Пьезохирургическая мобилизация задней стенки наружного слухового прохода в лечении хронического гнойного среднего отита

Современные тенденции в хирургии хронического гнойного среднего отита (ХГСО) – это выполнение санирующей и реконструктивной операции с максимально возможным восстановлением анатомического взаимоотношения структур среднего уха и восполнением утраченных функциональных элементов, т.н. операция по «закрытому» типу. Нами предложен и продемонстрирован на клиническом примере способ хирургического лечения ХГСО путем пьезохирургической резекции задней стенки наружного слухового прохода (НСП) с последующей ее реконструкцией, который осуществляется следующим образом: по данным мультиспиральной компьютерной томографии височных костей (МСКТ) с трехмерным моделированием измеряют линейные размеры и объем предполагаемой резецируемой части задней костной стенки НСП, намечают 4 линии, ориентированные по длине НСП для формирования распила с образованием V-образного в сечении края резекции кости со стороны аттика и L-образного в сечении края резекции кости со стороны лицевого нерва (ЛН), при этом длинное плечо L-образного в сечении края располагается над ЛН. Хирургический этап проводят под общей анестезией, под контролем микроскопа осуществляют ретроаурикулярный доступ в барабанную полость, определяют состояние звукопроводящей системы, производят ревизию окна преддверия и окна улитки, восстанавливают их функциональную подвижность, ревизию барабанного устья слуховой трубы, тимпанального синуса. Удаляют грануляции, рубцы, измененную слизистую оболочку, холестеатому. Устанавливают опознавательные точки и линии предполагаемого распила на задней стенке НСП, которые были ранее намечены на МСКТ. Во время операции при помощи бора через клетки сосцевидного отростка осуществляют доступ в антрум, данный этап соответствует хирургическому объему операции – раздельной аттикоантротомии. Патологическое содержимое антрума удаляют до визуализации со стороны антрума предполагаемых линий распила в области задней стенки НСП. С помощью пьезоэлектрической пилы (пьезоэлектрические ультразвуковые колебания частотой 28–36 кГц, диапазоном 60/200 Гц, толщина рабочей части пилы 0,25–0,50 мм, постоянная подача стерильного 0,9% NaCl), по ранее намеченным линиям осуществляют мобилизацию костной стенки заднего НСП путем четырех косых распилов с образованием V-образного в сечении края кости со стороны аттика и L-образного в сечении края кости со стороны ЛН, при этом длинное плечо L-образного в сечении края располагается над ЛН. Резецированную стенку помещают в стерильный изотонический раствор (0,9% NaCl). После извлечения задней костной стенки НСП, осуществляют санацию полостей среднего уха. Реконструкцию задней стенки НСП осуществляют путем репозиции ранее извлеченного фрагмента в существующие борозды, линию распила дополнительно укрепляют костной стружкой. Для замещения барабанной перепонки используют височную фасцию, надхрящницу или хрящ ушной раковины. Реконструкцию цепи слуховых косточек выполняют с использованием искусственных протезов. Меатотимпанальный лоскут возвращают в исходное положение, рану в заушной области ушивают послойно, НСП тампонируют гемостатической губкой.
Заключение. Предложенный способ хирургического лечения ХГСО путем пьезохирургической резекции задней стенки слухового прохода и последующей ее реконструкции позволяет добиться хорошего обзора на этапе санации полостей среднего уха, а на этапе реконструкции максимально восстановить анатомию среднего и наружного уха, что является основным технико-экономическим улучшением, повышающим эффективность хирургического лечения пациентов с ХГСО.
