Малоинвазивная гастростомия при злокачественных опухолях головы и шеи

Злокачественные новообразования головы и шеи могут распространяться на верхние отделы желудочно-кишечного тракта и препятствовать прохождению пищи до полной дисфагии. При невозможности
радикального удаления опухоли применяют различные паллиативные операции, которые позволяют обеспечить больных энтеральным питанием.

Цель работы предложить доступный способ малоинвазивной гастростомии, альтернативный пункционным методикам.

Материал и методы. Проведен анализ питательного свища, сформированного при пункционной гастростомии. Выполнен обзор литературы для поиска минимальных по объему и травматичности подходов и разработана малоинвазивная гастростомия через минилапаротомию, позволяющая обеспечить истощенных больных питанием на должном уровне при невозможности применить чрескожные эндоскопические методики. Приведенные клинические примеры доказывают преимущества предложенного доступа и схожесть с прототипами пункционных методов. Учитывая, что реестра пациентов, перенесших гастростомию в Российской Федерации, нет, по запросу в Санкт-Петербургский Территориальный фонд обязательного медицинского страхования получены данные о пролеченных в стационарах города пациентах и тарифах, соответствующих коррекции дисфагии у онкологических больных. Приведенные данные позволили оценить распространенность и предпочтительные способы гастростомии, а также структуру патологии, вызывающей дисфагию.

Результаты. Чрескожные пункционные методики гастростомии обеспечивают низкую травматичность операции у истощенных больных и обеспечивают постановку питательной трубки необходимого диаметра.
Прижимной способ формирования свища не вызывает технических трудностей и может быть дополнен гастропексией. Большинство пациентов с дисфагией имеют тонкую переднюю брюшную стенку, что
определяет необходимость выполнения минимальной гастростомии через минилапаротомный доступ, при котором травматичность формирования питательного свища не превышает таковой при пункционных
методах гастростомии. Приведен клинический пример пациента, госпитализированного в хирургическое отделение многопрофильного стационара по экстренным показаниям с диагнозом рак ротоглотки, состояние после гемиглоссэктомии с реконструктивно-пластическим компонентом, резекцией тканей дна полости рта, краевой резекцией нижней челюсти с пластикой подбородочным лоскутом, фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи и лучевой терапии. Прогрессирование опухоли. Дисфагия 3 ст. Кахексия. Трахеопищеводный свищ? Гистологическое заключение: плоскоклеточный ороговевающий рак G1. Данному больному успешно выполнена операция по предложенной методике с гастростомической трубкой 20 Fr. На 10-е сутки после операции швы сняты, больной получал адекватное питание через гастростому, выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Послеоперационных осложненийне выявлено, гастростома функционировала, сбалансированное питание обеспечено. Пациент получал симптоматическую терапию по месту жительства, наблюдался в течение двух месяцев.

Заключение. Минимальная гастростомия через минилапаротомию по своей инвазивности приближается к пункционной чрескожной гастростомии, отличается простой техникой и высокой доступностью. Данный способ может быть предложен пациентам с тонкой передней брюшной стенкой при недоступности других малоинвазивных методик.

Ключевые слова: гастростомия, опухоли головы и шеи, дисфагия, минилапаротомия, питательный свищ,зондовое питание, Территориальный фонд, обязательное медицинское страхование, пункционная гастростомия, чрескожная гастростомия, пункционный метод, паллиативная помощь

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Head and neck cancer can be invasive into the upper parts of the gastrointestinal tract which stop passing of food to complete dysphagia. If radically remove of the tumor is impossible, various palliative operations are used to provide patients with enteral nutrition. The purpose of the work is to offer an affordable method of minimally invasive gastrostomy, alternative to puncture techniques.

Material and methods. An analysis of the nutrient fistula formed during puncture gastrostomy was carried out. A literature review has been carried out to search for minimal approaches in volume and trauma and minimally invasive gastrostomy through minilaparotomy has been developed, which allows to provide depleted patients with nutrition at the proper level if it is impossible to apply percutaneous endoscopic methods. These clinical examples prove the advantages of the proposed access and similarity to prototypes of puncture methods. There is no register of patients who have gastrostomy in the Russian Federation, at the request of the St. Petersburg Territorial CMI Fund received data on patients treated in city hospitals and tariffs corresponding to the correction of dysphagia in cancer patients. These data made it possible to assess the prevalence and preferred methods of gastrostomy, as well as the structure of the pathology that causes dysphagia.

