Состояние околоносовых пазух у детей и подростков с пролонгированными синоназальными симптомами по данным компьютерной томографии

Введение. Хронический риносинусит (ХРС) с полипами носа и без них – синдром, связанный с перси стирующим воспалением и ремоделированием синоназальной слизистой оболочки (ССО), приводящий к длительному течению синоназальных симптомов (СНС). Его распространенность у детей и подростков еще не установлена. Диагностический алгоритм включает использование компьютерной томографии (КТ) для визуализации состояния синоназальных структур.

Цель исследования: использование КТ для оценки состояния околоносовых пазух у детей с пролонгированными СНС. Материал и методы. Результаты КТ околоносовых пазух были оценены у 105 пациентов с длительными (более 3 месяцев) СНС, не купированными в результате стандартной терапии. При описании и анализе КТ использовались единицы Хаунсфилда (HU – hounsfield unit), отражающие коэффициент поглощения тканью рентгеновского излучения.

Результаты. Выраженные изменения ССО выявлены у 72 (68,6%) пациентов. У 40 (38,1%) больных они расценивались как кистозные, у 17 (16,2%) – как кистозно полипозные, а у 15 (14,3%) детей были выявлены полипозные изменения ССО. Коэффициент поглощения в этом случае составил 22,4±6,4 HU у пациентов с кистозными изменениями ССО, 36,4±8,3 HU – с кистозно полипозными изменениями и 59,1±9,2 Hu – с полипозными изменениями (р<0,0001).

Заключение. Таким образом, у 68,6% детей и подростков с длительным СНС на КТ были выявлены кистозные, кистозно полипозные и полипозные изменения ССО. Эти изменения, на наш взгляд, следует рассматривать в аспекте начала формирования ХРС с полипами или без них у детей и подростков.

Ключевые слова: хронический риносинусит, ремоделирование , компьютерная томография
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Introduction. Chronic rhinosinusitis (CRS) with and without nasal polyps is a syndrome associated with the persistent inflammation and remodeling of the sinonasal mucosa (SM) leading to prolonged sinonasal symptoms (SNS). Its prevalence in children and adolescents has not yet been established. The diagnostic algorithm includes the use of CT to visualize the sinonasal structures.

Purpose of the study: to use the CT method to assess the condition of the paranasal sinuses in children with prolonged SNS.

Material and methods. The CT scans of the paranasal sinuses were evaluated in 105 patients with the median age of 14,0 [11,0; 16,0] years, 59,0% (62/105) males, who had prolonged (more than 3 months) SNS that had not resolved with standard therapy. Hounsfield units (HU), reflecting the tissue X ray absorption coefficient, were used in describing and analyzing CT scans.

Results. Severe changes in SM of the paranasal sinuses were detected in 72 (66,7%) patients. In 40 (38,1%) patients, the changes were regarded as cystic, in 16,2% (17/105) as cystic polypoid, and polypoid changes were revealed in 14,3% (15/105) of the children. The absorption coefficient was 22,4±6,4 HU in patients with cystic SM changes, 36,4±8,3 HU in cystic polypoid changes, and 59,1±9,2 HU in polypoid changes (p<0, 0001).

Conclusions. Thus, 68,6% of pediatric and adolescent patients with prolonged SNS had CT signs of cystic, cystic polypoid, and polypoid SM changes. These changes, in our opinion, should be considered in terms of the onset of CRS with or without polyps in children and adolescents.
Key words: chronic rhinosinusitis, remodeling, computed tomography

Хронический риносинусит (ХРС) представляет собой син дром, связанный с персистирующим воспалением слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП), его глобальная распространенность среди населения в целом оценивается в 1,0–12,1% [1, 2]. У детей и подростков встречаемость ХРС в настоящее время не установлена и является предметом активной дискуссии [3–5]. С одной стороны, имеется мнение, отраженное в «Европейском позиционном документе по рино синуситу и полипам носа» от 2020 г., что ХРС с полипами и без встречается преимущественно у лиц старше 40 лет [6]. В тоже время J. Heath и соавт. полагают, что ХРС у детей является достаточно распространенным заболеванием [7]. ХРС может быть как исходом острого риносинусита или его рекуррентных форм [8–11], так и следствием аллергических заболеваний дыхательных путей [6, 12, 13]. Эпидемиологических данных о распространенности ХРС у детей мало, и большинство опу бликованных исследований относятся к детям с системными и генетическими заболеваниями [14]. ХРС имеет сложную патофизиологию, связанную с патоло гическим ремоделированием синоназальных тканей [15–18]. Выделяют 2 формы ХРС: хронический риносинусит с полипами и хронический риносинусит без полипов. Значимую роль в развитии ХРС могут играть генетические и эпигенетические факторы, нарушения врожденного и приобретенного имму нитета, изменение микробиоценоза синоназальной слизистой оболочки (ССО) [6, 19–21]. Согласно современным согласительным документам, диагноз ХРС у детей опирается на наличие двух или более синоназаль ных симптомов (СНС), среди которых – заложенность носа (затруднение носового дыхания) или выделения из носа (наружу или в носоглотку), а также – боль (давление) в области лица или кашель, которые сохраняются, несмотря на стандартную медикаментозную терапию, в течение 12 недель и более. При этом подчеркивается, что иногда клинические симптомы ХРС неуловимы и неспецифичны, а хирургические вмешательства в синоназальной зоне, даже минимальные, могут приводить к дисбалансу вегетативной нервной системы [22, 23]. Это затруд няет своевременную клиническую диагностику и обусловливает важность визуализации ОНП при ХРС [22, 24]. Современный диагностический алгоритм при этом заболе вании включает применение методов визуализации, наиболее достоверным и информативным из которых в настоящее время признается метод рентгеновской компьютерной томографии (КТ) [6]. Однако число работ, посвященных анализу результатов КТ ОНП у детей с позиций выявления гипертрофических и поли позных изменений ССО является ограниченным, что затрудняет формирование метафилактики полипозных и гипертрофических изменений ОНП. Цель исследования: изучить состояние ОНП у детей разных возрастных групп и подростков с пролонгированным течением СНС по результатам спиральной КТ.

Материал и методы. Была проведена ретроспективная оценка результатов КТ ОНП 105 пациентов детского и подросткового возраста (из них 62/59,0% мальчика), имевших пролонгированные (более 3 месяцев) СНС, не купированные в результате стандартной терапии. Пациенты наблюдались отоларингологом по поводу различных вариантов патологии носа и ОНП, таких как аллер гический ринит, медикаментозный ринит, пролонгированное течение инфекционного воспаления синоназальной зоны, гипертрофия глоточной миндалины, подозрение на кистоз ный, кистозно полипозный и полипозный процессы в ОНП. Возраст больных составил от 3 до 17 лет, медианный возраст 14,0 [11,0; 16,0] лет. Исследования выполнены на базе Детской городской клинической больницы №1 Н. Новгорода за период 2019–2021 гг. Критерии включения в исследование: возраст пациентов от 3 до 17 лет; наличие СНС продолжительностью не менее 12 недель. Критерии невключения в исследование: возраст менее 3 лет, травматические повреждения головы и параназальных синусов, заболевания ОНП, ассоциированные со стоматологическими аномалиями и вмешательствами, онкологические, аутоиммун ные и эндокринные заболевания, наличие симптомов острой респираторной инфекции или иных инфекционных заболеваний как минимум в течение 30 дней, предшествовавших выполнению КТ исследования. В исследование были включены компьютерные томограм мы ОНП или головы с полной визуализацией ОНП и носовой полости. Исследования выполнены на мультиспиральном компьютерном томографе PHILIPS Igenuity CT 64 с толщи ной среза до 0,9 мм с последующими 3D реконструкциями в различных плоскостях. В зону исследования входила область от альвеолярного отростка верхней челюсти до верхней гра ницы лобных пазух. Анализ осуществлялся при просмотре архивных изображений на экране монитора рабочей станции томографа совместно врачом лучевой диагностики и отори ноларингологом. При описании и анализе КТ были исполь зованы единицы Хаунсфилда (HU – hounsfield unit), отража ющие коэффициент абсорбции рентгеновского излучения тканью [25]. Был проведен подробный анализ анатомии визуализируе мых структур. Оценивалось положение носовой перегород ки, проходимость носовых ходов и соустий ОНП, элементов остиомеатального комплекса, слизистой оболочки, костных анатомических образований, форма и размеры ОНП и пато логического субстрата. По определению патоморфологиче ского субстрата ОНП, лежащего в основе теневой картины на компьютерных томограммах, выделяли: утолщение слизистой оболочки вследствие воспалительного процесса, кистозные, кистозно полипозные и полипозные изменения слизистой обо лочки ОНП [26]. Работа была выполнена в соответствии с Хельсинкской декла рацией, принятой в июне 1964 г. (Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия), одобрена Комитетом по этике Приволжского исследовательского медицинского уни верситета (протокол №13 от 10.10.2016). Исследование было ретроспективным и не предполагало получения информирован ных согласий пациентов или их родителей. Однако при форми ровании базы данных были реализованы подходы, исключавшие разглашение личных данных пациентов. Статистический анализ выполнен с использованием про граммного пакета.

Данные представлены в виде Me [Q1; Q3], где Me – медиана, [Q1; Q3] – первый и третий квартили. При проверке на нормальность боль шинство рассмотренных количественных выборок не имели нормального распределения и нуждались в непараметрических статистических тестах. Различия между двумя группами опреде ляли с помощью W критерия Уилкоксона для сравнения медиан двух выборок и тест Крускала–Уоллиса (тест KWT) использо вался для сравнения медиан нескольких групп. Качественные различия оценивали с помощью χ2 критерия и точного критерия Фишера для малых объемов выборки. Статистически значимыми считали значения при р<0,05. Исследование пилотное, расчет выборки не проводился.

Результаты. Всего в исследовании было проанализировано 105 компью терных томограмм ОНП. Медианный возраст обследованных детей составил 14,0 [11,0; 16,0] лет, 62 (59,0%) мальчика, маль чики и девочки были сопоставимы по возрасту (р=0,8). У 11 (10,5%) пациентов не было выявлено патологических изменений КТ (табл. 1, рис. 1). Частота отсутствия КТ признаков изменений в ОНП была несколько выше у девочек, чем у мальчиков (р=0,05). При этом не было установлено статистически значимых возрастных раз личий в этой группе: медианный возраст девочек с отсутствием патологических КТ изменений составил 14,0 [9,0; 16,0] лет, а мальчиков – 9,0 [7,0; 15,0] лет (р=0,41). У 5 (4,8%) пациентов были диагностированы изолированные аномалии внутриносовых структур (АВНС), преимущественно в виде высоко степенных искривлений носовой перегородки, без сочетания с КТ признаками вовлечения в патологический про цесс ССО.У 17 (16,2%) пациентов выявленные на КТ изменения позволили предположить наличие у них синуситов различной локализации, гендерные различия не выявлены (р=0,8). У 72 (68,6%) пациентов были выявлены КТ признаки изме нений в ОНП, позволяющие предположить наличие у них патологического ремоделирования ССО. У 40 (38,1%) они были расценены как КТ признаки кистозных изменений ССО, у 17 (16,2%) пациентов – как кистозно полипозных и у 15 (14,3%) детей были КТ признаки полипозных изменений ОНП. Частота встречаемости КТ признаков как полипозных, так и кистозных изменений ССО были сопоставимы у мальчиков и девочек (р=0,45 и р=0,96 соответственно, табл. 1), тогда как КТ признаки кистозно полипозных изменений имели место почти исключительно у мальчиков – 15 (24,2%), и в данной выборке были описаны только у двух девочек, составив среди них 4,65% (р=0,01, рис. 2А, Б) Коэффициент абсорбции у пациентов с кистозными изме нениями ССО составил от 11,8±6,1 до 32,9±10,4 HU (средние значения 22,4±6,4 HU), c кистозно фиброзными изменениями – от 22,6±11,6 до 50,2±12,9 HU (средние значения 36,4±8,3 HU), c полипозными изменениями – от 45,1±15,9 до 70,7±12,7 HU (средние значения 59,1±9,2 HU, p<0,0001). Медианный возраст пациентов с изменениями КТ, свидетельствующий о полипоз ных, кистозно полипозных и кистозных изменениях ОНП был сопоставим (р=0,34, табл. 2). Возраст мальчиков в данных трех группах также не имел статистических различий (р=0,61). В то же время девочки с КТ признаками кистозно полипозных изменений ССО были статистически значимо младше, чем девочки с КТ признаками кистозных и с полипозных изменений ССО (р=0,024). Девочки с КТ признаками полипозных изменений ОНП были старше, чем мальчики (р=0,033), а девочки с кистозно полипозными изме нениями ССО были младше, чем мальчики (р=0,049). Возраст мальчиков и девочек с КТ признаками кистозных изменений ОНП был сопоставим (р=0,55, табл. 2). Среди пациентов с полипозными изменениями ОНП встре чались дети с торпидным течением и рецидивированием ХРС. Течение ХРС с полипами у них протекало на фоне коморбидных заболеваний – бронхиальной астмы и аллергического ринита (рис. 3А, Б).

