Столяров В.И., Агакина Ю.С., Самойлова С.И., Сукорцева Н.С., Решетов И.В. Ретроспективный анализ влияния экспрессии белка p16 на лекарственный патоморфоз у паци- ентов с плоскоклеточным раком головы и шеи. Head and neck. Голова и шея. Российский журнал. 2023;11(2):31–37
Авторы несут ответственность за оригинальность представленных данных и возможность публикации иллюстративного материала – таблиц, рисунков, фотографий пациентов

Doi: 10.25792/HN.2023.11.2.31–37

Лечение плоскоклеточного рака головы и шеи (ПРГШ) является одним из самых значимых вызовов для современной онкологии. Данные опухоли требуют координированной мультидисциплинарной работы высококвалифицированных специалистов и применения новейших технологий для достижения положи- тельного результата. В последние годы стало очевидно, что опухоли головы и шеи делятся на две больших этиологических группы: на опухоли, связанные с вирусом папилломы человека (ВПЧ), и опухоли, имеющие «классическую» этиологию, ассоциированную с курением, возрастом, употреблением алкоголя и другими онкогенными факторами. Если в ткани опухоли определяется экспрессия маркера p16, то в настоящий момент принято считать данную опухоль ВПЧ-ассоциированной. По имеющимся данным, ВПЧ-ассоциированные опухоли более чувствительны к системному лечению и имеют более благоприятный прогноз. 

Цель. Оценить влияние экспрессии p16 на лекарственный патоморфоз (ЛП) при ПРГШ и их влияние на безрецидивную (БРВ) и общую выживаемость (ОВ).
Материал и методы. В исследование были включены 45 пациентов с ПРГШ, прошедших комплексное лечение в отделении комбинированных методов лечения на базе Университетской клинической больницы No1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 2016 по 2018 г. Экспрессия p16 была оценена с помощью иммуноги- стохимическогоисследования,уровеньлекарственногопатоморфозаоценивалсяпошкалеГ.А.Лавниковой. Всем пациентам была проведена индукционная химиотерапия по схеме TPF (доцетаксел+цисплатин+5-фто- рурацил) и в зависимости от клинической стадии оперативное лечение с последующей лучевой терапией (ЛТ) или только ЛТ. 

Результаты. При высокой степени ЛП медиана БРВ составила 30,2 месяца (95% ДИ 25,5–34,9), а для низкой степени ЛП медиана составила 17,3 месяца (95% ДИ 10,1–24,5), p=0,007. Трехлетняя ОВ была также оценена в зависимости от низкой (I–II) и высокой степени (III–IV) ЛП. Для I–II ст. ОВ составила 51%, средний срок – 24,6±3,1 месяца (95% ДИ 18,4–30,8), для III–IV ст. ОВ составила 82%, средний срок– 31,7±2,0 месяца (95% ДИ 27,7–35,8), p=0,051. При p16+ трехлетняя ОВ составила 83%, средний срок – 32,0±1,9 месяца (95% ДИ 28,2–35,9), при p16- ОВ составила 53%, средний срок – 25,1±2,8 месяца (95% ДИ 19,6–30,6), p=0,038. Экспрессия p16 и ЛП опухоли статистически значимо связаны (p=0,043). Таким образом, из 20 пациентов с ЛП IV ст., 14 (73,7%) имели p16+ статус. 

Выводы. Экспрессия p16, является предиктором успешного ответа опухоли на системное лечение и высокой степени ЛП, что обусловливает лучший прогноз.
Ключевые слова: плоскоклеточный рак головы и шеи, вирус папилломы человека, ВПЧ-ассоциированный рак, лекарственный патоморфоз, схема TPF 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Treatment of squamous cell carcinoma of the head and neck represents one of the most significant challenges in modern oncology. These tumors require coordinated multidisciplinary work of highly qualified specialists and cutting-edge technologies to achieve a positive outcome.
In recent years, it has become clear that head and neck tumors can be divided into two large etiological groups: tumors associated with the human papillomavirus (HPV) infection and tumors with a “classic” etiology associated with smoking, age, alcohol consumption, and other oncogenic factors. A tumor is considered HPV-associated if the expression of p16 is determined in the tumor tissue. According to available data, HPV-associated tumors are more sensitive to systemic treatment and have a more favorable prognosis. 

Aim. To assess the impact of p16 expression on drug-induced pathomorphosis (DIP) in head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) and their impact on relapse-free (RFS) and overall survival (OS).
Material and methods. The study included 45 patients with HNSCC who underwent complex treatment in the Department of Combined Treatment Methods at the University Clinical Hospital No. 1 of the Sechenov First Moscow State Medical University from 2016 to 2018. The expression of p16 was assessed by IHC, the grade of drug-induced pathomorphosis was assessed using the G.A. Lavnikova scale. All patients underwent induction chemotherapy according to the TPF scheme (docetaxel+cisplatin+5-fluorouracil) and, depending on the clinical stage, either surgical treatment followed by radiation therapy or radiation therapy alone. 

Results. For high-grade DIP, median RFS reached 30.2 months (95% CI 25.5–34.9), and for low-grade DIP, median RFS was 17.3 months (95% CI 10.1–24.5), p=0.007. Three-year OS was also assessed for low-grade (I–II) and high-grade (III–IV) DIP. For grade I–II DIP, 3-y OS was 51%, the mean survival time was 24.6±3.1 months (95% CI 18.4–30.8), for grade III–IV DIP, 3-y OS was 82%, the mean time was 31.7±2.0 months (95% CI 27.7–35.8), p=0.051. For p16+ tumors, three-year OS was 83%, the mean survival time was 32.0±1.9 months (95% CI 28.2–35.9), for p16- tumors, OS was 53%, the mean survival time was 25.1±2.8 months (95% CI 19.6–30.6), p=0.038. Expression of p16 correlated with the tumor DIP grade (p=0.043). Out of 20 patients with grade IV DIP, 14 (73.7%) had p16+ status. Conclusions. Expression of p16 is a predictor of pathologic complete response to systemic treatment and a high- grade drug-induced pathomorphosis, which are associated with a better prognosis. 

Ключевые слова: head and neck squamous cell carcinoma, human papillomavirus, HPV-associated cancer, drug-induced pathomorphosis, TPF protocol 

Введение 

Плоскоклеточный рак головы и шеи (ПРГШ) занимает 7-е место в мире по распространенности, зарегистрировано около 700 тыс. случаев за 2018 г. [1]. Считается, что опухоли данной локализации тяжело поддаются радикальному и консервативно- му лечению, что подтверждается невысокими цифрами 5-летней выживаемости в 61%, 49, 41 и 25% для плоскоклеточного рака гортани, ротовой полости, носоглотки и ротоглотки соответственно [2]. 

Однако в последние годы стало очевидно, что данные опухоли делятся на 2 большие этиологические группы: на опухоли, свяанные с вирусом папилломы человека (ВПЧ), и опухоли, имеющие «классическую» этиологию, ассоциированную с курением, возрастом, употреблением алкоголя и другими онкогенными факторами [3]. Канцерогенез папиллома-ассоциированных опу- холей связан с экспрессией вирусных белков E6 и E7, которые инактивируют гены онкосупрессоры p53 и Rb [4]. 

Первые убедительные данные о том, что выживаемость у пациентов с ВПЧ+ опухолями ротоглотки достоверно отличается от ВПЧ- появились в 2010 г. [5]. В ходе ретроспективного анализа у пациентов с ВПЧ+ опухолями 3-летняя общая выживаемость (ОВ) составила 82,4%, а у пациентов с ВПЧ- – 57,1%. Также у пациентов с ВПЧ+ опухолями был отмечен значительно лучший локорегиональный контроль. Показатель 3-летнего локо- регионального рецидива для ВПЧ+ опухолей составил – 13,6%, а у ВПЧ- опухолей – 35,1%. 

В дальнейшем накопление данных о различном прогнозе и исходах в данных группах пациентов [6, 7] привело к пере- смотру стадирования p16 положительного плоскоклеточного рака ротоглотки в 8-й версии издания AJCC TNM Cancer Staging [8]. 

Определение экспрессии p16, по данным иммуногистохимии, признано достаточным исследованием для определения ВПЧ-ассоциированной природы опухоли с чувствительностью и специфичностью 94 и 90% соответственно. Однако «золотым стандартом» является определение экспрессии p16 одновременно с ПЦР (полимеразная цепная реакция)-тестированием на ДНК папилломавируса, т.к. некоторые опухоли могут экспрессировать p16, не будучи инфицированными папилломавирусом. Для двойного метода чувствительность и специфичность составляет 93 и 96% соответственно [9, 10]. 

В большинстве западных клинических рекомендаций указывается на необходимость исследования p16 статуса при опухолях ротоглотки или ПРГШ неизвестной первичной локализации [11, 12]. Однако в отечественных клинических рекомендациях RUSSCO (Российское общество клинической онкологии) говорится о необходимости определения p16 в опухолях полости рта, ротоглотки и гортаноглотки [13], а в рекомендациях АОР (Ассоцация онкологов России) определение статуса p16 обозначается только для опухолей ротоглотки [14]. 

