Роль клинического питания в периоперационном периоде у пациентов при хирургических вмешательствах в полости рта и челюстно-лицевой области

Вопросы клинического питания у пациентов хирургического профиля с заболеваниями полости рта и челюстно-лицевой области (ЧЛО) являются актуальными. Проведение хирургических операций в ЧЛО и полости рта неизбежно и в большей или меньшей степени приводит к нарушению привычного режи- ма питания и недостаточному поступлению нутриентов, что непосредственно сказывается на течении послеоперационного периода. Для оценки современных тенденций в этой области производился поиск литературных источников, опубликованных в базах данных PubMed, Elibrary, Scopus. В данном обзоре представлены основные аспекты, связанные с понятием нутритивной поддержки, ее формами, а также современное состояние проблемы клинического питания у пациентов с заболеваниями головы и шеи. Изучив современные отечественные и зарубежные исследования можно говорить о том, что обеспечивая адекватное питание в предоперационном и ближайшем послеоперационном периодах, можно уменьшить число осложнений, ускорить сроки восстановления и реабилитации пациентов после различных операций в области головы и шеи в условиях стационарного лечения, что в совокупности с другими факторами делает перспективным разработку и внедрение подобных схем периоперационной поддержки у хирургических пациентов с заболеваниями головы и шеи в рамках амбулаторного лечения.
Ключевые слова: клиническое питание, периоперационная нутритивная поддержка; ускоренное восста- новление после операции; энтеральное питание; хирургическая стоматология; челюстно-лицевая хирургия
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

The issues of clinical nutrition in surgical patients with diseases of the oral cavity and maxillofacial area remain relevant. Surgical operations in the maxillofacial area and oral cavity inevitably, to a greater or lesser extent, lead to a violation of the usual diet and insufficient intake of nutrients, which directly affects the course of the postoperative period. To assess current trends in this area, a literature search was conducted in the PubMed, Elibrary, Scopus databases. This review presents the main aspects related to the concept of nutritional support, its types, the current state of the problem of clinical nutrition in patients with diseases of the head and neck. Having studied modern domestic and foreign studies, we conclude that it is possible to reduce the number of complications and speed up the recovery and rehabilitation of patients after various surgeries on the head and neck by providing adequate nutrition in the preoperative and early postoperative period in inpatient setting. This, together with other factors, makes it promising to develop and implement such schemes of perioperative support in surgical patients with diseases of the head and neck in outpatient departments.
Key words: clinical nutrition, perioperative nutritional support; Enhanced Recovery After Surgery; enteral nutrition; oral and maxillofacial surgery
Conflicts of interest. The author have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study

Достижения современной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии обусловлены не только совершен- ствованием техники оперативных вмешательств и адекватного обезболивания, но и внедрением современных протоколов пери- операционного ведения пациентов. В понятие периоперационного периода включают предоперационный, интраоперационный и послеоперационный периоды. Целью всех мероприятий в периоперационном периоде является снижение риска и предупреждение возможных осложнений в интра- и послеоперационном периодах, создание благоприятных условий для скорейшего восстановления и реабилитации пациента [1, 2].
Современные тенденции хирургической и анестезиологической практики говорят об улучшении результатов хирургических операций за счет разработок новых направлений предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов. В последние годы широкое распространение в России и за рубежом получила концепция «ускоренного восстановления после хирур- гических вмешательств», целью которой является скорейшее восстановление пациента после операции. Одна из ведущих ролей при этом принадлежит нутритивной поддержке (НП) [3–5].