Ключевые слова: хронический гнойный средний отит. пьезохирургическая техника, пьезохирургия, пьезоинструмент, отохирургия, пьезоотохирургия
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Modern trends in surgery of chronic suppurative otitis media are the performance of sanitizing and reconstructive surgery with the maximum possible restoration of the anatomical relationship of the middle ear structures and replenishment of lost functional elements, the so-called “closed” type surgery. We have proposed and demonstrated on a clinical example a method for surgical treatment of chronic suppurative otitis media by resection and reconstruction of the posterior wall of the auditory canal, which is carried out as follows: according to the data of computed tomography of the temporal bones with three-dimensional modeling, the linear dimensions and volume of the supposed resected part of the posterior bone wall of the external auditory canal are measured, four lines are marked oriented along the length of the auditory canal to form a cut with the formation of a V-shaped in cross-section edge of the bone resection from the attic side and an L-shaped in cross-section edge of the bone resection from the facial nerve side, while the long arm of the L-shaped in cross-section edge is located above the facial nerve. The surgical stage is performed under general anesthesia, with the patient in the supine position. Under the control of an operating microscope, retroauricular access to the tympanic cavity is performed, the state of the sound-conducting system is determined, the vestibular window and the cochlear window are revised, their functional mobility is restored, and the tympanic orifice of the auditory tube and tympanic sinus are revised. Granulations, scars, altered mucous membrane, and cholesteatoma are removed. Identification points and lines of the proposed cut on the posterior wall of the auditory canal, which were previously marked on computed tomography, are established. During the operation, after performing a retroauricular incision and separating soft tissues, access to the antrum is performed through the mastoid cells using a burr. This stage of the operation corresponds to the surgical volume of the operation — separate atticoantrotomy. The pathological contents of the antrum are partially removed until the proposed incision lines in the area of the posterior wall of the auditory canal are visualized from the antrum side. Using a piezoelectric saw (piezoelectric ultrasonic vibrations with a frequency of 28–36 kHz, a range of 60/200 Hz, the thickness of the working part of the saw is 0.25–0.50 mm, a constant supply of sterile 0.9% NaCl), mobilization of the bone wall of the posterior external auditory canal is performed along previously marked lines by four oblique cuts to form a V-shaped bone edge in cross-section on the attic side and an L-shaped bone edge in cross-section on the facial nerve side, with the long arm of the L-shaped edge in cross-section located above the facial nerve. The resected wall is placed in a sterile isotonic solution (0.9% NaCl). After removing the posterior bone wall of the external auditory canal, sanitization of the cavities of the middle ear and mastoid process is performed. Reconstruction of the posterior wall of the external auditory canal is performed by repositioning the previously extracted fragment of the posterior wall of the external auditory canal into the existing grooves, the cut line is additionally reinforced with bone chips. In this way, normal anatomy is restored in the reconstruction area. Temporal fascia, perichondrium or cartilage of the auricle are used to replace the eardrum. Reconstruction of the auditory ossicular chain is performed using artificial prostheses. The meatotympanic flap is returned to its original position, the wound in the retroauricular region is sutured layer by layer, the external auditory canal is tamponed with a hemostatic sponge.
Conclusion: The proposed method of surgical treatment of chronic otitis media by resection and reconstruction of the posterior wall of the auditory canal allows for a good overview at the stage of sanitation of the middle ear cavities, and at the stage of reconstruction, for maximal restoration of the anatomy of the middle and outer ear, which is the main technical and economic improvement that allows for increasing the effectiveness of surgical treatment of patients with chronic otitis media.
Key words: chronic suppurative otitis media. piezo-surgical technics, piezosurgery, ultrasonic bone surgery, otosurgery, piezootosurgery
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Financing. The work was completed without sponsorship.