Results. Cross-cut puncture methods of gastrostomy is low traumatic surgery in exhausted patients and provide a feeding tube of the required diameter. The pressure method of fistula formation does not cause technical difficulties and can be supplemented by gastropexia. Most patients with dysphagia have a thin anterior abdominal wall, which determines the need for minimal gastrostomy through a minilaparotomy approach, in which the traumatic formation of the nutrient fistula does not exceed the puncture methods of gastrostomy. A clinical example of a patient hospitalized in the surgical department of a multidisciplinary hospital for emergency indications diagnosed with oropharyngeal cancer, a condition after hemiglossectomy with a reconstructive-plastic component, resection of oral bottom tissues, edge resection of the lower jaw with chin flap plasty, fascial-case excision of neck fiber and radiation therapy is given. Tumor progression. Dysphagia 3 Art. Kahexia. Tracheophageal fistula? Histological conclusion: squamous cell keratinizing cancer G1. This patient was successfully performed an operation according to the proposed method with gastrostomy tube 20 Fr. On the 10th day after the operation, the stitches were removed, the patient received adequate nutrition through gastrostomy, discharged in satisfactory condition for outpatient treatment. No postoperative complications were identified, the gastrostoma functioned, a balanced diet was provided. The patient received symptomatic therapy at the place of residence, was observed for two months. Conclusion. Minimal gastrostomy through minilaparotomy in its invasiveness approaches puncture percutaneous gastrostomy, is characterized by simple technique and high availability. This method can be offered to patients with a thin anterior abdominal wall if other minimally invasive methods are not available. Key words: gastrostomy, head and neck tumors, dysphagia, minilaparotomy, nutritious fistula, probe nutrition, Territorial Fund, compulsory health insurance, puncture gastrostomy, percutaneous gastrostomy, puncture method, palliative care

Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study
For citation: Gavshchuk M.V., Gostimskii A.V., Romanchishen A.F., Vabalayte K.V., Lisovskii O.V., Lisitsa I.A. Minimally invasive gastrostomy for head and neck cancer patients. Head and neck. Russian Journal. 2024;12(1):9–15

Введение. Существует большая группа больных злокачественными опухолями головы и шеи, нуждающихся в паллиативной помощи в связи с дисфагией. Рак пищевода занимает 7-е место по частоте среди онкологических заболеваний в мире. В 2020 г. выявлено 604 000 новых случаев [1]. К моменту диагностики более 50% пациентов имели значительный дефицит массы тела или распространенность опухолевого процесса (в т.ч. отдаленные метастазы), что исключает возможность радикального хирургического вмешательства [2–4]. Одногодичная летальность при раке пищевода составляет 70% [5]. Злокачественные опухоли гортаноглотки диагностируются у 4500 пациентов в год. При этом у 85% больных диагноз устанавливается на 3-й и 4-й стадиях заболевания, а одногодичная летальность достигает 41% [6, 7]. Другим трагическим примером служат больные недифференцированным раком щитовидной железы, для которых не существует эффективной терапии [8, 9]. По данным Американского онкологического общества, в 2022 г. прогнозируется выявление 74 640 новых случаев злокачественных опухолей пищевода, органов головы и шеи в США [10], около 70% этих больных нуждаются в операциях для обеспечения энтерального питания [11–13]. Ключевым компонентом паллиативной помощи при дисфагии у этих больных, является обеспечение питанием. При невозможности радикального удаления опухоли применяют различные паллиативные операции, которые позволяют проводить больным энтеральное питание.

В настоящее время существуют современные эндоскопические методы реканализации [2, 5, 14–16], стентирования пищевода [17–19] и малоинвазивные пункционные методики гастростомии под контролем фиброгастроскопии или рентгеноскопии [20–24]. Однако эти методики не всегда доступны. По данным Санкт-Петербургского территориального фонда ОМС в период с 01.01.2015 по 26.10.2020 оплачено 1720 операций коррекции дисфагии у онкологических больных. Среди них 812 (47,2%) наблюдений реканализации и стентирования пищевода, 38 (2,2%) эндоскопических пункционных гастростомий и 872 (50,7%) традиционной гастростомии. Таким образом, традиционная гастростомия остается наиболее распространенной операцией в этой группе пациентов, хотя и отличается большей травматичностью.

Цель работы: предложить доступный способ малоинвазивной гастростомии альтернативными пункционными методиками.

Материал и методы. Проведен анализ свища, формируемого при пункционной гастростомии. Проведен обзор литературы и выявлена схожая по строению свища техника гастростомии, которая могла быть прототипом пункционной гастростомии. Для оценки распространенности методов лечения и способов гастростомии получены данные Санкт-Петербургского территориального фонда ОМС о пролеченных больных в стационарах города и тарифах оплаты коррекции дисфагии у пациентов с онкологическими заболеваниями.