Останавливаясь на основных вопросах НП, отметим, что раци- ональное питание является основой для правильного функци- онирования всего организма человека. Правильно выбранное питание пациента может усиливать терапевтический эффект медикаментозной терапии и обеспечивать оптимальные условия для скорейшего восстановления после хирургической операции. Специальная диета, назначаемая больному в период лечения и реабилитации, носит название клинического питания. При этом оно направлено как на щажение затронутых болезнью органов и систем, так и на восстановление нарушенных функций [6]. Более узкое понятие НП определяется как процесс обеспечения пациен- тов питательными веществами с использованием специальных методов и/или искусственно созданных питательных смесей [7]. В лечебно-профилактических учреждениях России наиболее часто используется диетная система питания, предусматриваю- щая назначение определенному больному той или иной диеты из числа стандартных диет с номерной системой обозначения, разработанных в клинике лечебного питания Института питания РАМН. Эта система лечебного питания включает 15 основных лечебных диет, или столов, а также группу разгрузочных диет. Реже применяется элементная система, предусматривающая составление индивидуального рациона для каждого пациента [8]. При назначении диеты пациентам, проходящим лечение в условиях стационара, осуществляется полноценный контроль рациона с учетом вида и обработки употребляемых продуктов, калорийности рациона, числа приемов пищи в сутки. При лечении пациента в амбулаторных условиях полноценный контроль его рациона осуществляться не может, врач лишь дает письменные рекомендации или назначения с указанием разрешенных продук- тов питания, способов кулинарной обработки и режима питания. Целью диетотерапии в периоперационном периоде является создание благоприятных условий непосредственно для самого оперативного вмешательства и послеоперационного периода, что включает коррекцию метаболических нарушений, обеспечение физиологических потребностей организма в пищевых веществах и энергии, стимуляцию процессов заживления. В послеопераци- онном периоде возникает повышенная потребность в питательных веществах и энергии. При этом норма ежедневного потребления белков должна составлять 1 г/кг массы тела, в то время как при гиперкатаболических реакциях, сопровождающих операционную травму, это значение увеличивается до 1,5–2,0 г/кг массы тела больного. В то же время в послеоперационном периоде реко- мендуется поддерживать энергетическую ценность рациона на уровне не менее 3000 ккал для создания резерва питательных веществ, а также увеличивать поступление витаминов в 1,5–2,0 дозы от суточной нормы [9, 10].
Существуют 2 основных пути введения питательных веществ: энтеральный и парентеральный (см. таблицу). Наиболее пред- почтительным способом коррекции метаболизма является энтеральное питание, однако возможность назначения раннего энтерального питания в послеоперационном периоде опреде- ляется в зависимости от степени выраженности нутритивной недостаточности, тяжести метаболических нарушений и состояния желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [11].
Привычной пероральный прием пищи подходит для пациен- тов после хирургических операций вне ЖКТ или на его нижних отделах. В то время как после операций на верхних отделах ЖКТ прием пищи может быть затруднен [12]. Одним из реше- ний этой проблемы является назначение НП в виде готовых сипинговых смесей, которые, имея жидкую форму и небольшой объем, могут компенсировать недостаток питательных веществ, поступающих с обычной пищей [13]. Имеется много смесей для сипинга с различным составом, среди отечественных продуктов наиболее распространенными являются продукты для энтераль- ного питания производства «Инфаприм» (Россия).Влияние НП на течение периоперационного периода
С патофизиологической точки зрения операция – это запла- нированный многокомпонентный стресс. Возрастающая концен- трация в системном кровотоке провоспалительных цитокинов обусловливает катаболизм гликогена, жиров и белков, в резуль- тате чего в систему кровообращения поступает глюкоза, сво- бодные жирные кислоты и аминокислоты, которые необходимы для заживления ран и уменьшения последствий операционного стресса. Однако собственных энерго-пластических ресурсов может оказаться недостаточно для обеспечения оптимальных показателей гомеостаза. В результате может возникать резкое увеличение потребности в донаторах энергии и пластического материала, рост реальной энергопотребности и параллельное развитие патологической толерантности тканей организма к
«обычным» нутриентам. На фоне недостаточности питания
в раннем послеоперационном периоде в организме пациента может возникнуть дисбаланс между потребностями организма в питательных веществах и количеством поступающих нутриентов, что неизбежно вызывает изменения в правильном функцио- нировании всех компонентов иммунной системы. Экзогенный дефицит микронутриентов усугубляется эндогенным и приводит к снижению сопротивляемости организма воздействию стрес- сорных факторов [1].