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) – социально значимое заболевание с распространенностью в популяции 0,46– 3,13% [1–4]. Необходимость хирургического лечения ХГСО не вызывает сомнений. Современные тенденции в хирургии ХГСО – это выполнение санирующей и реконструктивной операции с максимально возможным восстановлением анатомического взаимоотношения структур среднего уха и восполнением утраченных функциональных элементов, т.н. операция по «закрытому» типу [5–8]. Широко распространенные ранее операции «открытого» типа с формированием радикальной полости не утратили своего значения и в настоящее время используются в лечении осложненных и распространенных форм ХГСО [5, 6, 9]. Одной из нерешенных проблем является частота рецидива холестеатомы при операциях по «закрытому» типу, которая составляет 15–20%, что, по мнению ряда авторов, обусловлено недостаточной хорошей визуализацией операционного поля в случае сохранения задней стенки наружного слухового прохода (НСП) при раздельной аттикоантротомии и сохранение высокой «шпоры» при аттикоантротомии по ходу распространения холестеатомы [5, 9–12]. При полном удалении латеральной стенки аттика, задней стенки НСП и сглаживании «шпоры» для их полноценной реконструкции используются различные аутои аллогенные ткани. При этом полноценная реконструкция не всегда возможна по следующим причинам: дефицит аутотканей, сложность их установки и фиксации в сформированной радикальной полости, непредсказуемый конечный результат в результате частичной резорбции трансплантатов и рубцововоспалительного процесса в ране [5, 7, 9, 11]. На сегодняшний день разработано множество методик резекции и реконструкции задней стенки НСП при хирургическом лечении ХГСО, целью которых является воссоздание ранее удаленной или утраченной в ходе операции задней стенки НСП различными ауто- и алломатериалами [7, 13–15]. Вполне логичным при первичной санирующей операции на среднем ухе является использование интактной кости стенок слухового прохода для реконструкции вместо их полного удаления. Так, исходя из уровня техники, известен «Способ лечения гнойных заболеваний среднего уха» (SU 1456098 А1, опубл. 07.02.1982, МПК A61F 11/00, А61B 17/56), заключающийся в том, что малогабаритной ультразвуковой пилой резецируют фрагмент кости на границе с задневерхней стенкой слухового прохода. Кость выкраивают единым блоком в форме 4-гранной пирамиды верхушкой в сторону антрума, с большими линейными размерами наружного основания. Затем в плоскости, перпендикулярной к первой, «выпиливают» заднюю костную стенку слухового прохода по аналогичному принципу. После удаления резецированных фрагментов образуется костная рана с меньшей площадью внутреннего основания, наклонные стенки которой представляют удобное ложе для трансплантатов. Далее проводят санацию гнойного очага, наружную и переднюю стенки трепанационной раны восстанавливают моделированными трансплантатами, образуя резонаторную полость. Моделированные фрагменты укладывают на скошенные внутрь стенки костной раны и фиксируют [16]. Способ сложен в исполнении и предполагает неконтролируемую зрением резекцию большого костного массива, в т.ч. на глубину. Без предварительной оценки мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) височных костей хирург не обладает сведениями о точных размерах структур среднего и наружного уха, толщине стенок слухового прохода, типе пневматизации височной кости, состоянии слуховых косточек, уровне залегания лицевого нерва (ЛН) и полукружных каналов, расположении сигмовидного синуса, средней черепной ямки и распространенности патологического процесса, что значительно повышает риски интраоперационной травмы вышеописанных структур. С учетом вариантности анатомии височной кости и приобретенных патологических изменений на фоне ХГСО выполнение резекции костных структур в современных условиях без визуального контроля недопустимо и может приводить к осложнениям. С технической точки зрения формирование больших и объемных фрагментов кости затруднительно и не всегда имеет смысл, т.к. для полноценной реконструкции достаточно сохранение только зоны «костного мостика», например путем формирования т.