleinigen Zugang von intraoral. Dtsch. Z. Mund. Kiefer. Gesichts. Chir. 1993;17:66–68.
17. Choi B.H., Yi C.K., Yoo J.H. Clinical evaluation of 3 types of plate osteosynthesis for fixation of condylar neck fractures. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2001; 59:734–737.
18. de Jesus G.P., Vaz L.G., Gabrielli M.F. Finite element evaluation of three methods of stable fixation of condyle base fractures. Int. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2014;43(10):1251–1256.

 REFERENCES

1. Pudov A.N., Spiridonova E.A., Drobyshev A.Yu., Bobrinskaya I.G.Prognosis of difficult tracheal intubation in acute trauma of the lower jaw. Vestnik intensivnoj terapii. 2011;3:41–43 (In Russ.).
2. Kobzeva I.V., Dubina L.Kh., Drobyshev A.Yu. et al. Modern ideas on the diagnosis and reconstructive treatment of patients with posttraumatic defects and deformities of the bones of the facial skeleton. Byulleten’ ehksperimental’noj i klinicheskoj hirurgii. 2012; 5: 181–85 (In Russ.).
3. Choi K., Yang J., Chung H., Cho C. Current Concepts in the Mandibular Condyle Fracture Management Part I: Overview of Condylar Fracture. Arch. Plast. Surg. 2012;39(4):291–300.
4. Agapov B.C., Drobyshev A.Yu., Gusev OF.F. Traumatic injuries of the condyle of the mandible and ways to solve the restoration of function. Proceedings of the VII All-Russian Congress of Dentists. 2001: 143–144 (In Russ.).
5. He D., Cai Y., Yang C. Analysis of temporomandibular joint ankylosis caused by condylar fracture in adults. J. Oral. Maxillofac. Surg 2014; 72(4):763.
6. Agapov B.C., Drobyshev A.Yu., Gusev OF.F. Features of surgical treatment of patients with mandibular condylar fractures. Proceedings of the VII AllRussian Congress of Dentists. 2001: 140–141 (In Russ.).
7. Alakailly X., Schwartz D. Patient-centered quality of life measures after alloplastic temporomandibular joint replacement surgery. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2017;46:204–207.
8. Anyanechi С.Е. Temporomandibular joint ankylosis caused by condylar fractures: a retrospective analysis of cases at an urban teaching hospital in Nigeria. Int. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2015;44(8):1023–1027.
9. Emam H.A., Jatana C.A., Ness G.M. Matching Surgical Approach to Condylar Fracture Type. Atlas Oral. Maxillofac. Surg. Clin. North Am. 2017;25(1):55–61.
10. Choi K., Yang J., Chung H., Cho B. Current concepts in the mandibular condyle fracture management Part II: Open reduction versus closed reduction. Arch. Plast. Surg. 2012;39:301–308.
11. Drobyshev A.Yu., Sviridov E.G. Pat № 2601701 of the Russian Federation. IPC A61B 17/24 (2006.01). The method of surgical access to the temporomandibular joint during the operation of partial intra-articular resection of the condylar process of the mandible; State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education «Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov»of the Ministry of Health of the Russian Federation. Application No. 2015145252/14; declare 10.22.2015; publ. 10.11.2016 (In Russ.).
12. Zix J., Schaller B. Incidence, aetiology and pattern of mandibular fractures in central Switzerland. Swiss Med. Wkly. 2011;141:1–5.
13. Stohl A.M., Kellman R.M. Current Management of Subcondylar Fractures of the Mandible, Including Endoscopic Repair. Facial. Plast. Surg. Clin. North Am. 2017;25(4):577–580.
14. Pape H.D., Hauenstein H., Gerlach K.L. Chirurgische Versorgung der Gelenkfortsatzfrakturen mit Miniplatten. Fortschr Kiefer Gesichtschir. 1980;25:81–83.
15. Lachner J., Clanton J.T., Waite P.D. Open reduction and internal rigid fixation of subcondylar fractures via an intraoral approach. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. 1991;71:257–261.
16. Fritzemeier C., Bechthold H. Die Osteosynthese von Unterkiefer gelenkfortsatzfrakturen mit alleinigen Zugang von intraoral. Dtsch. Z. Mund. Kiefer. Gesichts Chir. 1993;17:66–68.
17. Choi B.H., Yi C.K., Yoo J.H. Clinical evaluation of 3 types of plate osteosynthesis for fixation of condylar neck fractures. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2001; 59:734–737.
18. de Jesus G.P., Vaz L.G., Gabrielli M.F. Finite element evaluation of three methods of stable fixation of condyle base fractures. Int. J. Oral.Maxillofac. Surg. 2014;43(10):1251–1256.

Поступила 01.05.18

Принята в печать 23.08.18

Received 01.05.18

Accepted 23.08.18

Информация об авторах:

О.И. Изотов – аспирант кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, МЗ РФ, Москва, Россия; e-mail: dr_ izotov@mail.ru

 Е.Г. Свиридов – к.м.н., асс. кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, МЗ РФ, Москва, Россия

А.Ю. Дробышев – д.м.н., заслуженный врач РФ, профессор, научный руководитель, зав. кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, МЗ РФ, Москва, Россия

About the authors:

O.I. Izotov – Postgraduate Student, Department of Maxillofacial and Plastic Surgery Moscow State Medical and Dental University.

A.I. Evdokimov, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia; e-mail: dr_izotov@mail.ru E.G. Sviridov – MD, Ph.D., Assisting professor of Department of Maxillofacial and Plastic Surgery Moscow State Medical and Dental University named afetr

A.I. Evdokimov, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia

A.Yu. Drobyshev – MD, Honored Doctor of the Russian Federation, Professor, Scientific Director, Head of the Department of Maxillofacial and Plastic Surgery of Moscow State Medical and Dental University. A.I. Evdokimov, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia