Редкий случай синоназальной нейрофибромы с интраорбитальным распространением и разрушением костей основания черепа

Нейрофиброма – это доброкачественное новообразование, развивающееся из любого периферического, краниального или вегетативного нерва, имеющего оболочку Шванна. Нейрофибромы могут образовываться изолированно или при нейрофиброматозе I типа (болезнь Реклингхаузена). Нейрофиброма полости носа и околоносовых пазух встречается очень редко, в мировой литературе описаны лишь единичные случаи. В данной статье приводится случай диагностики и успешного эндоскопического лечения пациентки с синоназальной нейрофибромой.

Клинический случай. Женщина У., 51 год обратилась в ФГАУ НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко Минздрава РФ с жалобами на затруднение носового дыхания, периодический отек в области правого глаза, нарушение обоняния, головные боли. На компьютерной и магнитно-резонансной томограммах определялось объемное новообразование полости носа, клеток решетчатого лабиринта справа с распространением в орбиту и разрушением кости основания черепа. Проведена операция «Эндоскопическое эндоназальное удаление новообразования полости носа, клеток решетчатого лабиринта, орбиты справа с пластикой дефекта основания черепа под контролем системы навигации».

Выводы. Нейрофибромы – это очень редкие опухоли полости носа и околоносовых пазух. Данную патологию следует дифференцировать, прежде всего, с невриномами, фибромами, гемангиомами, невриномами и злокачественными опухолями. Методом выбора лечения пациентов с синоназальной нейрофибромой является эндоскопическое эндоназальное удаление. В редких случаях нейрофибромы могут малигнизиро- ваться, поэтому необходимо динамическое наблюдение. При распространении опухоли интраорбитально и/или интракраниально необходимо иметь опыт реконструктивной костно-пластической хирургии, чтобы добиться радикальности лечения.

Ключевые слова: нейроэктодермальные опухоли, нейрофиброма, невринома, основание черепа, эндоскопическая хирургия
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки

Neurofibroma is a benign tumor that can develop from any peripheral, cranial, or autonomic nerve that has a Schwann sheath. Neurofibromas can form sporadically or in type I neurofibromatosis. Neurofibroma of the nasal cavity and paranasal sinuses is very rare; only a few cases have been described in the world literature. This article presents a case of diagnosis and successful endoscopic treatment of synonasal neurofibroma.

Clinical case. A 51-year-old woman applied to the N.N. Burdenko National Scientific and Practical Center for Neurosurgery with complaints of difficulty in nasal breathing, recurrent edema of the right eye, impaired sense of smell, headaches. Computed and magnetic resonance tomography revealed a tumor of the nasal cavity involving the ethmoid labyrinth cells on the right with a spread into the orbit and destruction of the skull base bone. She underwent endoscopic endonasal excision of the tumor of the nasal cavity, ethmoid labyrinth cells, orbit on the right with plasty of the skull base defect under the navigation system control.

Conclusions. Neurofibromas are very rare tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses. This disease should be differentiated primarily with neuromas, fibromas, hemangiomas, neuromas, and malignant tumors. Endoscopic endonasal excision is the treatment of choice for patients with synonasal neurofibroma. In rare cases, neurofibromas can become malignant, therefore, follow-up is necessary. In case of the intraorbital and/or intracranial tumor spread, it is necessary to have experience in reconstructive osteoplastic surgery to perform radical treatment.

Key words: neuroectodermal tumors, neurofibroma, neuroma, skull base, endoscopic surgery
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study

Введение
Нейрофиброма – это доброкачественное новообразование, развивающееся из любого периферического, краниального или вегетативного нерва, имеющего оболочку Шванна. Эта опухоль имеет ту же природу, что и невринома, и отличается от последней значительным количеством коллагеновых волокон [1].