н. «мобильного мостика», который резецируется целиком, единым блоком для полноценного визуального контроля удаления холестеатомы, а после возвращается на прежнее место. При этом использование для этой цели бора даже минимального диаметра при работе с костной тканью приводит к существенному дефициту костной ткани, нелинейному распилу и «завариванию» краев спила «костного мостика», что снижает вероятность полноценного приживления [17, 18]. В литературе представлена методика «мобильного мостика», сформированного с использованием костной пилы. Выполняют ретроаурикулярный доступ в барабанную полость, аттикоантромастоидэктомию с последующей резекцией с помощью микрохирургической пилы (амплитуда резания 0–3 мм, толщина линии разреза не менее 0,25 мм) «костного мостика» задней стенки НСП путем четырех косых разрезов с образованием V-образных краев. После извлечения «мобильного костного мостика» задней стенки НСП, осуществляют санацию полостей среднего уха и реконструкцию задней стенки НСП путем репозиции ранее извлеченного фрагмента в существующие борозды без использования каких-либо остеосинтетических материалов [19]. Данный способ формирования «мобильного костного мостика» и реконструкции задней стенки НСП также обладает рядом существенных недостатков: – пилы выполняют только прямолинейные распилы, значительно ограниченные по длине и глубине рабочей частью ее наконечника, таким образом, невозможно резецировать всю стенку НСП единым блоком, резекции поддается только «костный мостик»; – пилы не могут применяться при затрудненном доступе к операционному полю, в т.ч. под углом к рабочей поверхности; – глубина разреза зависит от прилагаемой врачом силы, таким образом, необходимо прилагать мануальное давление к инструменту, что снижает точность и чувствительность манипуляции, контроль глубины разреза затруднен; – пилы травмоопасны при использовании вблизи мягких тканей, сосудисто-нервных пучков, слизистой оболочки и твердой мозговой оболочки как из-за прямого механического воздействия, так и из-за нагрева тканей при работе инструмента, в частности опасным для костной ткани считается ее нагрев до 47 °С за минуту [20]. Таким образом, существует потребность в способе хирургического лечении ХГСО путем резекции и реконструкции задней стенки НСП, лишенном вышеуказанных недостатков. В стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, а также пластической хирургии для работы с костной тканью активно используется пьезоэлектрическая пила [21, 22]. Опыт использования данной технологии в отохирургии минимален. В литературе представлены статьи, посвященные удалению остеом слухового прохода и аттикоантротомии, при этом принцип использования пилы аналогичен использованию бормашины [23, 24]. Пьезохирургия основана на пьезоэлектрическом эффекте, впервые описанном Кюри в 1880 г. Пьезоэлектричество – это физическое явление, которое специфично для определенных кристаллов и определяется появлением электрических зарядов на поверхности кристалла при воздействии механического напряжения. Если ток переменный и имеет промежуточную частоту, то кристаллы подвергаются механическим колебаниям средней частоты, эти микровибрации промежуточной частоты создают ультразвуковые волны в газах и жидкостях и приводят к возникновению кавитации, которая происходит на поверхности раздела твердое тело-жидкость [25]. Несмотря на давность открытия данного физического явления, только в 2001 г. T. Vercellotti [26] разработал и в дальнейшем внедрил в практику подходящее устройство для повседневной работы в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Технология основана на обратной пьезоэлектрической активности: ток, подаваемый на пьезоактивные керамические элементы, генерирует высокочастотную вибрацию, которая вызывает почти линейное возвратно-поступательное движение режущего металлического наконечника, приводящее к его отклонениям до 300 мкм. Для рассечения костной ткани разной степени минерализации необходима частота 28–36 кГц. Пьезохирургический наконечник вибрирует на схожей частоте с ультразвуковой пилой, но за счет амплитуды движения мощнее последней в 3–6 раз [27]. По сравнению с механической пилой основными преимуществами данной технологии являются: высокая точность, минимальное воздействие на мягкие ткани в связи с ограниченной частотой вибрации 28–36 кГц и прерывистыми ультразвуковыми колебаниями, чередующимися с колебаниями меньшей амплитуды, уменьшение кровоточивости тканей, минимальное термическое повреждение кости [17, 18, 20, 28]. Использование наконечников с различным направлением и углом рабочей поверхности позволяет