Авторы несут ответственность за оригинальность представленных данных и возможность публикации иллюстративного материала – таблиц, рисунков, фотографий пациентов.
Doi: 10.25792/HN.2021.9.2.8–16
This article analyzes the literature on intratemporal lesions of the facial nerve of various etiologies. Also, the CT and MRI findings in the lesions are described in detail. We analyzed and compared the data of radiation diagnostics with intraoperative findings.
Purpose of the study. To compare the radiation diagnostics data with intraoperative findings in patients with facial nerve lesions.
Material and methods. Totally, 115 patients with facial nerve lesions of different etiologies examined and surgically treated in the Department of Ear Diseases, FSBI NMRC FMBA of Russia, from 2014 to 2020. The first group included 72 (62.6%) patients with benign tumors of the temporal bone; facial nerve schwannoma — 23 (20.0%), and paraganglioma — 49 (42.6%). The second group included 32 (27.8%) patients with chronic purulent otitis media complicated by cholesteatoma. The third group included 11 (9.6%) patients with facial nerve injury; 3 temporal bone fractures (2.6%), and 8 iatrogenic lesions (7.0%). The study included only patients of the first and second groups. There was no discrepancy between CT and MRI data and intraoperative findings in the third group. In addition, there was no difficulty in determining the tactics of surgical treatment in temporal bone fractures with the facial nerve channel damage. Therefore, patients in this group were not included in this study.
Results and discussion. We found that contrast-enhanced CT and MRI allow to clearly determine the prognosis and tactics of surgical treatment in patients with intratemporal lesions of the facial nerve. Data obtained with the temporal bones CT with 3D modeling and MRI of the brain in different modes help to determine the volume and size of a tumor and the extent of damage to vital structures, as well as the possibility of their preservation and recovery. In 5 cases, according to CT data, the defect of the bone wall of the middle cranial fossa was not visualized at the preoperative stage, but was detected intraoperatively. In some cases, according to CT data before the operation, the defect of the bone wall of the middle cranial fossa was 3 mm, while intraoperatively it reached more than 5 mm. Difficulties may arise when differentiating meningioma from hemangioma, when a lesion spreads to the middle cranial fossa. We managed to compare and to correlate the data on process dissemination according to MRI and CT findings intraoperatively, which largely simplified the work of otosurgeon, reducing the risks of intraoperative injury to vital structures of the middle and inner ear. The data compared in this study matched in 95%. Conclusions. Comparison of CT and MRI data with intraoperative data showed that a detailed assessment of the findings from CT with 3D reconstruction, as well as contrast-enhanced MRI in different modes allows us to accurately determine the tumor size and extent of the spread, the relationship with the underlying structures, the degree of wall destruction, and involvement of vital structures in the process (internal jugular vein, internal carotid artery, brain, labyrinth, facial nerve). Detailed study of the obtained data helped to determine the prognosis and tactics of surgical treatment.
Key words: facial nerve, schwannoma, paraganglioma, chronic purulent otitis media, cholesteatoma, computed tomography, magnetic resonance imaging
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study.
Введение
Широкое распространение различных форм заболеваний лицевого нерва (ЛН) общеизвестно. По распространенности парез или паралич ЛН занимает второе место среди заболеваний периферической нервной системы и первое среди поражений черепных нервов [1].
Часто поражение ЛН является следствием опухолевого поражения самого нерва (которое составляет 12–13% среди всех опухолей головного мозга), в особенности, в области внутреннего слухового прохода и мостомозжечкового угла [2].
Существует множество разновидностей опухолевых образований височной кости, наиболее распространенным новообразованием среднего уха являются параганглиомы височной кости, которые тоже могут привести к параличу мимической мускулатуры (ММ) [3].
Параганглиомы головы и шеи представляют собой сосудистые образования, происходящие из параганглионарной ткани, расположенной в области раздвоения сонной артерии (опухоли сонной артерии), вдоль блуждающего нерва (вагусные параганглиомы), яремного отверстия и барабанной полости (югулотимпанические параганглиомы). Основными симптомами заболевания является пульсирующий шум и снижение слуха [4].