Цель работы: доказать, что p16 положительный ПРГШ всех локализаций лучше отвечает на системное лечение, что проявляется более высокой степенью лекарственного патоморфоза (ЛП) опухоли, что связано с более длительной безрецидивной (БРВ) и ОВ. 

Материал и методы 

В ретроспективный анализ были включены 45 пациентов, прошедших комплексное лечение в отделении комбинирован- ных методов лечения на базе Университетской клинической больницы No1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 2016 по 2018 г. Экспрессия p16 была оценена с помощью иммуногистохимического метода при гистологической верификации диагноза, оценку ЛП неоадъювантного лечения производили по шкале Г.А. Лавниковой, для оценки использовался операционный материал. Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26. Оценка выживаемости пациентов проводилась по методу Каплана– Мейера. Сравнение номинальных данных проводилось при помощи таблиц сопряженности и точного критерия Фишера. 

Критериями включения пациентов в анализ являлись: гистологически подтвержденный ПРГШ, отсутствие предшествующего противоопухолевого лечения в другом медицинском центре, наличие данных иммуногистохимии об экспрессии p16. Стадирование опухолей проводилось по 7-й версии AJCC TNM Cancer Staging. Клинико-демографическая характеристика групп пациентов представлена в табл. 1. 

Пациенты получали комбинированное противоопухолевое лечение, согласно стадии заболевания. Пятнадцать пациентов получили 2–3 курса индукционной полихимиотерапии по протоколу TPF (доцетаксел 75 мг/м2 в 1 день, цисплатин 75 мг/м2 в 1 день, 5-фторурацил 1000 мг/м2/сут 96-часовая инфузия, длина цикла 21 день), а затем – оперативное лечение, 23 пациента получили 2–3 курса индукционной полихимиотерапии TPF с последующим оперативным этапом и адъюватной химиотерапией (ХТ) в виде 2–3 курсов TPF, 7 пациентов получили 2–3 курса TPF с последующей лучевой терапией (ЛТ) в объеме 70 Гр. 

Результаты 

В анализ степени ЛП вошли только пациенты, получившие оперативное лечение. Было установлено, что пациенты с p16+ опухолями достоверно чаще достигают IV уровня ЛП, точный критерий Фишера составил p=0,043. Так, из 19 пациентов с p16+ опухолями у 3 (15,8%) была I степень ЛП, у 2 (10,5%) – II степень ЛП, у 14 (73,7%) – IV степень ЛП. В группе с p16- опухолями реже наблюдался полный ЛП, так, из 18 пациентов у 3 (16,7%) была I степень ЛП, у 6 (33,3%) – II степень ЛП, у 3 (16,7%) – III степень ЛП, у 6 (33,3%) – IV степень ЛП. Данные результаты представлены в табл. 2. 

В зависимости от высокой III–IV) или низкой (I–II) степени ЛП были проанализированы показатели БРВ. Так, для высокой степени ЛП медиана 3-летней БРВ составила 30,2 месяца (95% доверительный интервал – ДИ 25,5–34,9), а для низкой степени ЛП медиана составила 17,3 месяца (95% ДИ 10,1–24,5; p=0,007). Высокая степень ЛП значимо влияет на продолжительность БРВ (отношение рисков – ОР=0,53, 95% ДИ 0,34–0,82; p=0,05). Данные представлены на рис. 1А. 

Трехлетняя ОВ также была рассчитана в зависимости от степени ЛП. Для высокой степени ЛП 3-летняя ОВ составила 82%, медиана – 31,7 месяца (95% ДИ 27,7–35,8), для низкой степени ЛП ОВ составила 51%, медиана – 24,6 месяца (95% ДИ 18,4–30,8; p=0,051). Высокая степень ЛП также значимо влияет на продолжительность ОВ (ОР=0,55, 95% ДИ 0,33–0,92; p=0,024). Данные представлены на рис. 1Б. 

Произведен анализ данных БРВ и 3-летней ОВ в зависимости от экспрессии p16. Для пациентов с p16+ опухолями медиана БРВ составила 31,0 месяца (95% ДИ 26,5–35,5), а для пациентов с p16- опухолями – 18,8 месяца (95% ДИ 12,4–25,3; p=0,003). Экспрессия p16 достоверно влияет на продолжительность БРВ (ОР=0,20, 95% ДИ 0,06–0,64; p=0,007). Данные представлены на рис. 1В. 

Трехлетняя ОВ у пациентов с p16+ опухолями составила 83%, медиана – 32,0 месяца (95% ДИ 28,2–35,9), у пациентов с p16- опухолями – 53%, медиана – 25,1 месяца (95% ДИ 19,6–30,6; p=0,038). Влияние экспрессии p16 на ОВ стремится к значимому (ОР=0,30, 95% ДИ 0,09–1,01; p=0,051). Данные представлены на рис. 1,Г0. 

