Психосоциальные и психотерапевтические аспекты диагностики и реабилитации онкостоматологических больных

В настоящее время во всем мире наблюдается рост заболеваемости злокачественными новообразованиями, в т.ч. опухолями орофарингеальной области [1–3]. Их выявление является психотравмирующим событием для пациента. При этом воздействие стресса является постоянным, а длительный физический и психологический дискомфорт истощает психоэмоциональные ресурсы личности, сопровождается тревогой, страхом, депрессив- ными расстройствами [4–9]. Онкологические больные сталкиваются с выраженным экзистенциальным дистрессом, переживанием неопределенности, витальной угрозы. У пациентов с локализацией рака в области головы и шеи выявляются высокие показатели депрессии и тревоги на всех этапах диагностики, лечения и пост- реабилитационного периода, что связано с локализацией опухоли и его влиянием на внешний вид и жизненно важные функции: речь, глотание, дыхание [10–14].

В нескольких публикациях у трети пациентов, перенесших хирургическое вмешательство в связи со злокачественными новообразованиями головы и шеи и обследованных с применением Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), были выявлены высокие показатели тревоги и/или депрессии с преобладанием тревожной симптоматики [15, 16]. Наиболее распространенными факторами, вызывающими тревогу во время и после лечения опухолей головы и шеи, являются страх перед рецидивом рака, снижение коммуникативных способ- ностей, дисфагия, изменение внешнего вида [17, 18]. Коморбидные депрессивные и тревожные расстройства оказывают негативное влияние на качество жизни пациентов с онкологической патологией, ограничивают их социальную активность, затрудняют самообслуживание, увеличивают сроки госпитализации [19, 20].

Негативное влияние депрессии на выживаемость пациентов с онкологическими заболеваниями подтверждается результатами многих исследований [6, 21, 22]. Пациенты со злокачественными новообразованиями и коморбидной депрессией чаще сталкиваются с рецидивом заболевания и имеют более низкие показатели выживаемости, чем пациенты без депрессивных расстройств [6, 23, 24]. У пациентов с онкологическими заболеваниями головы и шеи тревога и депрессия зачастую сохраняются длительное время, в т.ч. и после выписки из стационара, завершения активной фазы лечения. На этапе диспансерного наблюдения больные могут менять отношение к прежним увлечениям, стремиться к изоляции, испытывать чувство одиночества. Особенно значимым для них становиться медицинский персонал, с которым они чувствуют себя комфортней, чем в домашних условиях [13, 14, 25].

По данным ряда исследователей, развитие депрессивных симптомов у пациентов с раком области головы и шеи в основном ассоциировано с одиночеством и потерей работы, поздней стадией опухоли, курением и употреблением алкоголя, отсутствием социальной поддержки, выраженным болевым синдром [26–30]. Частота депрессии у онкостоматологических больных также может быть связана с последствиями операций и лучевой терапии [7]. Одним из побочных эффектов радиолучевой терапии является гипосаливация, которая развивается вследствие гибели клеток и фиброза слюнных желез. Уменьшение слюноотделения, затруднение жевания и глотания, изменение вкусовых ощущений, а также тризм жевательной мускулатуры приводят к потере массы тела, ограничивают социальную активность пациента, ухудшают качество жизни [31–33].

К. Neilson и соавт. (2013) обследовали 101 пациента с раком головы и шеи с применением госпитальной шкалы тревоги и депрессии до начала лучевой терапии, через 3 недели и через 18 месяцев после ее завершения. В ходе исследования был выявлен высокий уровень тревоги и депрессии на этапе диагностики, улучшение психического состояния сразу после оперативного вмешательства и обострение тревоги через год после выписки из стационара [11].

А. Bozec и соавт. (2018) оценивали качество жизни и психосоциальные исходы у 58 пациентов, перенесших операцию по поводу рака ротоглотки. Применялись опросники Европейской органи- зации по исследованию и лечению рака (EORTC) Core (QLQ-C30) и рака головы и шеи (QLQ-H&N35), опросник индекса голосовой недостаточности (VHI-10) и госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Уровень дисфагии оценивали с помощью индекса инвалидности при дисфагии (DHI) и шкалы исходов и тяжести дис- фагии (DOSS). Основными стойкими симптомами были усталость, проблемы с глотанием, слюноотделением и открыванием рта. У 36% пациентов наблюдалась выраженная тревожная и депрессивная симптоматика (более 15 баллов по шкале HADS). Авторы пришли к выводу о том, что отсутствие тревожных и депрессивных симптомов является одним из основных показателей качества жизни, а наличие психологического дистресса имеет решающее значение в определении тактики ведения пациентов с онкологи- ческими заболеваниями головы и шеи [34]. Клиническая картина депрессивных расстройств наряду с гипотимией, ангедонией, нарушениями сна включает также суицидальные тенденции [35, 36]. В 2014 г. в США было проведено ретроспективное когортное исследование 350 413 случаев онкологических заболеваний головы и шеи, зарегистрированных с 1973 по 2011 г. Больные раком голо- вы и шеи в 3 раза чаще совершали самоубийства по сравнению с общей популяцией. При этом самый высокий суицидальный риск отмечался у пациентов с раком гортани и глотки [37].