Высокая васкуляризация параганглиомы дает характерную МР-картину. Это видно на МР-изображениях в виде нескольких областей низкого сигнала, связанных с высокой скоростью быстрого артериального и венозного кровотока, присутствующих в матрице этих опухолей; зернистость области сигнала вызвана кровеносными сосудами внутри опухоли, т.н. картина «соль с перцем» [5].
На компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) тимпанальные параганглиома проявляется как объемное образование в гипотимпанум или мезотимпанум. КТ-исследование является идеальным для выявления костных изменений, таких как эрозия костных структур большими параганглиомамами в области яремного отверстия и окружающих тканей. При этом МРТ является методом выбора в определении размеров и распространении опухоли, особенно при интракраниальном росте (экстрадурально, интрадурально). Опухоль выглядит как патологическое образование с изоинтенсивным МР-сигналом на T1-взвешенных изображениях (Т1-ВИ) и МР-сигналом повышенной интенсивности на Т2-ВИ. МРТ картина позволяет четко оценить вовлеченность сонной артерии и яремной вены в патологический процесс. Разные режимы МРТ также способствуют выявить характер и распространенность патологического процесса, что позволяет определить тактику и прогноз лечения без дополнительных инвазивных методов исследования [6].
Чаще всего в клинической практике отохирурга встречается два вида доброкачественных новообразований ЛН – шваннома и гемангиома [7]. Шваннома лицевого нерва (ШЛН) – это доброкачественное образование, которое может поражать ЛН в любом сегменте от интракраниального (мостоможечковый угол) до экстратемпорального (входа в околоушную железу), при этом поражение первого колена (область коленчатого узла) и тимпанального сегмента является наиболее распространенным [8, 9].
Частота встречаемости ШЛН колеблется в пределах 0,8–1,9% [10]. Шванномы вестибулярного нерва и ЛН возникают из внешнего слоя (оболочки нерва из шванновских клеток) и расширяются эксцентрично. Самыми частыми жалобами является парез или паралич ММ, снижение слуха и шум в ухе. Сенсоневральное снижение слуха при ШЛН может быть связано со сдавлением соседнего вестибулокохлеарного нерва во внутреннем слуховом проходе, а снижение слуха по смешанному типу проявляется, когда опухоль растет из тимпанального сегмента с распространением на слуховые косточки, вследствие чего нарушается звукопроводящая система [11]. ШЛН растут медленно в течение долгого времени и не вызывают симптомов до тех пор, пока опухоль не станет достаточно больших размеров [12].
При КТ визуализируется деструкция или эрозия костной стенки канала ЛН в области пораженного участка с вовлечением в процесс и разрушением близлежащих костных структур [13].
На МРТ головного мозга в режиме T1-ВИ ШЛН имеет слабо гипо- или изоинтенсивный сигнал, в режиме T2-ВИ – гипер- или изоинтенсивный сигнал по отношению к тканям мозга, при контрастном усилении интенсивно накапливает контрастный препарат [14].
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) в настоящее время является одной из наиболее частых причин тугоухости. Распространенность данной патологии довольно высока и не имеет тенденции к снижению, как у взрослых, так и у детей. Помимо снижения слуха ХГСО, особенно в случаях наличия холестеатомы, может привести к развитию таких осложнений, как парез или паралич ЛН, лабиринтит, глухота, менингит, абсцесс мозга и т.д. [15].
КТ височных костей является методом выбора при подготовке к первичному оперативному вмешательству при ХГСО, т.к. отражает тончайшие изменения костных структур среднего уха. Тем не менее КТ не обладает возможностью достоверно различать мягкотканный субстрат в среднем ухе (холестеатома, грануляционная, полипозная или рубцовая ткань, холестериновая гранулема, ткань мозговых оболочек и головного мозга). Для более достоверного (по сравнению с КТ) выявления холестеатомы (дифференциальной диагностики с грануляционной тканью, полипами и т.д.) использовалась МРТ с внутривенным контрастированием гадолинием [16].
