Двойной вворачивающий непрерывный шов в фейслифтинге

Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности клинического применения нового метода пликации SMAS (Superficial Muscle-Aponeurotic System) двойным вворачивающим непрерывным швом.
Материал и методы. В исследование были включены 28 пациентов (24 женщины, 4 мужчины) в возрасте от 52 до 74 лет с гравитационным птозом и деволюмизацией мягких тканей лица, которым выполнен фейслифтинг с пликацией SMAS двойным вворачивающим непрерывным швом. Качество жизни оценивалось с помощью анкетирования до операции, через 1, 6 и 12 месяцев после вмешательства. Статистический анализ проведен с использованием критерия Фридмана.
Результаты. У всех 28 пациентов достигнута стойкая коррекция гравитационного птоза и деволюмизации средней и нижней третей лица. Выявлено статистически значимое улучшение качества жизни после опера- ции (χ²=18,43; df=2; p<0,001). Нежелательные явления зарегистрированы в виде боли (13/46,4%), экхимозов (9/32,2%), отека (8/28,5%), парестезий (6/21,4%), все они носили транзиторный характер и разрешились в течение 4 недель. Серьезных осложнений (повреждение нервов, крупные гематомы) не отмечено.
Заключение. Методика фейслифтинга с пликацией SMAS двойным вворачивающим непрерывным швом является простым, безопасным, быстрым, эффективным, маневренным, обратимым и стабильным методом эстетической хирургии лица. Полученные результаты подтверждают целесообразность ее клинического применения. Ключевые слова: подтяжка лица, SMAS-лифтинг, эстетическая хирургия лица, пликация SMAS
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Objectives. To evaluate the efficacy and safety of clinical use of a novel SMAS plication technique with a double inverting continuous suture.
Material and methods. The study included 28 patients (24 women, 4 men) aged 52 to 74 years with gravitational ptosis and facial soft tissue volume loss who underwent facelift with SMAS plication using a double invaginating continuous suture. Quality of life was assessed with a questionnaire before surgery and at 1, 6, and 12 months postoperatively. Statistical analysis was performed using the Friedman test.
Results. Stable correction of gravitational ptosis and volume loss in the middle and lower third of the face was achieved in all 28 patients. A statistically significant improvement in quality of life was observed after surgery (χ²=18.43, df=2, p<0.001). Adverse events included pain (13/46.4%), ecchymosis (9/32.2%), edema (8/28.5%), and paresthesia (6/21.4%), all were transient and resolved within 4 weeks. No serious complications (nerve injury, major hematoma) occurred.
Conclusions. The facelift technique with SMAS plication using a double inverting continuous suture is a simple, safe, rapid, effective, maneuverable, reversible, and stable method in aesthetic facial surgery. The obtained results support its clinical applicability.
Keywords: facelift, SMAS lifting, aesthetic facial surgery, SMAS plication
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Financing. The work was completed without sponsorship.