Обсуждение. Анализ результатов КТ ОНП у пациентов с пролонгиро ванными СНС (более 3 месяцев) позволил выявить наличие КТ признаков патологии ОНП у 89,5 % пациентов детского и подросткового возраста. У 11 (10,5%) пациентов не было выявлено патологических изменений ОНП, что может быть обусловлено неспецифичностью части СНС, таких как головная боль, нарушение сна, депрессия, назальная конгестия, кото рые могут иметь, например вегетативный генез [27, 28]. Это согласуется с данными исследования A.M. Alshehri и соавт., в котором показано, что для детей с различными формами риносинусита характерно преобладание неспецифичных жалоб и это может приводить к недооценке состояния ОНП у детей и заниженной диагностике ХРС в детской популяции [28, 29]. В нашем исследовании у 72 (68,6%) пациентов имели место КТ признаки кистозных, кистозно полипозных и полипозных изменений ССО, что может свидетельствовать о наличии у этих пациентов процессов патологического ремоделирования ССО. Данные изменения, по нашему мнению, должны быть рассмотрены в аспекте дебюта формирования ХРС с полипами или без у детей и подростков. У детей ХРС с полипами в насто ящее время считается редким заболеванием, частота которого оценивается в 0,1%, но она, очевидно, является заниженной [7]. Так, в работе К.К. Баранова и соавт. продемонстрировано, что патологическое ремоделирование слизистой оболочки носовых раковин, сочетающееся с искривлением носовой перегородки не является редкостью в педиатрической популя ции [30]. Наши данные согласуется с данными, полученными в исследовании О.А. Спиранской и соавт., диагностировав шими патологию ОНП в педиатрической популяции в 70,3% случаев [19]. Частота встречаемости кистозных и полипозных изменений ССО в нашем исследовании у мальчиков и девочек в целом была сопоставима, тогда как кистозно полипозные изменения имели место почти исключительно у мальчиков, что требует дополнительного исследования с условием уве личения размера выборки. Анализ особенностей различных вариантов изменений КТ ОНП у детей с пролонгированными СНС с учетом гендерных различий выявил, что частота отсут ствия изменений в ОНП была несколько выше у девочек, чем у мальчиков (р=0,05), при этом медианный возраст девочек в этой группе составил 14,0 [9,0; 16,0] лет, что соответствует периоду пубертатного возраста [31]. Возможно, что появление стойких синоназальных жалоб при отсутствии морфологи ческих изменений у девочек пубертатного возраста ассоци ировано со становлением гормонального баланса [32, 33]. Анализ возрастных закономерностей позволил установить, что мальчики с КТ признаками полипозных изменений ССО были младше девочек (р=0,033), при этом среди пациентов с КТ признаками кистозно полипозных изменений ССО маль чики были старше, чем девочки (р=0,049). Возраст пациентов с КТ признаками кистозного изменения ССО был сопоставим (р=0,55). Механизмы, лежащие в основе этих половых разли чий, наблюдаемых у пациентов с ХРС с полипами, еще не опре делены. В литературе отмечается, что мужчины имеют более высокую распространенность ХРС с полипами, в то время как у женщин чаще развиваются более тяжелые симптомы, чем у мужчин [34–37].

Заключение. Таким образом, результаты нашего исследования показали, что дети и подростки с пролонгированными СНС в большинстве случаев имеют патологию ОНП, в т.ч. КТ признаки патологиче ского ремоделирования ССО. Данные изменения должны быть рассмотрены в аспекте дебюта формирования ХРС с полипами или без у детей и подростков