Обсуждение 

Интересными представляются результаты рандомизирован- ного исследования II фазы ECOG 3311 [18]. В рамках данной работы был исследован подход по стратификации адъюватного лечения операбельного плоскоклеточного рака ротоглотки p16+ стадии III–IVa (TNM 7), основываясь на оценке риска по пато- логоанатомическим данным. Всем пациентам (n=353) первично была проведена трансоральная операция, далее пациенты были разделены на 4 рукава. Рукав А (n=37) составили пациенты низкого риска (чистые края резекции, поражение не более 1 лимфоузла и отсутствие экстранодальной инвазии (ЭНИ), кото- рым не проводилось адъюватное лечение, только наблюдение. Пациенты промежуточного риска (поражение 2–4 лимфоузлов, ЭНИ≤1 мм) были случайным образом распределены по рукавам B (n=102) и C (n=104), которые получили в качестве адъюватного лечения 50 и 60 Гр ЛТ соответственно. Рукав D (n=113) соста- вили пациенты высокого риска (позитивные края резекции или более 4 пораженных лимфоузлов, или ЭНИ>1 мм), которым была проведена химиолучевая терапия (60–66 Гр+цисплатин 40 мг/м2). Двухлетняя БРВ составила 96,9%, 94,9, 96 и 90,7% для рукавов A, B, C и D соответственно. Авторы работы сделали заключение о приемлемости сниженной дозы ЛТ и необхо- димости дальнейших исследований, в частности сравнения трансоральной хирургии+50 Гр с оптимальным нехирургическим лечением в исследовании III фазы. 

К 2026 г. ожидаются результаты рандомизированного иссле- дования III фазы – PATHOS (NCT02215265). Дизайн данного исследования схож с вышеупомянутым ECOG 3311: 1100 паци- ентов будут стратифицированы на группы низкого, промежу- точного и высокого риска. Группа низкого риска не получит адъюватного лечения после хирургического вмешательствап, средний риск будет рандомизирован между ЛТ в 50 и 60 Гр, а пациенты высокого риска будут рандомизированы между ЛТ 60 Гр и химиолучевой терапией 60 Гр+цисплатин 40 мг/м2 ежене- дельно или 100 мг/м2 в первую и четвертую недели. 

В небольшом исследовании ROC30 проведенном Nadeem Riaz и соавт. [19], был представлен технологически новый подход к возможной стратификации пациентов. У 19 пациентов с опе- рабельным папиллома-ассоциированным раком ротоглотки с чистыми краями резекции была оценена степень гипоксии в тканях опухоли с помощью ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная и компьютерная томография) с использованием фтормизони- дазола меченным фтором-18. У 15 пациентов не наблюдалась гипоксия в тканях опухоли, таким образом, данные пациенту были отнесены к группе низкого риска, и они получили только 30 Гр адъювантной ЛТ вместо стандартных 60–70 Гр. Полный патологический ответ наблюдался у 11 из 15 пациентов, 2-лет- ний локорегиональный контроль и ОВ составили 94,4 и 94,7% соответственно. 

В ноябре 2021 г. были представлены долгосрочные результа- ты исследования II фазы MC1273 [20]. В данной работе пациен- там с плоскоклеточным раком ротоглотки p16≥T3, ≥N2 и исто- рией курения меньше 10 пачка-лет была проведена операция с шейной лимфодиссекцией, а пациентам с чистыми краями резекции была проведена адъюватная химиолучевая терапия в объеме 30 Гр+доцетаксел 15 мг/м2 в 1 и 8 дни (n=37). Больным с подтвержденной ЭНИ была дополнительно проведена ЛТ на область лимфоузлов дозой до 36 Гр (n=43). Первичной конечной точкой являлся уровень 2-летнего локорегионального контроля, который составил 95%. Двухлетняя БРВ составила 89%. После того как медиана наблюдения достигла 52 месяцев, авторы сообщили результаты долгосрочной токсичности. Токсичность 2-го уровня или выше, через 2, 3 и 5 лет наблюдалась у 6,7%, 6,8, и 5,0% пациентов соответственно. 

Выводы 

Положительная экспрессия p16 является благоприятным фактором прогноза ПРГШ. У пациентов отмечен более высо- кий уровень ЛП после индукционной ХТ и значительно более продолжительные сроки БРВ и ОВ. Тем не менее варианты де-эскалации терапии по-прежнему являются предметом клинических исследований. 

Скачать статью в PDF