Холестеатомы височной кости на МРТ головного мозга в режиме T1-ВИ имели гипоинтенсивный сигнал, в режиме T2-ВИ – гиперинтенсивный сигнал по отношению к тканям мозга. В настоящее время использование методики диффузионно-взвешенного изображения (ДВИ, DWI), особенно не эхо-планарной последовательности (non-EPI DWI режим), менее чувствительной к артефактам, является методом выбора при дифференциальной диагностике между опухолями ЛН и холестеатомой. На изображениях в non-EPI DWI режиме холестеатома визуализировалось в виде области гиперинтенсивного МР сигнала [17].
Материал и методы
На базе ФГБУ НМИЦО ФМБА России в отделении заболеваний уха за период с 2014 по 2020 г. были обследованы и прооперированы 115 пациентов с поражением ЛН разной этиологии:
В первую группу вошли 72 (62,6%) пациента с доброкачественными опухолями височной кости: ШЛН – 23 (20,0%), параганглиома – 49 (42,6%). Во вторую группу вошли 32 (27,8%) пациента с ХГСО, осложненным холестеатомой. В третью группу вошли 11 (9,6%) пациентов с травмой ЛН: переломами височных костей – 3 (2,6%), ятрогенными поражениями – 8 (7,0%).
В исследование вошли пациенты только первой и второй групп. Расхождений данных КТ и МРТ с интраоперационными находками у пациентов третьей группы не было ни в одном из случаев, помимо этого не было сложности в определении тактики хирургического лечения в случаях перелома височных костей с наличием повреждения канала ЛН. Поэтому пациенты данной группы не включались в данное исследование.
Всем пациентам проводили обследование по общепринятым оториноларингологическим методикам: аудиологическое обследование с целью оценки слуха на дооперационном уровне, а также – лучевые методы исследования, включающие мультиспиральную компьютерную томографию височных костей и МРТ головного мозга с контрастом, с большой точностью определяющие топику поражения ЛН. КТ исследование проводилось для детальной диагностики распространенности процесса, на КТ-томографе Siemens Somatom Sensation 40, с толщиной среза до 0,6 мм с последующими 3D реконструкциями в различных плоскостях. Далее было проведено МР-исследование с внутривенным введением контрастного вещества для детальной диагностики мягкотканого компонента опухоли и оценки распространенности процесса. МР-исследование проводилось на МР-томографе SiemensMagnetom, Espree, 1.5 T.
Результаты исследования
В первую группу были включены 72 пациента, из них 49 с параганглиомой височной кости – в большинстве случаев тип С по классификации Fish.
Основными жалобами были снижение слуха и пульсирующий шум в ухе, парез или паралич ММ. В анамнезе у 6 пациентов были попытки удаления опухоли.
На основании данных методов лучевой диагностики, позволяющих определить объем новообразования, была выбрана тактика хирургического лечения, а результаты сравнены с интраоперационными находками.
На рис. 1 (А,Б,В) показана КТ картина в аксиальной и коронарной проекциях пациента с параганглиомой типа С височной кости, которому ранее проводились неоднократные попытки удаления опухоли, после которых развился парез ММ. Канал ЛН разрушен в лабиринтном и тимпанальном сегменте. Также имеется дефект костной стенки на протяжении 2–3 мм в масто — идальном сегменте.
На рис. 2 (А,Б,В), по данным МРТ, в латеральных отделах левой барабанной полости определяется дополнительное мягкотканное содержимое с нечеткими, неровными контурами, неоднородно изоитенсивное на Т2- и Т1-ВИ, активно накапливающее контрастный препарат, тотально заполняющее барабанную полость, ориентировочно размерами 16х16х11 мм.
Под контролем навигационной системы и нейромониторинга ЛН для удаления опухоли был выбран ретроаурикулярнотрансмеатальный доступ. Интраоперационные находки: основными находками были деструкция костной стенки внутренней сонной артерии, луковицы яремной вены и области яремного отверстия. Поражение ЛН было в основном в области тимпанального и мастоидального сегментов. Дефект крыши барабанной полости обнаружен в половине случаев с диаметром меньше 10 мм.
