Кузнецова А.С., Паршин В.С., Беспалов П.Д., Вдовина С.Н., Севрюков Ф.Е. Ультразвуковая диагностика метастазов рака гортани в лимфатические узлы шеи. Сравнение УЗ-картины метастазов рака гортани и папиллярного рака щитовидной железы. Head and neck. Голова и шея. Российский журнал=Head and neck. Russian Journal. 2021;9(4):14–22
Авторы несут ответственность за оригинальность представленных данных и возможность публикации иллюстративного материала – таблиц, рисунков, фотографий пациентов.
Doi: 10.25792/HN.2021.9.4.14–22
Диагностика рака гортани (РГ) – одна из значимых проблем современной онкологии. Это связано с тем, что РГ относится к одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей головы и шеи. В общей структуре онкологических заболеваний на долю РГ приходится 2–5%, в структуре злокачественных опухолей головы и шеи – 50–60%. Своевременное получение подробной информации о локализации и размерах первичного очага, распространенности злокачественного процесса дает возможность подобрать оптимальный объем операции, разработать методику комплексной терапии и существенно повысить ее эффективность. Хотя симптомы РГ проявляются довольно рано (боли в горле, осиплость и т.д.), они неспецифичны, что приводит к постановке ошибочного диагноза и к неправильному лечению. В итоге рак диагностируется уже на поздних сроках. Злокачественные новообразования головы и шеи имеют большой потенциал к возникновению метастазов в регионарные зоны лимфооттока, при этом состояние лимфоузлов (л/у) не только влияет на схему лечения, но и является немаловажным прогностическим фактором. Поэтому ультразвуковое исследование (УЗИ) регионарных л/у необходимо выполнять всем пациентам для уточнения клинической стадии.
Цель работы. Оценить возможности ультразвукового метода в диагностике метастазов РГ. Сравнить УЗ-картину метастатически измененных л/у шеи при РГ и папиллярном раке щитовидной железы (ПРЩЖ).
Материал и методы. В исследование был включен 101 пациент с гистологически верифицированным РГ. Морфологическое подтверждение метастазов в шейные л/у имелось у 20 человек. На наличие метастазов было рассмотрено 7 уровней шеи, согласно современной классификации Американского объединенного комитета по изучению злокачественных опухолей и Американской академии оториноларингологии и хирургии головы и шеи. УЗИ проводилось в B-режиме и режиме цветного допплеровского картирования на ультразвуковом сканере EPIQ 5 («Philips», Нидерланды). Использовался линейный датчик с частотой от 7 до 13,5 МГц. Дополнительно проводилась тонкоигольная аспирационная биопсия л/у шеи под контролем УЗИ для подтверждения наличия метастазов. Для статистической обработки данных использовалась четырехпольная таблица. Диагностическая эффективность оценивалась с помощью построения характеристической кривой. Для сравнения метастатически измененных л/у при РГ использовались данные по метастазам в л/у шеи ПРЩЖ у 167 человек.
Результаты. Долю первичных больных составил 61%, долю повторных – 39%. Обнаружение метастазов в л/у шеи чаще всего имело место на стадии T3. Метастазы выявлены в 20 случаях, преимущественно во II уровне. Метастазы в л/у шеи имели следующие признаки: овальные (65%), либо неправильной формы (35%), без четкой дифференциации на слои (100%), пониженной эхогенности (100%), с неоднородной эхоструктурой (45%). Размеры метастаза в л/у колебались от 1,0 см до 6,0 см, средний размер составил 2,26±1,42 см. При оценке информативности УЗИ в диагностике метастазов опухоли гортани были получены следующие результаты: чувствительность составила 95%, специфичность – 64%, точность – 73%, прогностичность положительного результата – 50%, прогностичность отрицательного результата – 97%. Заключение. Метастазы РГ в л/у наиболее часто (55%) возникают во II уровне шеи. С увеличением местного распространения опухоли частота метастазов увеличивается. Для метастазов характерно: овальная форма, пониженная эхогенность, отсутствие дифференциации на корковый и мозговой слои, средний размер метастаза составлял 2,26±1,42 см. При сравнении метастазов РГ и ПРЩЖ статистически значимые различия получены в признаках «размеры» и «эхоструктура».