производить не только линейные распилы, но и распилы под углом, сочетать и объединять несколько распилов в разных плоскостях, а также возможность осуществлять распил на глубину до 15 мм, что позволяет мобилизовать не только «костный мостик», но и всю заднюю стенку НСП целиком. Минимальное термическое повреждение кости в отличие от электропилы способствует более быстрой регенерации тканей и остеогенезу, и таким образом повышается вероятность успешного приживления костной стенки НСП. Кроме того, использование пьезоэлектрической пилы по сравнению с использованием боров и пил наносит слуховому анализатору значительно меньшую акустическую и вибрационную травму [28, 29]. Предложенный нами способ хирургического лечения ХГСО путем пьезохирургической резекции задней стенки НСП и последующей ее реконструкции [30] осуществляют следующим образом: первично по данным МСКТ височных костей с трехмерным моделированием измеряют линейные размеры и объем предполагаемой резецируемой части задней костной стенки НСП, намечают 4 линии, ориентированные по длине слухового прохода для формирования распила с образованием V-образного в сечении края резекции кости со стороны аттика и L-образного в сечении края резекции кости со стороны ЛН, при этом длинное плечо L-образного в сечении края располагается над ЛН. Хирургический этап осуществляют под общей анестезией, в положении пациента на спине. Под контролем операционного микроскопа осуществляют ретроаурикулярный доступ в барабанную полость, определяют состояние звукопроводящей системы, производят ревизию окна преддверия и окна улитки, восстанавливают их функциональную подвижность, ревизию барабанного устья слуховой трубы, тимпанального синуса. Удаляют грануляции, рубцы, измененную слизистую оболочку, холестеатому. Устанавливают опознавательные точки и линии предполагаемого распила на задней стенке НСП, которые были ранее намечены на МСКТ. Во время операции после осуществления ретроаурикулярного разреза и отсепаровки мягких тканей, при помощи бора через клетки сосцевидного отростка осуществляют доступ в антрум, данный этап операции соответствует хирургическому объему операции – раздельной аттикоантротомии. Патологическое содержимое антрума частично удаляют до визуализации со стороны антрума предполагаемых линий разреза в области задней стенки слухового прохода. С помощью пьезоэлектрической пилы (пьезоэлектрические ультразвуковые колебания частотой 28–36 кГц, диапазоном 60/200 Гц, толщина рабочей части пилы 0,25–0,50 мм, постоянная подача стерильного 0,9% NaCl) по ранее намеченным линиям осуществляют мобилизацию костной стенки заднего НСП путем четырех косых распилов с образованием V-образного в сечении края кости со стороны аттика и L-образного в сечении края кости со стороны ЛН, при этом длинное плечо L-образного в сечении края располагается над ЛН. Резецированную стенку НСП помещают в стерильный изотонический раствор (0,9% NaCl). После извлечения костной стенки НСП, осуществляют санацию полостей среднего уха и сосцевидного отростка. Реконструкцию задней стенки НСП осуществляют путем репозиции ранее извлеченного фрагмента НСП в существующие борозды, линию распила дополнительно укрепляют костной стружкой. Таким образом, восстанавливают нормальную анатомию в зоне реконструкции. Для замещения барабанной перепонки используют височную фасцию, надхрящницу или хрящ ушной раковины. Реконструкцию цепи слуховых косточек выполняют с использованием искусственных протезов. Меатотимпанальный лоскут возвращают в исходное положение, рану в заушной области ушивают послойно, НСП тампонируют гемостатической губкой. Таким образом, в результате операции предложенным способом достигается требуемый технический результат в виде санации очага хронической инфекции и полноценной реконструкции с восстановлением слуховой функции, что позволяет значительно повысить эффективность хирургического лечения ХГСО. Клинический случай Пациентка К., 38 лет. Клинический диагноз (МКБ 10 – H66.0) «Хронический правосторонний эпитимпано-антральный гнойный средний отит. Правосторонняя смешанная тугоухость 3-й степени». Поступила в клинику с жалобами на снижение слуха на правое ухо, обострения ХГСО 2 раза в год. Из анамнеза известно, что жалобы беспокоят в течение 10 лет. Консервативное лечение без продолжительного положительного эффекта. При осмотре: правое ухо – околоушная область не изменена, в слуховом проходе следы слизисто-гнойного отделяемого, барабанная перепонка утолщена, незначительно гиперемирована, перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки, Слух Ш.