ШЛН выявлена у 23 пациентов. Основными жалобами были парез или паралич ММ, снижение слуха и низкочастотный шум, заложенность в ухе. В анамнезе практически у всех пациентов было проходящие эпизоды пареза ММ.
На рис. 3 (А,Б,В) – КТ картина в аксиальной и коронарной проекциях пациента с образованием ЛН. Объемное образование барабанной полости справа с большим разрушением (10–12 мм) костной стенки СЧЯ. Канал ЛН не прослеживается в лабиринтном и тимпанальном сегментах.
На рис. 4 (А,Б,В), по данным МРТ, в правой барабанной полости с распространением в височную долю определяется опухолевое образование на широком основании, неоднородного изогипоинтенсивного МР-сигнала на Т2- и Т1-ВИ, неправильной округлой формы, с четкими, ровными контурами, без признаков перифокального отека, размерами 1,6х1,6х1,9 см. Образование активно накапливает контрастный препарат.
Под контролем навигационной системы и нейромониторинга ЛН для полного удаления опухоли был применен комбинированный доступ трансмастоидальный и через СЧЯ.
Интраоперационные находки: деструкция костной стенки луковицы яремной вены и в единичных случаях – внутренней сонной артерии. Поражение ЛН было в основном тимпанального сегмента и коленчатого узла. Дефект крыши барабанной полости обнаружен в большинстве случаях, диаметром больше 10 мм.
Вторую группу составили 32 пациента с ХГСО, осложненной холестеатомой. Основными жалобами были парез или паралич ММ, снижение слуха, периодическое гнойное отделяемое из уха. В анамнезе у 14 пациентов были неоднократные хирургические вмешательство от 2 до 12.
На рис. 5 (А, Б) КТ картина в аксиальной и коронарной проекциях левой височной кости. Барабанная полость и клетки сосцевидного отростка заполнены мягкотканным субстратом, канал ЛН в тимпанальном сегменте не прослеживается, костная стенка СЧЯ истончена.
На рис. 6 (А, Б,В), по данным МРТ, в левой барабанной полости визуализируется образование в T1-ВИ гипоинтенсивного, T2-ВИ гиперинтенсивного сигналов по отношению к тканям мозга. На изображениях в non-EPI DWI режиме – гиперинтенсивный МР-сигнал.
Под контролем навигационной системы и нейромониторинга ЛН произведена санирующая операция трансмастоидальным доступом.
Интраоперационные находки: поражение ЛН было в основном в тимпанальном сегменте (дегисценция канала). Дефект крыши барабанной полости обнаружен в большинстве случаев, диаметр мене 5 мм.
Обсуждение
В результате исследования у пациентов с интратемпоральным поражением ЛН КТ и МРТ с контрастом позволяют четко определить прогноз и тактику хирургического лечения.
Изученные КТ данные височных костей с 3D моделированием и МРТ головного мозга в разных режимах помогают определить объем и размер опухоли и степень поражения жизненно-важных структур, а также возможности их сохранения и восстановления.
В 5 случаях, по данным КТ, на дооперационном этапе дефект костной стенки СЧЯ не визуализировался, но интраоперационно обнаруживался дефект. В некоторых случаях, по данным КТ, до операции размер дефекта костной стенки СЧЯ составлял 3 мм, интраоперационно – больше 5 мм.
Трудности могут возникнуть при дифференцировке менингиомы от гемангиомы, когда новообразование распространяется в СЧЯ.
Интрооперационно удалось сравнить и сопоставить полученные МР и КТ картины распространения процесса, что во многом упростило работу отохирурга, сократив риски интрооперационного повреждения жизненно важных структур среднего и внутреннего уха. Сопоставление данные в настоящем исследование совпали в 95%.