Введение
Стремление пациентов к устранению возрастных изменений в области лица ежегодно увеличивается. Высокая заинтересо- ванность населения в эстетической хирургии лица и рост числа проводимых омолаживающих вмешательств на лице способ- ствуют непрерывному научному прогрессу в данной области медицины [1]. Несмотря на появление большого числа консервативных методов омоложения, включающих инъекционные, аппа- ратные и нитевые методики, хирургическое омоложение остается методом выбора при значительной выраженности возрастных изменений, а также в категории сторонников радикального подхода как среди врачей, так и среди пациен- тов [2]. В числе подобных оперативных вмешательств особый интерес представляют хирургические методы подтяжки лица, которые начали выполнять и описывать еще в начале XX в. Данные вмешательства сразу стали востребованными у пациентов как революционный метод омоложения [3]. За более чем вековую историю применения методы хирурги- ческого фейслифтинга преобразовывались, совершенствова- лись, подвергались множественным модификациям, что при- вело к появлению широкого вариативного ряда исполнения [4]. Актуальность настоящего исследования обусловлена тен- денцией, прослеживаемой в истории становления и развития фейслифтинга: движение от простых методов к более сложным техническим решениям и обратно – от сложного к простому. Это необходимо для оптимизации эстетической хирургии лица с соблюдением современных принципов: эффективность, без- опасность, малоинвазивность и короткий реабилитационный период. Цель настоящего исследования заключается в оценке эффективности и безопасности при клиническом использова- нии нового метода пликации SMAS двойным вворачивающим непрерывным швом. Материал и методы В исследование были включены 28 пациентов с гравитацион- ным птозом и деволюмизацией мягких тканей лица в возрасте от 52 до 74 лет, среди которых 24 женщины и 4 мужчин. Всем пациентам был выполнен фейслифтинг с применением пли- кации SMAS двойным вворачивающим непрерывным швом (рис. 1, рис. 2). Для выполнения шва использовался синтетический нерасса- сывающийся полифиламентный шовный материал на основе полиэстера с покрытием из полибутилата толщиной 3/0. Данный шов обладает такими качествами, как маневренность, прочность, отсутствие увеличения объема по линии шва, техническая про- стота и высокая скорость наложения. В настоящем исследовании накладывание двойного вворачи- вающего непрерывного шва выполнялось после предваритель- ного доступа разрезом перед ушной раковиной и диссекции кожи до проекции носогубной складки или на 1 см медиаль- нее линии, по которой осуществлялась подтяжка SMAS. Ход данной линии направлялся от области скуловой дуги к углу нижней челюсти и далее вниз параллельно фасции грудино- ключично-сосцевидной мышцы, не доходя несколько сантиме- тров до срединной линии шеи. Накладывание шва на форми- руемую складку начиналось с фиксирующего узла в проекции угла нижней челюсти. Вкол иглы выполнялся сверху вниз с выходом на дне складки и переходом на противоположную сторону. Движение осуществлялось в направлении к скуловой дуге с последующим разворотом и дальнейшим следованием к углу нижней челюсти, накладыванием второго фиксирующего узла. Далее ход шва направлялся вниз параллельно грудино- ключично-сосцевидной мышце, обеспечивая перемещение и подтяжку мягких тканей средней и нижней третей лица по косовосходящему вектору от угла рта к козелку уха (рис. 3). Протокол операции в 5 случаях дополняли предварительным выполнением липосакции в субментальной области и по краю нижней челюсти. Качество жизни (КЖ) пациентов до и после вмешательства (через 1, 6 и 12 месяцев) оценивалось посредством анкетирова- ния на основании «Опросника для оценки КЖ до и после нера- дикальных омолаживающих операций на лице», составленного на основе ранее разработанных и валидированных опросников и состоящего из 18 вопросов. Для оценки динамики КЖ использован непараметрический критерий Фридмана для связанных выборок. Попарное срав- нение выполнено с поправкой Бонферрони. Различия счи- тались статистически значимыми при p<0,05. Анализ прове- ден с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics (версия 26.0). Результаты В ходе