Улучшение нутритивного статуса может улучшить результаты заживления ран [14, 15]. В результате постоперационной стрес- совой реакции происходит перераспределение макроэлементов из резервов жировой ткани и скелетных мышц в более метаболи- чески активные ткани, такие как печень и висцеральные органы, что приводит к появлению относительной белковой недостаточ- ности [16–19]. Следует отметить, что чрезмерное потребление нутриентов также может приводить к развитию патологических процессов, таких как гипергликемия, увеличение содержания углекислого газа, дыхательной недостаточности [20].
Таким образом, основными задачами НП является устранение гиперметаболизма, минимизация гиперкатаболизма и полноцен- ное обеспечение энергетических и пластических потребностей организма в послеоперационном периоде [21].
На заре развития методик НП, как правило, врачи использо- вали парентеральный способ введения питательных веществ в виде одно- или многокомпонентных смесей. В дальнейшем наиболее предпочтительным вариантом НП было признано лечебное питание в зондовом варианте при отсутствии серьез- ных нарушений со стороны ЖКТ. В последние годы широкое распространение получило сипинговое питание. Под «сипин- гом» в настоящее время понимают пероральный прием жидких питательных смесей через трубочку или очень маленькими глотками в течение 15–20 минут. Для сипинга в настоящее время разработаны специальные высокотехнологичные энтеральные гиперкалорические гипернитрогенные питательные смеси.
В соответствии с рекомендациями по НП у хирургических пациентов показаниями к назначению НП является повышенная потребность в энергии, макро- и микронутриентах и невозмож- ность полностью восполнять потребности обычным питанием (синдром мальабсорбции, нарушения глотания и жевания, кри- тические состояния, не позволяющие адекватно принимать пищу) [22].
Любые заболевания полости рта, будь то травматические, воспалительные, врожденные аномалии, новообразования, а также оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области (ЧЛО) оказывают влияние на обычные функции полости рта и могут отрицательно влиять на процесс употребления и обработки пищи, чем усугубляют состояние питания пациента [23–25].

НП у пациентов с травмами и операциями в полости рта и ЧЛО
Раннее энтеральное питание является предпочтительным спо- собом питания для хирургических пациентов [26]. В то же время при травмах и операциях в полости рта и ЧЛО нормальный акт жевания и глотания часто оказывается затруднен, что определя- ет необходимость в особом подходе к НП таких пациентов [11]. Наиболее часто используемыми в отделении челюстно-лице- вой хирургии являются 3 стандартные диеты: первая челюстная (зондовая), вторая челюстная и общая. Отличительной особен- ностью челюстной диеты является возможность ее использо- вания в условиях, когда нарушаются основные компоненты акта жевания и глотания, что достигается высокой степенью измельчения продуктов, входящих в рацион, а также конси-
стенцией пищи [6, 27].
Первая челюстная, или зондовая диета рекомендуется пациен- там, у которых нарушены все компоненты акта приема пищи, что обычно бывает при травмах или оперативных вмешательствах, сопровождающихся повреждением языка, неба, дна полости рта с выраженным отеком мягких тканей. В такой ситуации прием пищи перорально невозможен и может оказаться опасным для пациента из-за риска аспирации. Вся пища измельчается до сливкообразной консистенции и даже процеживается во избежание попадания неизмельченных частиц. Получаемая консистенция пищи позволяет использовать ее для зондового кормления через желудочный или дуоденальный зонд.
Вторая челюстная диета рекомендована пациентам, у которых
в достаточной степени сохранены глотательные функции и функция сосания. Продукты при этом виде диеты размельчаются до сметаноподобной консистенции. Пища такой консистенции может использоваться для питания через трубочку или с исполь- зованием поильника.
По составу пищевых продуктов обе диеты аналогичны и составляют полноценный рацион, т.к. готовятся из основно- го ассортимента продуктов. Разница между первой и второй челюстной диетами заключается лишь степенью размельче- ния компонентов. В предоперационном периоде большинство пациентов не нуждаются в специальной диете и им назначается общая диета или общий стол. Перевод с челюстной диеты на общий стол в послеоперационном периоде производится по назначению лечащего врача на основании индивидуальных клинических данных [8]. Пациентам, которым оперативное вмешательство в ЧЛО про- водилось в амбулаторных условиях, обычно рекомендуется общий стол с указанием на необходимость использования пищи измельченной и более мягкой консистенции чем обычно, с щажением постоперационной области [28].
На сегодняшний день выделяется ряд исследований на тему НП в периоперационном периоде у пациентов, перенесших хирургические вмешательства в ЧЛО. В работе Н.В. Тегза (2008) было обосновано применение сипинговых питательных смесей у пациентов с патологическими процессами в ЧЛО, что доказыва- лось сокращением сроков госпитализации, а также улучшением соматометрических показателей и общеклинических лаборатор- ных показателей. Было показано, что нарушение нутритивного статуса у данных больных вызвано не только катаболическими реакциями, но и алиментарной недостаточностью [29].
Д.В. Шерстюков (2007) проводил исследование раннего послеоперационного энтерально-зондового питания сбалан- сированной смесью с содержанием N(2)-L-аланил-L-глутамина в сочетании с частичным парентеральным питанием и доказал, что данный вид НП совместно с комплексным лечением флегмон ЧЛО и шеи в значительной степени улучшает трофологический статус больных и снижает риски осложнений [30].
Рассматривая вопрос питания пациентов с переломами челюстей, обратим внимание на результаты исследования Л.А. Анисимовой (2014), которая исследовала эффективность при- менения дополнительной НП для раннего энтерального питания в лечении пациентов с переломами нижней челюсти и флег- монами ЧЛО. Результаты исследования показали сохранение нормальных значений показателей белкового обмена в анализе крови, снижение послеоперационных осложнений по сравнению с контрольными группами [31].
Исследование Л.А. Малычлы (2017) показало эффективность сипингового питания в комбинации с терапией имунофаном для коррекции нутритивного статуса у пациентов с переломами ниж- ней челюсти, что проявлялось отсутствием потери жировой и мышечной масс, сохранении на исходном уровне лабораторных показателей кроветворения и белкового состава плазмы крови по сравнению с группой контроля [32].
В последней работе S. Popat (2021), оценивавшего качество жизни и потерю массы тела пациентов, которым была прове- дена межчелюстная фиксация и назначена НП в виде строго определенного рациона, рекомендованного врачом-диетологом, отмечено значительно лучшее качество жизни пациентов через 2 недели после снятия межчелюстной фиксации [33].
Изменения нутритивного статуса, аналогичные изменениям, происходящим у пациентов с переломами челюстей, наблю- даются и у пациентов после ортогнатических операций. По данным различных исследований, у пациентов данной группы наблюдается выраженная потеря массы тела и снижение основ- ных лабораторных показателей белкового обмена в постопе- рационном периоде, а добавление высококалорийной жидкой пищевой добавки к основному режиму питания ортогнатических хирургических пациентов помогает поддерживать потребление питательных веществ на уровне, сопоставимом с уровнем до операции [34–36].
Пациенты с новообразованиями головы и шеи часто имеют недостаточность питания как в до-, так и в послеоперационном периоде из-за непосредственной близости новообразования к органам, которые жизненно важны для нормальной функции питания. Общие побочные эффекты, связанные с хирургическим и химиолучевым лечением, такие как дисфагия, дисгевзия, ксеростомия, мукозит, тошнота и рвота, еще больше ухудшают способность пациента поддерживать адекватное пероральное питание [37, 38].
По данным, представленным U. Müller-Richter (2017), до 80% пациентов со злокачественными новообразованиями головы и шеи имеют нарушение нутритивного статуса. А обширные резек- ционные и реконструктивные вмешательства, требующиеся при опухолях верхних отделов пищеварительного тракта, создают проблемы для поддержания полноценного рациона питания. Поэтому пациентам с новообразованиями головы и шеи реко- мендовано назначение НП перед оперативным вмешательством и после него с учетом имеющейся недостаточности питания, определенной по скрининговым тестам, антропометрическим и лабораторным показателям [39].
По данным P. Senesse (2012) пациентам, получающим луче- вую терапию по поводу злокачественных новообразований головы и шеи, рекомендуется консультация диетолога для сни- жения имеющихся рисков нутритивной недостаточности [40]. В исследовании E. Silander (2013) выявлено, что больные, опери- рованные по поводу новообразований головы и шеи, нуждаются в НП и энтеральном питании в течение всего периоперационного периода из-за недостаточного поступления питательных веществ и развития кахексии. А профилактическая эндоскопическая гастростомия существенно не улучшает энтеральное питание, вероятно, из-за побочных эффектов лечения [41].
В исследовании N. Buijs (2010) пациенты со злокачествен- ными новообразованиями головы и шеи, получавшая питание, обогащенное аргинином, имели значительно лучшую общую выживаемость [42]. Также С.А. Кравцовым (2016) был про- веден анализ нутритивного статуса пациентов и его динамики на этапах хирургического лечения по поводу злокачественных новообразований орофарингеальной зоны и сделан вывод о снижении числа послеоперационных осложнений и койко-дней благодаря использованию НП в виде зондового питания на амбу- латорном и стационарном этапах лечения [43]. В исследовании И.В. Решетова (2013) показано, что предоперационная НП перо- ральным питанием Фортикер у пациентов с плоскоклеточным раком орофарингеальной зоны оказывает значительное влия- ние на развитие осложнений, обеспечивает лучший профиль динамики индекса массы тела и лабораторных показателей [44]. А.М. Мудунов (2017) рассматривал влияние НП на эффективность реабилитационных мероприятий при хирургическом лечении пациентов с диагнозом плоскоклеточный рак слизистой оболочки полости рта и отметил меньше послеоперационных осложнений в группе пациентов, получавших НП, при том, что наиболее тяжелые осложнения в виде тотального некроза лоску- та встречались только у пациентов контрольной группы. Также пациенты исследуемой группы имели более высокие показатели качества жизни и меньшие сроки госпитализации [45].
В систематическом обзоре А.В. Бойко (2017) приведены основ- ные данные, доказывающие необходимость и высокую эффек- тивность применения НП у пациентов с опухолями орофаринге- альной зоны, проходящих химио- и лучевую терапию. Авторы подчеркивают положительное влияние НП в виде зондового и сипингового питания на нормализацию антропометрических и биохимических показателей, скорость восстановления после оперативного вмешательства, повышение качества жизни [46]. Следует отметить, что существуют определенные природ- ные добавки к НП, которые могут модулировать воспаление и связанный с ним окислительный стресс. Эти добавки являются иммунонутриентами и включают глутамин, аргинин, амино кислоты с разветвленной цепью и жирные кислоты омега-3, антиоксидантные витамины и минералы. В настоящее время нет достаточных доказательств высокого качества, чтобы предло- жить какую-либо конкретную аминокислоту или другие добавки для хирургических пациентов [47, 48]. Некоторые эксперимен- тальные исследования подтверждают роль каждого из этих питательных веществ у хирургических пациентов, но требуются дополнительные доказательства клинической эффективности [49, 50]. Актуальна также роль иммунопитания у пациентов с новообразованиями [51].
Что касается пациентов после амбулаторных операций в полости рта, то описаны лишь рекомендации по употреблению измельченной пищи мягкой консистенции в течение недели после оперативного вмешательства [52]. Однако исследований по оценке недостаточности питания и ее коррекции у пациентов данной группы не проводилось.
Заключение
Исходя из вышеперечисленного, можно сделать вывод о том, что недостаточность питания играет важную роль в развитии послеоперационных осложнений и может увеличивать сроки реабилитации пациентов. У пациентов, перенесших травмы и операции в ЧЛО, возникают проблемы с приемом пищи, осо- бенно в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, у пациентов, перенесших операцию в полости рта и ЧЛО, следует проводить оценку питания и принимать соответствующие про- филактические меры, предусматривающие назначение допол- нительной НП. В настоящее время, учитывая активное развитие хирургической стоматологии, стало возможно проводить более сложные операции в полости рта в амбулаторных условиях. Основываясь на положительном опыте использования НП у пациентов с травмами и операциями в ЧЛО в условиях ста- ционара, можно предположить, что разработка и внедрение подобных схем периоперационной поддержки у пациентов при амбулаторных стоматологических операциях позволит повысить качество оказания медицинской помощи за счет уменьшения числа осложнений, сокращения сроков реабилитации и повы- шения качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде, что представляет интерес для дальнейшего изучения.