Р. – 0 м. Левое ухо: барабанная перепонка серая, подвижная. Слух Ш.Р. – 5 м. Вестибулярных нарушений нет. По данным МСКТ височных костей клетки правого сосцевидного отростка, антрум, аттик заполнены патологическим содержимым. По данным аудиометрии выявлена правосторонняя смешанная тугоухость 3-й степени, костно-воздушный интервал 50 дБ. На основании данных МСКТ височных костей с трехмерным моделированием измерили объем предполагаемой резецируемой части задней костной стенки НСП, наметили 4 линии, ориентированные по длине слухового прохода для формирования распила (рис. 1А). Под эндотрахеальным наркозом проведено хирургическое лечение по предлагаемому способу. Под контролем операционного микроскопа осуществлен ретроаурикулярный доступ в барабанную полость, отмечен разрыв цепи слуховых косточек за счет резорбции длинного отростка наковальни, стремя сохранено, подвижно. При помощи бора проведено вскрытие клеток сосцевидного отростка по типу раздельной аттикоантротомии. Патологическое содержимое антрума частично удалено до визуализации со стороны антрума линий распила в области задней стенки слухового прохода. Визуализированы опознавательные точки и линии предполагаемого распила на задней стенке слухового прохода, которые были ранее намечены на МСКТ. С помощью пьезоэлектрической пилы (пьезоэлектрические ультразвуковые колебания частотой 28–36 кГц, диапазоном 60/200 Гц, толщина рабочей части пилы 0,25–0,50 мм) по ранее намеченным линиям осуществлена мобилизация костной стенки заднего НСП с помощью четырех косых распилов с образованием V-образного в сечении края кости со стороны аттика и L-образного в сечении края кости со стороны ЛН, при этом длинное плечо L-образного в сечении края располагается над ЛН (рис. 1 B,C). Резецирована и помещена в стерильный изотонический раствор (0,9% NaCl) стенка НСП. После извлечения задней костной стенки НСП проведена санация полостей среднего уха, аттика, гипотимпанума. Проведена репозиция ранее извлеченного фрагмента задней стенки НСП в существующие борозды, линия распила дополнительно укреплена костной стружкой (рис. 1D). Также выполнена реконструкция дефекта латеральной стенки аттика при помощи хрящевой пластинки, реконструкция цепи слуховых косточек выполнена с помощью частичного титанового протеза длиной 2,5 мм; тимпанопластика височной аутофасцией. Меатотимпанальный лоскут возвращен в исходное положение, рана в заушной области послойно ушита, НСП тампонирован гемостатической губкой. Через 3 недели после удаления тампонов из слухового прохода при осмотре неотимпанальная мембрана состоятельна, слух улучшился, костно-воздушный интервал 20 дБ. Через 1 год после операции при осмотре неотимпанальная мембрана состоятельна, зона реконструкции визуально не отличается от других стенок костного отдела НСП (рис. 2А), по данным аудиометрии костно-воздушный интервал 10 дБ, при контрольной МСКТ височных костей данных за рецидив холестеатомы не получено, задняя стенка НСП состоятельна, признаков резорбции нет (рис. 2 B–D). В данном клиническом случае представлен технический результат предложенного способа хирургического лечения ХГСО, который демонстрирует преимущества пьезоэлектрической пилы по сравнению с обычными механическими и электрическими, а также особенность формирования четырех ориентированных по длине слухового прохода линий распила задней стенки НСП с образованием V-образного в сечении края резекции кости со стороны аттика и L-образного в сечении края резекции кости со стороны ЛН, что позволяет в результате смещения задней стенки слухового прохода нивелировать диастаз костных краев независимо от толщины рабочей части наконечника пьезоэлектрической пилы (0,25–0,5 мм). Полученные результаты позволяют утверждать, что метод является физиологичным, при этом радикальность санирующего этапа не снижается Заключение Предложенный способ хирургического лечения ХГСО путем резекции и реконструкции задней стенки НСП позволяет добиться хорошего обзора на этапе санации полостей среднего уха, а на этапе реконструкции максимально восстановить анатомию среднего и наружного уха, что является основным техникоэкономическим улучшением, позволяющим повысить эффективность хирургического лечения пациентов с ХГСО.