выполнения фейслифтинга у 28 пациентов с примене- нием пликации SMAS двойным вворачивающим непрерывным швом у всех пациентов удалось достичь стойкой коррекции таких возрастных изменений, как гравитационный птоз (средней и нижней третей лица), а также устранения признаков деволю- мизации средней и нижней третей лица, что свидетельствует о клинической эффективности предложенного метода. Продолжительность реабилитационного периода не превы- шала 4–8 недель и не вызывала у пациентов значимого сни- жения КЖ. Результаты выполненного вмешательства стойко повышали КЖ пациентов уже с 1-го месяца после операции. Согласно данным анкетирования (табл.), через 1 месяц высокое КЖ отметили 20 пациентов, удовлетворительное – 4, снижение КЖ – 2, значительное снижение – 2. Через 6 месяцев высокое КЖ зарегистрировано у 26 пациентов, удовлетворительное – у 2, случаев снижения или значительного снижения не отмечено. Через 12 месяцев высокое КЖ сохранялось у 27 пациентов, удовлетворительное – у 1. Распределение пациентов по уровням КЖ через 1, 6 и 12 месяцев после операции различалось статистически зна- чимо (χ²=18,43; df=2; p<0,001). Попарное сравнение с поправ- кой Бонферрони показало значимое улучшение КЖ через 6 и 12 месяцев по сравнению с 1-м месяцем (p<0,01), различия между 6 и 12 месяцами были незначимы (p>0,05). При регистрации нежелательных явлений (НЯ), зарегистри- рованных в течение первых 4 недель после вмешательства, были получены следующие данные : боль – у 13 (46,4%) паци- ентов, экхимозы – у 9 (32,2%), отек – у 8 (28,5%), парестезии – у 6 (21,4%), гематомы – у 1 (3,5%), воспаление – у 1 (3,5%) пациента. Все указанные НЯ разрешились в течение 2–4 недель. В литературе аналогичные явления описаны как типичные послеоперационные проявления при SMAS-лифтинге [10, 11, 15, 16]. В настоящем исследовании они носили транзиторный характер, что позволяет рассматривать их как ожидаемые про- явления послеоперационного периода, требующие контроля. Осложнениями их следует считать в случае сохранения более 4 недель. Клинический пример Пациентка N., 72 лет, поступила с жалобами на возрастные изменения в области лица, появление носогубных складок. Объективно: отмечался птоз мягких тканей средней и нижней третей лица, опущение носогубных складок (рис. 4). Выполнена хирургическая подтяжка средней и нижней трети лица с пликацией SMAS двойным вворачивающим непрерывным швом (рис. 5). Операция завершена иссечением избытка кожи, послойным ушиванием раны и наложением асептической и компрессионной повязки. Результат оценивался при осмотрах через 1, 6 и 12 месяцев: отмечены быстрое восстановление после операции, отсутствие жалоб, стабильность достигнутого результата подтяжки лица, незаметность послеоперационных рубцов, высокая удовлетворенность пациентки, а также улуч- шение КЖ по результатам анкетирования). Данный клинический пример демонстрирует, что метод выполнения хирургической подтяжки лица с пликацией SMAS двойным вворачивающим непрерывным швом характеризует- ся эффективностью и безопасностью, минимизацией рисков, а также возможностью индивидуализации протокола опера- тивного вмешательства в зависимости от морфо-возрастных особенностей пациентов. Обсуждение Предложенный метод стал результатом анализа и изучения как ранних, так и современных способов выполнения фей- слифтинга. Первые методы хирургического омоложения, описанные в начале XX в. C.C. Miller, R. Passot, E. Lexer и рядом других авторов, заключались в удалении избытков кожи путем иссече- ния в естественных складках, что не позволяло данному методу удовлетворять запросы современных пациентов и не обеспечи- вало долгосрочного результата [5, 6]. Понимание необходимости более глубокой фиксации тканей за счет выполнения широкой диссекции, описание поверхност- ной фасции и ее пликации появилось в 1960-х годах в работах G. Aufricht, W.J. Pangman, R.M. Wallace, I. Pitanguy и A. Ramos [7–9]. В 1974 г. T. Skoog описал технику диссекции поверхност- ной фасции (щечной фасции) и пликацию подкожной мышцы шеи, при этом данные структуры выделялись единым комплек- сом с кожей, что давало образование прочного лоскута [10, 11]. По сравнению с предлагаемой модификацией, данные методы не отвечают современным