Результаты. Малая травматичность чрескожных пункционных методик обусловлена минимальным доступом, соответствующим диаметру питательной трубки. Другой особенностью является простой прижимной способ формирования свища, который при некоторых методиках дополняется гастропексией. При обзоре литературы выявлен способ минимальной гастростомии путем прижатия стенки желудка к передней брюшной стенке баллоном катетера Фолея и подшиванием катетера к коже в натяжении. Эта операция выполнялась на культе желудка в конце лапаротомных операций [26]. Многие пациенты с дисфагией имеют тонкую переднюю брюшную стенку. Таким образом, есть возможность выполнить минимальную гастростомию через минилапаротомный доступ. При этом травматичность формирования канала свища аналогична пункционной гастростомии.

Травматичность доступа также уменьшается и приближается к ункционным методам. Для минимального доступа необходимо правильно выбрать место разреза, что можно сделать, ориентируясь на газовый пузырь желудка при обзорной рентгенографии органов брюшной полости стоя. В результате комбинации минимальной гастростомии, дополненной гастропексией, и минилапаротомии получился оригинальный способ гастростомии (патент RU2745655C1). Предложенная операция выполняется следующим образом. Точка доступа выбирается по ориентирам, полученным при рентгенографии органов брюшной полости стоя до операции, где определяется газовый пузырь желудка, соответствующий дну желудка. Под местной инфильтрационной или общей анестезией проводится вертикальный разрез в области левой прямой мышцы живота. У кахектичного пациента длина разреза может составить 3,0 см, что позволяет завести ранорасширяющие крючки Фарабефа. После лапаротомии края раны разводятся крючками, проводится осмотр и пальпация прилежащей к доступу зоны брюшной полости. При возможности установки назогастрального зонда желудок раздувается воздухом. Пинцетом или атравматическим зажимом типа Алиса захватывается передняя стенка желудка в верхней трети тела, подтягивается в рану. На 1,5 см от точки будущего разреза стенки желудка накладывают несколько швов-держалок, из них 2 – вдоль оси раны передней брюшной стенки. Между швами вскрывают просвет желудка, проверяют гемостаз, заводят конец гастростомической трубки баллонного типа в просвет желудка, заполняют баллон водой. После подтягивания стенку желудка свободными концами швов-держалок подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки. При тонкой передней брюшной стенке в верхний и нижний швы по ходу раны захватываются края стенок влагалища прямой мышцы живота. Послойно ушивают рану. После ушивания кожи гастростомическая трубка фиксируется к коже с незначительным натяжением узловым швом или наружной прижимной пластинкой.

Клинический пример. Пациент М., 65 лет, госпитализирован в хирургическое отде-ление городского многопрофильного стационара 04.12.2020 по экстренным показаниям. Диагноз: рак ротоглотки. Состояние после гемиглоссэктомии с реконструктивно-пластическим компонентом, резекцией тканей дна полости рта, краевой резекцией нижней челюсти с пластикой подбородочным лоскутом, фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи от 23.10.2020, лучевой терапии в 2020 г. В дальнейшем прогрессирование опухоли. Дисфагия 3 ст. Кахексия. Трахеопищеводный свищ? Гистологическое заключение: плоскоклеточный ороговевающий рак G1 После дополнительного обследования и предоперационной подготовки, 06.12.2020 под внутривенной анестезией выполнена минимальная гастростомия через минилапаротомию по предложенной нами методике с гастростомической трубкой. Время операции 25 минут. Болевой синдром после операции не требовал применения дополнительного введения наркотических анальгетиков. После операции строгий постельный режим соблюдался в первые сутки. Кормление через свищ начато на первые сутки. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений (рис. 1).

По рекомендации онколога 12.12.2020 выполнена спиральная компьютерная томография органов брюшной полости. Благодаря этому удалось выполнить 3D-моделирование области гастростомы (рис. 2, 3). Выписан на амбулаторное лечение 12.12.2020. Осмотрен на дому, снятие швов 16.12.2020 (10-е сутки после операции). Послеоперационных осложнений нет. В последующем получал симптоматическую терапию по месту жительства. Осложнений не было. Наблюдался амбулаторно в течение двух месяцев.

Заключение. Минимальная гастростомия через минилапаротомию по своей инвазивности приближается к пункционной чрескожной гастростомии, отличается простой техникой и высокой доступностью. Данный способ может быть предложен пациентам с тонкой передней брюшной стенкой при недоступности других малоинвазивных методик.