Выводы
Сопоставление данных КТ и МРТ с интраоперационными данными показало, что детальное изучение данных КТ с 3D реконструкцией, а также МРТ в разных режимах с использованием контраста позволяет точно определить размеры и степень распространенности опухолей, их взаимоотношения с предлежащими структурами и степень разрушения стенок и вовлечение в процесс жизненно важных структур (внутренняя яремная вена, внутренняя сонная артерия, головной мозг, лабиринт, ЛН). Детальное изучение полученных данных способствовало определению прогноза и тактики хирургического лечения.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
- Гринштейн А.Б. Неврит лицевого нерва. Новосибирск, 1980. [Greenstein A.B. neuritis of the facial nerve. Novosibirsk, 1980. (In Russ)].
- Горохов А.А. Отонейрохирургия: Руководство для врачей. СПб. 2000. 300 с. [Gorokhov A.A. Otoneurosurgery: A guide for doctors. SPb., 2000. 300 p. (In Russ)].
- Sanna M., Piazza P., Shin S., Flanagan S., Mancini F. Microsurgery of skull base paragangliomas. Stuttgart; NewYork: Thieme. 2013. Doi: 10.1097/ MAO.0000000000000354.
- Van Den Berg R. Imaging and management of head and neck paraganglioma. Radiol. 2005;15(7):1310–8. doi.org/10.1007/s00330-005-2743-8.
- Olsen W.L., Dillon W.P., Kelly W.M., et al. MR imaging of paragangliomas. Am. J. Roentgenol. 1987; 148(1):201–4. doi.org/10.1007/BF00602831.
- Диаб Х.М., Нажмутдинов И.И., Умаров П.У. и др. Cложные случаи в отохирургии. Хирургическое лечение распространенных параганглиом височной кости. Московский хирургический журнал. 2019; 5:32–37. Doi: 10.17238/issn2072-3180.2019.5.32-37. [Diab Kh.M., Nazmutdinov I.I., Umarov P.U., et al. Complex cases in otosurgery. Surgical treatment of common paragangliomas of the temporal bone. Mosk. J. 2019;5(69):32–7. Doi: 10.17238/issn2072-3180.2019.5.32-37 (In Russ.)].
- Shirazi M.A., Leonetti J.P., Marzo S.J., Anderson D.E. Surgical management of facial neuromas: lessons learned. Neurotol. 2007;28(7):958–63. Doi: 10.1097/MAO.0b013e3181461c8d.
- McMenomey S.O., Glasscock M.E., Minor L.B., et al. Facial nerve neuromas presenting as acoustic tumors. Am. J. Otol. 1994;15:307–12.
- Диаб Х.М., Нажмудинов И.И., Караян А.С. и др. Хирургическое лечение интратемпоральных опухолей лицевого нерва. Врач. 2018;29(3): 49–54. [Diab Kh.M., Nazmutdinov I.I., Karayan A.S., et al. Surgical treatment of intratemporal facial nerve tumors. Vrach. 2018;29(3):49–54. Doi: 10.29296/25877305-2018-03-12. (In Russ.)].
- Gunther M., Danckwardt-Iilliestrom N., Gudjonsson 0., et al. Surgical treatment of patients with facial neuromas-A report of26 consecutive operations. Otol. 2010;31(9):1493–7. Doi: 10.1097/MAO.0b013e3181f0c524.
- Swartz J.D., Harnsberger H.R., ed. Imaging of the Temporal Bone, 3rd edition. New York; Thieme Medical Publishers, 1998:192.
- Lipkin A.F., Coker N.J., jenkins H.A. Alford BR. Intracranial and intratemporal facial neuroma. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1987;96(1):71–9. Doi: 10.1177/019459988709600113.
- Connor S.E.J., Gleeson M.J., Odell E. Extracranial glomus faciale tumour.
- Laryngol. Otol. 2008;122(9):986–9. Doi: 10.1017/S0022215107000126.
- Lo W.W., Shelton C., Waluch V., et al. Intratemporal vascular tumors: detection with CT and MR imaging. Radiol. 1989;171 (2):445–8. Doi: 10.1148/ radiology.171.2.2704809.