Нейрофибромы могут образовываться изолированно или при нейрофиброматозе I типа (болезнь Реклингхаузена). Нейрофиброматоз I типа – это генетическое заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу, встречающееся с частотой 1:3000–1:4000 населения. Характеризуется возникновением множественных опухолей. Этиологическим фактором заболевания является мутация гена NF1 (17q11.2), в результате чего происходит избыточная пролиферация клеток, т.к. ген относится к группе хранителей клеточного цикла [2].
Нейрофиброма полости носа и околоносовых пазух (ОНП) встречается очень редко, в мировой литературе описаны лишь единичные случаи [3]. Опухоль характеризуется медленным ростом, поэтому может пройти несколько лет с момента появления первых симптомов до развернутой клинической картины. В основном пациенты жалуются на заложенность носа с одной стороны, носовые кровотечения, лицевую боль, нарушения обоняния [4].
Для диагностики используется общий осмотр с целью выяв- ления признаков нейрофиброматоза I: наличие на коже пятен цвета «кофе с молоком», гамартомы радужной оболочки глаза или меланоцитарных невусов, известных как узелки Лиша (Lisch), множественных нейрофибром, расположенных по ходу перифе- рических нервов. Также используется ЛОР-осмотр, эндоскопиче- ское исследование, компьютерная томография (КТ), магнитно- резонансная томография (МРТ). Гистологическое исследование проводят для окончательной верификации диагноза [5].
Лечение данной опухоли хирургическое. Выбор доступа зависит от локализации и размеров опухоли. При синоназаль- ной нейрофиброме предпочтение отдается эндоскопическому удалению, однако при распространении процесса в соседние органы и ткани применяются наружные доступы. После полного удаления опухоль редко рецидивирует [6].
В данной статье приводится случай диагностики и успеш- ного эндоскопического лечения пациентки с синоназальной нейрофибромой.

Клинический случай
Женщина У., 51 год, обратилась в ФГАУ НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко Минздрава РФ с жалобами на затрудне- ние носового дыхания, периодический отек в области правого глаза, нарушение обоняния, головные боли.
Из анамнеза известно, что вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение длительного времени. Лечилась по месту жительства с диагнозом «хронический полипозный риносинусит». Была выполнена полипотомия. Однако через 2 года вновь появились жалобы на затруднение носового дыхания. Пациентке выполнили КТ, МРТ, на которых определялось объемное новоо- бразование полости носа, клеток решетчатого лабиринта справа с распространением в орбиту и интракраниально (рис. 1а,б).
По месту жительства выполнена биопсия опухоли, поставлен диагноз «нейрофиброма». Так как новообразование распростра- нялось интраорбитально и разрушало кости основания черепа, пациентка была направлена в ФГАУ НМИЦН им. Н.Н. Бурденко для радикального удаления опухоли.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Соматически и неврологически сохранна. При ЛОР-осмотре наружный нос не деформирован, справа носовое дыхание резко затруднено, в полости носа образование розового цвета, плот- ной консистенции. Выделений на момент осмотра нет. Осмотр нейроофтальмолога: правосторонний экзофтальм в 1 мм и отек век правого глаза. Лабораторные анализы в норме. Клинический диагноз: D33.3 Доброкачественнное новообразование черепных нервов. Нейрофиброма полости носа, клеток решетчатого лабиринта, с интраорбитальным распространением и разрушением костей основания черепа. (МКБ-10).

