Хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи после осложненного течения коронавирусной инфекции

Новая коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19) – это охватывающее весь мир пандемическое заболевание с быстрыми темпами распространения и создавшее серьезные проблемы для здравоохранения. По статистике, около 5–12% пациентов с COVID-19 нуждаются в госпитализации и лечении в отделениях интенсивной терапии. С учетом наиболее частого поражения дыхательной системы, большинству реанимационных пациентов требуется оксигенотерапия и длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Постинтубационный и посттрахеостомический стеноз трахеи – это ятрогенное осложнение, которое возникает у 10–22% пациентов после длительной ИВЛ среди всего пула пациентов, в то время как частота рубцовых стенозов трахеи после осложненного течения коронавирусной инфекции COVID-19 остается неизвестной. В данной работе представлены особенности диагностики и хирургического лечения.
Ключевые слова: рубцовый стеноз трахеи, трахеостомия, циркулярная резекция трахеи, новая короновирусная инфекция, COVID-19
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Лечение пациентов проводили за счет средств федерального финансирования высокотехнологической медицинской помощи.

The 2019 Novel Coronavirus Infection (COVID-19) is a rapidly spreading pandemic disease worldwide that has created significant public health challenges. According to statistics, about 5-12% of patients with COVID-19 need hospitalization and treatment in intensive care units. Given the most common respiratory system injury, most intensive care patients require oxygen therapy and long-term artificial lung ventilation (ALV). Post-intubation and post-tracheostomy tracheal stenosis is an iatrogenic complication that occurs in 10–22% of patients after prolonged mechanical ventilation among the entire patient pool, while the frequency of cicatricial tracheal stenosis after a complicated course of COVID-19 coronavirus infection remains unknown. This paper presents the features of diagnosis and surgical treatment.

Key words: tracheal stenosis, tracheostomy, circular resection of the trachea, new coronovirus infection, COVID-19 Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.

Financing. Patients were treated at the expense of federal funding for high-tech medical care. 

Введение. В декабре 2019 г. в КНР был обнаружен новый коронавирус, вызывающий тяжелое острое респираторное заболевание. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 31 января 2020 г. охарактеризовала его как чрезвычайную международную ситуацию в области общественного здравоохранения. Наиболее частым и тяжелым осложнением у пациентов с COVID-19 является острый респираторный дистресс-синдром, требующий оксигенотерапии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). По данным исследователей из Китая, от 9,8 до 15,2% пациентов нуждаются в ИВЛ [1]. Средняя продолжительность вентиляции легких у пациентов с COVID-19 составляла 17 дней [2, 3]. Интубация с высоким давлением манжеты и отсутствие смены положения тела могут способствовать механизму, лежащему в основе формирования стеноза. Длительное давление манжеты может вызвать повреждение слизистой оболочки и некроз стенки трахеи [4]. Частота постинтубационных стенозов трахеи у пациентов в отсутствии COVID-19 составляет 10–22% [5]. При осложненном течении коронавирусной инфекции частота стенозов трахеи на сегодняшний день остается неизвестной. Кроме того, не определены особенности диагностики и хирургической тактики ведения этих больных.