- Карнеева О.В. Хирургическая реабилитация детей с хронической воспалительной патологией среднего уха. Дисс. докт. мед. наук. М., 2012. [Karneeva O.V. Surgical rehabilitation of children with chronic inflammatory pathology of the middle ear. Thesis, Doctor of Med. Sci. M., 2012. (In Russ.)].
- Карнеева О.В., Зеликович Е.И., Каркашадзе М.З., Кустова О.В. Роль компьютерной и магниторезонансной томографии в диагностики хронических гнойных средних отитов у детей. Рос. педиатр.журн. 2007;6:20–4. [Karneeva O.V., Zelikovich E.I., Karkashadze M.Z., Kustova O.V. The role of computer and magnetic resonance imaging in the diagnosis of chronic purulent otitis media in children. Ross. Pediatr. J. 2007; 6:20–4 (In Russ.)].
- Henninger B., Kremser C. Diffusion weighted imaging for the detection and evaluation of cholesteatoma. World J. Radiol. 2017;9(5):217–22. doi: 10.4329/ wjr.v9.i5.217.
Поступила 16.06.20
Получены положительные рецензии 01.04.21
Принята в печать 14.04.21
Received 16.06.20
Positive reviews received 01.04.21
Accepted 14.04.21
Вклад авторов: Х.М. Диаб – концепция и дизайн исследования. Н.А. Дайхес – концепция и дизайн исследования. О.А. Пащинина – сбор и обработка материала. А.С. Коробкин – сбор и обработка материала. А.А. Бакаев – статистическая обработка, написание текста. Ю.С. Куян – сбор и обработка материала. М.Ш. Рахматуллаев – сбор и обработка материала.
Contribution of the authors: Kh.M. Diab – developing the research design. N.A. Daikhes – developing the research design. O.A. Pashchinina – obtaining and analyzing statistical data. A.S. Korobkin – obtaining and analyzing statistical data. A.А. Bakaev – obtaining and analyzing statistical data, article writing. Y.S. Kuyan – obtaining and analyzing statistical data. M.Sh. Rakhmatullaev – obtaining and analyzing statistical data.
Информация об авторах:
Хассан Мохамад Али Диаб – д.м.н., заместитель директора по международной деятельности, главный научный сотрудник ФГБУ НМИЦО ФМБА России, Москва, Россия; e-mail: Hasandiab@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2790-7900.
Николай Аркадьевич Дайхес – д.м.н., профессор, член-корр. РАН, директор ФГБУ НМИЦО ФМБА России, Москва, Россия; е-mail: admin@otolar.ru; https://orcid.org/0000-0001-5636-5082.
Ольга Александровна Пащинина – к.м.н., руководитель и заведующая отделением научно-клинического отдела заболеваний уха ФГБУ НМИЦО ФМБА России, Москва, Россия; e-mail: Olga83@mail.ru. https://orcid. org/0000-0002-3608-2744.
Артем Сергеевич Коробкин – к.м.н., руководитель научно-клинического отдела лучевой диагностики ФГБУ НМИЦО ФМБА России, Москва,
Россия; e-mail: https://orcid.org/0000-0002-1835-5040.
Амир Абдусалимович Бакаев – соискатель ученой степени кандидата медицинских наук, научно-клинического отдела заболеваний уха ФГБУ НМИЦО ФМБА России, Москва, Россия; e-mail: amirbakaev1990@gmail. com. https://orcid.org/0000-0002-1844-3147.
Юлия Степановна Куян – к.м.н., младший научный сотрудник научноклинического отдела лучевой диагностики, врач-рентгенолог ФГБУ НМИЦО ФМБА России, Москва, Россия; e-mail: https://orcid.org/00000001-5797-9780.
Мухаммад-Амин Шухратович Рахматуллаев – соискатель ученой степени кандидата медицинских наук, научно-клинического отдела заболеваний уха ФГБУ НМИЦО ФМБА России, Москва, Россия; e-mail: dodeshamin@mail. ru. 0000-0002-4688-8194.