Ключевые слова: рак гортани, папиллярный рак щитовидной железы, метастазы, лимфатические узлы шеи, ультразвуковое исследование, тонкоигольная аспирационная биопсия, I–VII уровни шеи
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Laryngeal cancer diagnostics is still a relevant problem in modern oncology since laryngeal malignancies represent one of the most common types of head and neck cancer. Laryngeal cancer accounts for 2–5% of all malignancies, and for 50–60% of all malignant head and neck tumors worldwide. Timely receipt of information about the location and size of the primary tumor as well as the tumor extent enables a specialist to choose an optimal surgical volume, to develop innovative strategies of combination therapy and to improve the treatment efficacy considerably. Although the symptoms of laryngeal cancer appear early in the disease course (sore throat, hoarseness, etc.), most of them are not cancer-specific, so in some cases, they may be misdiagnosed, which leads to inaccurate treatment and delayed cancer diagnosis. Head and neck cancers have a great potential for metastasizing to the regional zones of lymph outflow, while the lymph node status not only affects the treatment choice but is also an important prognostic factor. Therefore, ultrasound examination of regional lymph nodes is mandatory for all the patients to determine the clinical stage.
Objective. The purpose of this study was to evaluate the feasibility of sonography in detecting metastases of laryngeal cancer and to compare ultrasound imaging features of cervical lymph node metastases in laryngeal cancer with those in papillary thyroid cancer (PTC).
Material and methods. The study included 101 patients with histologically verified laryngeal cancer. Cervical lymph node metastases were morphologically confirmed in 20 patients. For detecting metastases in lymph nodes, 7 levels of the neck were examined according to the modern classification of lymph node levels proposed by the American Joint Committee on Cancer and the American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery. B-mode and Doppler ultrasound imaging was performed on the EPIQ 5 ultrasound system (PHILIPS, The Netherlands) using the high frequency (7–13.5 MHz) linear array transducer. Moreover, US-guided fine needle aspiration biopsy (FNAB) of cervical lymph nodes was performed to confirm the presence of metastases. Statistical data processing was conducted using fourfold contingency tables. A receiver operating characteristic (ROC) curve was constructed to evaluate diagnostic accuracy. Cervical lymph node metastases from laryngeal cancer were compared with those from papillary thyroid cancer (167 patients).
Results. Patients with primary diagnosed laryngeal cancer accounted for 61% and those with recurrent laryngeal cancer for 39% of the participants. Cervical lymph node metastases occurred most frequently in patients with T3 stage cancer. Nodal metastases were found in 20 cases, mainly at level II. Cervical lymph node metastases had the following imaging features: oval shape (65%) or irregular shape (35%), poor differentiation between layers (100%), decreased echogenicity (100%), heterogeneous echo-structure (45%). The size of lymph node metastases ranged from 1.0 cm to 6.0 cm, the median size was 2.26±1.42 cm. Ultrasound had a high diagnostic value in detecting laryngeal cancer metastasis and showed sensitivity of 95%, specificity of 64%, accuracy of 73%, positive predictive value of 50% and negative predictive value of 97%.
Conclusions. Laryngeal cancer metastases were most frequently found in level II cervical lymph nodes (55%). The incidence of metastases increased with increasing primary tumor extent. Laryngeal cancer metastases had the following characteristics: oval shape, decreased echogenicity, no differentiation between cortical and medullar layers. The median size of a metastasis was 2.26±1.42 cm. There were statistically significant differences in the size and echo-structure between nodal metastases of laryngeal cancer and those of papillary thyroid cancer. Key words: laryngeal cancer, papillary thyroid cancer, metastases, cervical lymph nodes, ultrasound, FNAB, level I-VII cervical lymph nodes
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study.
For citation: Kuznetsova A.S., Parshin V.S., Bespalov P.D., Vdovina S.N., Sevryukov F.E. Comparison of the metastasis ultrasound image features between the laryngeal cancer and papillary thyroid cancer. Head and neck. Russian Journal. 2021;9(4):14–22 (In Russian).
The authors are responsible for the originality of the data presented and the possibility of publishing illustrative material – tables, figures, photographs of patients.
Введение
Рак гортани (РГ) составляет около 3% от всех злокачественных опухолей человека. Чаще встречается у мужчин 40–60 лет. Регионарные метастазы при РГ обнаруживаются у 35–60% больных. Частота метастазов обусловливается расположением первичной опухоли. Реже всего метастазы в лимфатические узлы (л/у) шеи встречаются при локализации опухоли в голосовых складках, чаще всего – при раке вестибулярного и подскладочного отделов гортани. Определение локализации и числа выявленных изменившихся л/у позволяет диагностировать стадию опухолевого процесса, а также назначать адекватное лечение [1, 2].