Материал и методы. В период с марта 2020 г. по январь 2022 г. проведено лечение 10 пациентов со стенозом трахеи после осложненного течения короновирусной инфекции COVID-19. Два пациента исключены из анализа в связи с отсутствием убедительных данных о COVID- 19 ассоциированном этиологическом факторе развития стеноза (ИВЛ в анамнезе). Проанализированы результаты лечения 8 пациентов с постинтубационным (3 пациента) и посттрахеостомическим (5 пациен тов) стенозом трахеи. Медиана возраста составила 44 (41; 62) года, преобладали женщины (5:3). У всех пациентов ИВЛ была впервые в жизни по поводу неэффективности дыхательной деятельности на фоне подтвержденной короновирусной инфекции. Рентгенологические характеристики поражения легочной паренхимы на момент ИВЛ включали: у 5 пациентов (более 50% поражения), у 3 (менее 50% поражения). Медиана времени нахождения больных на ИВЛ составила 5,6 (3; 21) суток. Время с момента ИВЛ до возникновения клинических проявлений стеноза трахеи составило от 1,5 до 8 месяцев с медианой 3,5 (1; 6) месяца. Таким образом, у всех пациентов стеноз трахеи носил ассоциированный характер с осложненным течением коронавирусной инфекции COVID-19. Основными жалобами пациентов были затруднение дыхания, одышка при физической нагрузке, кашель с затрудненным отхождением мокроты, наличие трахеостомы. Пациенты обследованы по единому протоколу, который включал: мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) шеи и грудной клетки с трехмерной реконструкцией трахео-бронхиального дерева и диаметра сужения, трахеобронхоскопию для определения расстояния от голосовых связок, протяженности сужения, расстояния от сужения до каринального отдела трахеи, бронхиоло-альвеолярный лаваж и бактериоло гическое исследование отделяемого из трахеобронхиального дерева, эхокардиографию, консультацию смежных специалистов. После оценки функционального статуса, определения топографо-анатомических особенностей стеноза трахеи принимали решение относительно тактики хирургического лечения. Локализация поражения: у 2 пациентов стеноз носил внутригрудной характер, что потребовало выполнения продольно-поперечной стернотомии (рис. 1), при контрольной ларинготрахеоскопии на 8-е сутки после циркулярной резекции трахеи анастомоз состоятелен, просвет трахеи удовлетворительный (рис. 2); у 5 пациентов была шейная локализация стеноза трахеи. В периоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия по результатам бактериологических посевов. Протяженность стеноза трахеи составила от 15 до 56 мм, длина трахеи от голосовых связок до каринального отдела трахеи варьировалась от 113 до 132 мм. Среди пациентов с посттрахеостомическим стенозом трахеи у 2 больных поражение сопровождалось субатрезией подскладочного отдела гортани, что потребовало наложения высокого трахео-гортанного анастомоза, у 1 больного была полная атрезия подскладочного отдела трахеи (рис. 3). С учетом ограниченного характера поражения, удовлетворительного функционального состояния 7 пациентам выполнена циркулярная резекция трахеи, у 1 пациентки, ввиду протяженного характера поражения и субтотальной трахеомаляции, выполнена трахеопластика на Т-образном стенте Монтгомери (рис. 4). Контрольную бронхоскопию выполняли на 7-е сутки послеоперационного периода.

Результаты. Результаты лечения пациентов прослежены в период от 3 до 17 месяцев, с медианой 8 (2; 18) месяцев. Все пациенты экстубированы в операционной. Время выполнения циркулярной резекции трахеи составило от 90 до 210 минут с медианой 132 (114; 182) минуты, суммарное время апноэ составило от 6 до 18 минут с медианой 9 (7; 15). Время выполнения трахеопластики составило 87 минут. Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии составила от 1 до 3 суток, с медианой 1 (1; 2) сутки. По данным бактериологического исследования микроорганизмом из просвета трахеи, преобладала условно-патогенная микрофлора: S. aureus, а также грамотрицательные микроорганизмы – P. aeruginosa, K. pneumoniae. Тяжесть осложнений оценивали по классификации, предложенной Clavien-Dindo. Инфекционные осложнения, не ассоциированные с несостоятельностью трахеи, потребовавшие проведения антибактериальной терапии и местного лечения, зарегистрированы у 1 пациента из 8: нагноение послеоперационной раны. Осложнений, связанных с несостоятельностью первичного шва трахеи не зарегистрировано. Летальных исходов не было. Рецидивов заболевания после выполнения циркулярной резекции трахеи в сроки наблюдения не зарегистрировано. Медиана продолжительности лечения в стационаре соста вила 9 (7; 10) суток у пациентов после циркулярной резекции трахеи. Пациентка после трахеопластики на Т-образном стенте Монтгомери выписана на 11-е сутки после операции. Таким образом, хороший результат лечения был достигнут у всех пациентов.