Многие авторы указывают на связь психологического дистресса с развитием тревоги и депрессии у онкологических больных [38–41]. В нескольких исследованиях была выявлена значимая связь между стилями совладания, направленными на отстранение от проблемы онкологического диагноза, и повышением психологического дистресса у лиц со злокачественными образованиями головы и шеи. При этом механизм совладания со стрессом по типу избегания, отрицания проблемы был ассоциирован с выраженным эмоциональным дистрессом и являлся фактором риска развития депрессии [42, 43]. H.J. Aarstad и соавт. (2014) сообщили, что уровень дистресса является прогностическим фактором выживаемости у пациентов с онкологической патологией головы и шеи [44].

В последние десятилетия был разработан широкий спектр психосоциальных вмешательств, направленных на устранение симптомов тревоги и депрессии у онкологических больных [5, 45–50]. C. Ingeborg и соавт. (2015) оценивали эффективность психосоциального сопровождения пациентов с раком головы и шеи. В исследовании приняли участие 205 пациентов с первичным диагнозом плоскоклеточного рака рта, ротоглотки или гортани. Депрессивные симптомы измерялись с помощью шкалы Центра эпидемиологических исследований депрессии CES-D (Center for Epidemiological Studies Depression Scale). Качество жизни, физическое функционирование, эмоциональное, когнитивное и социальное функционирование оценивались с помощью опросника качества жизни для онкологических больных EORTC QLQ-C30 (The European Organisation for Research and Treatment of Cancer Modular Approach to Quality of Life Assessment in Oncology). Копинг-стратегии оценивались с помощью сокращенной голландской версии шкалы копинг-поведения в стрессовых ситуациях (CISS). Этот самоопросник включает 21 пункт и измеряет 3 аспекта совладания со стрессом: поведение, ориентированное на решение задач, поведение, ориентированное на эмоции и поведение, ориентированное на избегание. Уровень социальной поддержки, полученной пациентом, измерялся с помощью краткой версии опросника социальной поддержки Interactions (SSL 12-I). В ходе исследования было обнаружено, что психосоциальная поддержка, которую социальные службы и средний медицинский персонал в течение года оказывали пациентам с раком головы и шеи достоверно уменьшали депрессивные симптомы у больных этой категории. На эффективность психосоциальной помощи оказывали влияние условия проживания пациентов. У больных, имевших семью, отмечалась меньшая выраженность депрессивных симптомов (снижение на 4,3 балла по шкале выявления депрессии CES-D через 1 год после лечения рака), чем у одиноких пациентов. Авторы пришли к выводу, что одиноким пациентам следует уделять особое внимание и поощрять их общение с родственниками или друзьями [51]. Имеющиеся к настоящему времени исследования показывают эффективность психотерапевтических методов при терапии тревожных и депрессивных расстройств у пациентов на всех этапах онкологического заболевания [52–55]. В некоторых публикациях отмечено, что психотерапия может способствовать уменьшению побочных эффектов лечения рака, улучшению иммунитета и увеличению продолжительности жизни пациентов [56]. Психотерапевтические методы включают как индивидуальные техники, направленные на проработку реакции на болезнь, так и групповые сеансы, дающие возможность пациенту выразить свои переживания и получить информацию от других больных о преодолении похожих ситуаций [57].

По данным зарубежных научных обзоров, в настоящее время широкое применение получила когнитивно-поведенческая психотерапия. Некоторые авторы рекомендуют когнитивный подход к лечению депрессии у онкологических больных, другие сообщают, что более эффективна групповая терапия [58–60]. W. Breitbart и соавт. (2015) разработали смыслоцентрированную групповую психотерапию для улучшения психологического благополучия у пациентов с прогрессирующим раком. Эта психотерапевтическая техника основана на усилении чувства смысла жизни путем решения пациентом следующих вопросов: как продолжать жить, несмотря на ограничения, выбор своего отношения к болезни, обсуждение источников смысла жизни [61, 62].

Таким образом, аффективные расстройства, коморбидные онкологической патологии, требуют комплексного подхода к диагностике и лечению с обязательным привлечением психиатров, психотерапевтов, социальных работников на всех этапах медицинского сопровождения пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи. Сочетание психофармакотерапии, психотерапии и социально-психологической поддержки положительно влияет на прогноз онкологического заболевания и качество жизни больных этой категории.