Наиболее распространенными методами диагностики регионарных метастазов являются ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи, пункционная или операционная биопсия л/у с проведением цитологического или гистологического исследования полученного материала, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [3].
Сонографические признаки, по которым должны быть оценены л/у, включают размер, форму, эхоструктуру (включая микрокальцификаты и кистозные изменения), сохранность ворот и васкуляризацию. Хотя ни один из сонографических признаков не позволяет точно отличить злокачественные л/у от нормальных, комбинация этих характеристик может помочь сделать это точнее [4].
Сегодня УЗИ входит в стандарт обследования пациентов при подозрении на опухоль гортани. Цель УЗИ – обнаружение первичной опухоли и оценка ее прорастания в окружающие ткани, а также выявление метастазов в регионарных шейных л/у и в печени. При подозрении на метастазы выполняют пункцию л/у под контролем УЗИ [5]. Диагностическая достоверность такой пункции с последующим цитологическим исследованием приближается к 100%.
Ряд авторов отдают предпочтение диагностике метастазов в л/у шеи КТ или МРТ, т.к. УЗИ во многом зависит от оператора, и основное направление данного исследования – использование тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ) [6]. Однако большая часть врачей склоняются к УЗИ для диагностики метастазов в л/у шеи с использованием ТИАБ [7, 8].
Цель работы – оценить возможности УЗ-метода в диагностике метастазов РГ. Сравнить УЗ-картину метастазов в л/у шеи при РГ и папиллярном раке щитовидной железы (ПРЩЖ).
Материал и методы
В исследование был включен 101 пациент с гистологически верифицированным РГ (95 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 36 до 86 лет. Рассматривали 7 уровней шеи на наличие метастазов. УЗИ проводилось в В-режиме и режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) с использованием линейного датчика с частотой от 7 до 13,5 МГц. Дополнительно проводилась ТИАБ л/у узлов шеи под контролем УЗИ для подтверждения наличия метастазов.
Для статистической обработки данных использовалась четырехпольная таблица для оценки информативности УЗ-метода в диагностике метастазов в л/у шеи. Также проводился ROC-анализ для оценки диагностической эффективности УЗ-метода исследования. Группой контроля являлись пациенты с метастазами в л/у шеи при ПРЩЖ. Сравнивались следующие признаки: форма, размеры, эхогенность, эхоструктура и нарушения контура. Расчеты проводились в пакете программы IBM SPSS Statistics 23.
Результаты
В МРНЦ им. Цыба за 2018 г. – первое полугодие 2019 г. обратились 140 человек с подозрением на РГ: первичных 94, повторных – 46 (табл. 1).
Гистологически верифицированный РГ оказался у 101 пациента (первичные – 61 человек, повторные – 40 человек). Из них I стадию заболевания имели 22,8%, II стадию – 31,7%, III стадию – 34,6%, IV стадию – 10,9%.
Морфологическое подтверждение метастазов в л/у шеи при РГ было у 4 (20%) первичных пациентов и у 16 (80%) повтор- ных пациентов. Число обнаруженных метастазов в л/у шеи в категории T1 составило 5% (1 человек), в категории T2– 20% (4 человека), в категории T3 – 65% (13 человек), в категории T4 – 10% (2 человека). Локализация опухоли оказалась следующей: в надскладочной области – 5% (1 человек); в складочной области – 30% (6 человек); поражение гортани, выходящее за пределы одной и более локализаций – 65% (13 человек).
Локализация 20 выявленных метастазов в л/у шеи оказалась следующей: во II уровне составила 55% (11 человек), в III – 10% (2 человека), в IV– 10% (2 человека), в VII – 5% (1 человек). У 4 (20%) больных метастазы локализовались во 2 или 4 уров- нях: II, III (2 человека); II, V (1 человек) и II–V уровнях (1 человек).
Практически у всех пациентов метастазы в л/у имели следующий вид: овальные, без четкой дифференциации на слои, имелись метастазы с кистозной дегенерацией л/у. Размеры метастаза в л/у колебались от 1,0 до 6,0 см, средний размер составил 2,26±1,42 см. (рис. 1, 2).