Обсуждение. Постинтубационный стеноз трахеи является редким осложнением длительной ИВЛ с частотой 4,9 случая на миллион населения в год [6]. Согласно исследованиям, среднее время возникновения стеноза трахеи после экстубации варьировалось от 28 дней до 6 месяцев [7]. Основные причины возникновения постинтубационного стеноза трахеи включают: высокое давление в манжете эндотрахеальной трубки, использование трубок несоответствующего диаметра, отсутствие профилакти ческого сдувания манжеты и смена ее положения. Также среди факторов риска выделяют перенесенный туберкулез, пожилой возраст, женский пол и влияние эстрогенов, курение, ожирение и сахарный диабет. По данным литературы, несмотря на многочисленные публикации, данных о частоте развития постинтубационного стеноза трахеи после осложненного течения COVID-19 и его влияния на течение периоперационного периода нет. Однако есть мнение, что подобные пациенты могут быть подвержены повышенному риску развития постинтубационного стеноза трахеи из-за гипер воспалительной реакции организма, провоцирующей ускорение фиброзных процессов [8]. Ранняя трахеостомия подходит для пациентов, которым прогнозируют длительную интубацию трахеи, что характерно для большого числа пациентов с COVID-19 в отделении интенсивной терапии [9]. В то же время существует тенденция в стремлении отложить трахеостомию с ожиданием восстановления эффективной дыхательной деятельности и эррадикации ƒкоронавируса из организма, что также может быть связано наличием высокого риска перекрестного заражения медицинских работ- ников в момент трахеостомии [10]. Все это может отражаться на увеличении частоты постинтубационных стенозов трахеи в отсроченном периоде. F. Mattioli и соавт. описали эндоскопическое лечение стеноза трахеи, возникающего после COVID-19. С помощью баллонной дилатации и местного инъекционного введения кортикостероидов возможно поддержание проходимости дыхательных путей. В то же время он упомянул, что эта процедура может быть временной и носить симптоматический характер, что не устраняет причину заболевания [11]. На наш взгляд, эндоскопические методы лече- ния возможно рассматривать у пациентов с «мягким и свежим» стенозом, либо при наличии противопоказаний для радикального оперативного лечения из-за сопутствующих заболеваний. Важную роль играет предоперационное бактериологическое исследование отделяемого из просвета трахеи, что позволяет назначить антибактериальную терапию с учетом результатов посева. Для определения объемов хирургического лечения необходимо учитывать расположение, протяженность, степень компенсации стеноза и наличие сопутствующих заболеваний, таких как эпилепсия, что сопровождается крайне высоким риском несостоятельности анастомоза в случае развития эпи- лептического припадка. С учетом вышеизложенного, если топографо-анатомические характеристики, состояние больного и опыт хирурга позволяют выполнить радикальную резекцию пораженного участка трахеи с восстановлением дыхательной проходимости анастомозом конец-в-конец, это может выступать в качестве стандарта лечения. Среди особенностей циркулярной резекции трахеи у паци- ентов с тяжелой коронавирусной пневмонией в анамнезе сле- дует отметить сниженную толерантность к продолжительности эпизодов апноэ, значимое снижение сатурации и повышение CO2 на вдохе наблюдали уже после 1-й минуты апноэ, что не характерно для пациентов со стенозом трахеи. Основные стра- тегии лечения стеноза трахеи после осложненного течения коронавирусной инфекции COVID-19 аналогичны лечению сте- ноза трахеи в целом. Заключение В период продолжающейся пандемии, вызываемой коронави- русом SARS-CoV-2, возрастает потребность в длительной ИВЛ и трахеостомии, что дает основания предполагать увеличение числа пациентов с постинтубационным и посттрахеостомиче- ским стенозом трахеи в ближайшем будущем. Необходимо отметить важную роль первичного медицинского звена в подозрении стеноза трахеи у пациентов после осложненного течения коронавирусной инфекции COVID-19 с жалобами на затрудненное и шумное дыхание. Радикальное лечение рубцо- вого стеноза трахеи – непростая хирургическая задача, более успешно воспроизводимая в крупных многопрофильных цен- трах с наличием значительного опыта. Стеноз трахеи после осложненного течения коронавирусной инфекции требует более тщательного предоперационного обследования, выбора адек- ватного объема хирургического вмешательства и обученной анестезиологической бригады, что в совокупности позволяет добиться возвращения пациентов к полноценной жизни.