принципам эффективности и без- опасности из-за риска повреждения лицевого нерва при более глубокой диссекции [10, 11]. В 1980-е гг. R.C. Webster, G. Jost, G. Lamouche, J.Q. Owsley, M.L. Lemmon предпринимали попытки более глубокой дис- секции, резекции и сегментации SMAS для лучшего лифтинга центра лица, в частности носогубных складок [13–16]. Однако указанные методики сопряжены с повышенным риском повре- ждения крупных сосудов и нервов (в частности, ветвей лицевого нерва), что отражено в работах, посвященных интраоперацион- ным осложнениям [13–15]. В 1990-е гг. S.T. Hamra, F.E. Barton, J. Hunt, P. Tessier, R. De la Plaza, O.M. Ramirez продолжили работу в направле- нии более глубокой диссекции, фрагментации и сегментации SMAS [17–22]. Предложенный B.F. Connel способ сепарации кожи от SMAS позволил создать технику «трифуркации SMAS», в которой выделялись 3 сегмента для оптимального лифтинга: верхний сегмент фиксировался к височной фасции, обеспечивая лифтинг средней трети лица, средний сегмент – к скуловой дуге для лифтинга щечной области и носогубной складки, нижний сегмент – к фасции грудино-ключично-сосцевидной мышцы для лифтинга шеи [23, 24]. Данные методики явились важными этапами в становлении омолаживающей хирургии лица, однако их применение ограничено высокой травматичностью, дли- тельным реабилитационным периодом и повышенным риском осложнений, что подтверждается в ряде публикаций [24–26]. Конец 1990-х гг. ознаменовался параллельным развитием двух направлений и разделением эстетического хирургического сообщества на сторонников пликации SMAS с ритидэктомией, которые считали свой подход не менее эффективным и более безопасным, и сторонников элевации SMAS, которые полагали, что данная вариация фейслифтинга обеспечивает более выра- женный и стойкий результат [25, 26]. В настоящем исследовании предпочтение отдано менее трав- матичным методикам. Предлагаемая модификация подтяжки лица с применением двойного вворачивающего непрерывно- го шва характеризуется эффективностью и безопасностью. Данный шов превосходит по прочности, надежности и скорости выполнения основные швы, используемые для пликации SMAS (шов Коннеля, сквозной непрерывный П-образный вворачива- ющий шов, шов Шмидена). Следует отметить, что проведенный статистический ана- лиз продемонстрировал значимое улучшение КЖ в динамике (p<0,001). Полученные результаты требуют подтверждения в дальнейших исследованиях с включением контрольной группы и расширением выборки. Заключение Эстетическая хирургия лица после более чем векового перио- да становления перешла в новую фазу. Результаты настоящего исследования позволяют сделать вывод, что методика с приме- нением пликации SMAS двойным вворачивающим непрерывным швом является простым, безопасным, быстрым, эффективным, маневренным, обратимым и стабильным методом эстетической хирургии лица, что подтверждает современную тенденцию пере- хода от более сложных вмешательств к более простым, но не менее эффективным. Данный метод позволяет удовлетворить запросы пациентов на омоложение верхней, средней и нижней третей лица. Метод отличается рядом преимуществ перед тра- диционными: высокая эффективность, сокращение времени операции, отсутствие риска повреждения крупных сосудов и нервов, возможность выбора объема диссекции в зависимости от выраженности возрастных изменений, короткий реабилита- ционный период и быстрый результат, что делает фейслифтинг востребованным среди пациентов. Отдельного внимания заслу- живает значимое и стойкое повышение КЖ пациентов после выполненного вмешательства (p<0,001). В связи с тем, что методика фейслифтинга с применением пликации SMAS двойным вворачивающим непрерывным швом является относительно новой среди широко распространенных методов, важным становится продолжение сбора, систематиза- ции и актуализации данных, получаемых в результате работы, а также выполнение просветительской деятельности для более широкого клинического внедрения предложенной модификации хирургического омоложения лица. Большой выбор методик, техник и принципов коррекции позволяет расширить возможности специалистов по индиви- дуализации плана ведения каждого пациента, повышая эффек- тивность и безопасность вмешательств.