Сравнивались две группы исследований: метастазы РГ и ПРЩЖ в л/у шеи (рис. 3). В первой группе (РГ) были 20 чело- век, во второй (ПРЩЖ) – 167 человек. Использовались следующие признаки: форма, эхоструктура, нарушение контура, размеры и эхогенность. Далее каждый из признаков делился на следующие подгруппы: форма – овальная или неправильная, размеры – до 1 см, 1–2, 2–3 см и более 3 см, эхогенность – понижена, повышена, либо изоэхогенна, эхоструктура – однородная или неоднородная, нарушение контура – есть или нет (табл. 2). Для анализа качественных данных использовался χ2-критерий.
В результате исследования не было выявлено статистически значимых различий в группе признаков форма (р=0,056), эхогенность (р=0,151) и нарушения контура (р=0,473) при сравнении метастазов в л/у шеи при РГ и ПРЩЖ (табл. 3).
В группе признаков размеры (р=0,007) и эхоструктура (р=0,000) статистически значимые различия присутствуют (табл. 3). Так, при РГ получены практически одинаковые значения в призна- ке «эхоструктура» (однородность и неоднородность), а при ПРЩЖ эхоструктура чаще была неоднородной. В группе «размеры» при РГ размеры метастазов колебались от 1–2 до 2–3 см, т.к. при ПРЩЖ размеры чаще всего были в пределах 1–2 см.
Обсуждение
По данным состояния онкологической помощи населению России, в 2019 г. наблюдался рост числа больных на 100 тыс. населения с 28,7 до 31,1 (с 2009 по 2019 г.) За 2019 г. с впервые жизни установленным диагнозом злокачественное новообразо- вание (ЗНО) гортани взяты на учет 6164 человека. Летальность составила 7,2%. Всего зарегистрировано 6613 ЗНО гортани: I стадию заболевания имели 17%, II стадию – 23,4%, III стадию – 36,9%, IV стадию – 21,5% человек, что сопоставимо с данными, полученными в МРНЦ им. А. Ф. Цыба (табл. 1) [9].
По данным программы эпиднадзора, эпидемиологии и конеч- ных результатов (SEER) Национального института рака (NCI), в США ожидается 12 370 новых случаев РГ в 2020 г., что составляет 0,7% от всех ЗНО. Процент 5-летней выживаемости состав- ляет 60,6. Зарегистрировано 86 330 случаев РГ в США, включены данные в течение предыдущих 25 лет (1992–2016) [10].
В результате сравнения собственных результатов исследования с зарубежными источниками литературы по данной тематике за 2000–2019 гг. чувствительность УЗ-метода в диагностике метастазов в л/у шеи колебалась от 64 до 89%, специфичность – от 70 до 90%. Было установлено, что при измерении объема метастатически измененных л/у при УЗИ достигается чувстви- тельность 62% и специфичность 98% [11].
В исследовании J. Heřman и соавт. эластография лишь незначительно повысила эффективность стандартного ультразвука [12]. Также E.J. Biatek и соавт. привели ряд ошибок, которые могут возникнуть при интерпретации УЗ-изображения л/у. Общая ультразвуковая картина вместе со всеми критериями оценки л/у должна быть принята во внимание при УЗИ [13].
Следует отметить, что с каждым годом набирает популярность УЗИ с контрастированием. Современные контрастные препараты для УЗИ безопасны, не содержат йода, имеют очень низкую частоту анафилактоидных реакций, сохраняются в кровеносной системе на протяжении всего исследования и быстро распадаются [14].
При УЗИ опухолей гортани и гортаноглотки эхоконтрастный препарат накапливается в опухоли и вымывается, как и в большинстве плоскоклеточных опухолей орофарингеальной области [15].
Результаты исследований Shin-Ichi Oikawa и соавт. показали, что использование УЗИ с контрастированием в сочетании с новым программным обеспечением для анализа изображений позволило выявить более подробную картину распределения кровеносных сосудов в метастатических л/у у пациентов с опухолями головы и шеи, чем цветное ЦДК, когда эти изображения сравнивали с гистопатологическим исследованием [16].
Выводы
Метастазы РГ в л/у шеи наиболее часто возникают во II уровне шеи. С увеличением местного распространения опухоли частота метастазов увеличивается. Для метастатических л/у при РГ наиболее характерна следующая совокупность эхографических признаков: овальная форма, пониженная эхогенность, отсутствие дифференциации на корковый и мозговой слои, средний размер л/у 2,26±1,42 см. При сравнении метастазов в л/у шеи при РГ и ПРЩЖ получены значимые различия в признаках размеры и эхоструктура.