Ход лечения. Произведена операция «эндоскопическое эндо- назальное удаление новообразования полости носа, клеток решетчатого лабиринта, орбиты справа с пластикой дефек- та основания черепа под контролем системы навигации». Перед операцией установлена навигационная система Fusion (Медтроник), а также аппарат для аутореинфузии крови Cell Saver. В полости носа справа при осмотре 0-градусным эндо- скопом определялось новообразование больших размеров, плотно-эластичной консистенции. При помощи монополярной коагуляции образование было отделено от окружающих тканей полости носа. Опухоль удалялась большими фрагментами и частично шейвером. Наличие капсулы позволило легко отделить опухоль от тканей глазницы и удалить интраорбитальную часть. Образование было плотно спаяно с гиперостозом. Произведено удаление патологических тканей до уровня основания черепа под контролем системы навигации. После этого обнажился округлый дефект 0,5 см в диаметре. За дефектом определялась пульсирующая ткань мозга, отмечалась назальная ликворея. Микроинструментами за края дефекта заправлен фрагмент Тахокомба и широкой фасции бедра. Поверх уложен фрагмент хряща и мукопериостальный лоскут, взятые из перегородки носа. Все слои пластики были фиксированы фибрин-тромбиновым клеем «Ивисел» (рис. 2а,б,в).
Общий объем кровопотери во время операции составил 500 мл, проведена реинфузия аутоэритроцитной массы через аппарат CellSaver. Установлен эластичный тампон с мазью Левомеколь. Экзофтальм регрессировал сразу после опера- ции, признаков назальной ликвореи и носовых кровотечений не было. На контрольных КТ и МРТ с контрастом визуализи- ровалось ложе удаленной опухоли с накоплением контраста в окружающей слизистой оболочке. В зоне дефекта определялся пластический материал. Орбиты были одинаковыми по величине, патологических образований в их полостях не было, зрительные нервы не увеличены, равны. Плотность ткани мозга не изменена. Желудочковая система не увеличена и не смещена (рис. 3а,б).
Пациентка выписана под амбулаторное наблюдение на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии. Заключение гистоло- гического исследования: материал представлен фрагментами слизистой оболочки с выраженным фиброзом стромы и участ- ками опухоли, представленной волнообразно и лентовидно расположенными пучками волокон, местами образующими вихревые и концентрические структуры. Между волокон много вытянутых клеток с нечеткими границами и вытянутыми бледно окрашенными ядрами (рис. 4).

Обсуждение
Нейрофиброма – редкая доброкачественная опухоль из фибробластов и эпиневрия или шванновских клеток перефе- рических нервов [7]. Точная распространенность этого новообразования неизвестна. По данным R.P. Hillstrom и соавт. [8], на долю нейрофибромы полости носа и ОНП приходится около 4% всех случаев этой опухоли в области головы и шеи. Опухоль возникает с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Различают плексиформную нейрофиброму и солитарную. Первая возникает у пациентов с нейрофиброматозом I типа в возрасте 35 лет [9]. Солитарные нейрофибромы не связаны с нейрофиброматозом и в среднем возникают у пациентов в возрасте 46 лет. В патогенезе возникновения лежит мутация гена KIR2DL5, который регулирует рост Шванновских клеток, необходимых для электроизоляции нейронов [10]. У данной пациентки не было признаков нейрофиброматоза. Кроме того, тщательный сбор анамнеза не выявил признаков или симпто- мов, указывающих на это заболевание среди родственников. Выставлен диагноз «солитарная нейрофиброма».
При поражении полости носа и ОНП чаще всего нейрофибро- мы локализуются в преддверии носа (64%) и верхнечелюстной пазухе (17%). Возникновение опухоли в лобной пазухе, клетках решетчатого лабиринта, клиновидной пазухи является казуисти- ческим [11]. Считается, что нейрофибромы (как и невриномы) возникают из клеток Шванна глазничных и верхнечелюстных ветвей тройничного нерва или вегетативных нервов к перего- родке и слизистой оболочке [12]. Из оболочек I и II черепных нервов, которые тоже находятся в этой области, нейрофибромы образовываться не могут, т.к. у этих нервов отсутствуют клетки Шванна [13]. Точное место роста опухоли определяют по анато- мическому принципу. Опухоль растет медленно, поэтому сим- птомы могут нарастать в течение 2–3 лет. Клинически нейрофиброма похожа на любое другое доброкачественное образование полости носа. Сначала заболевание протекает бессимптомно, затем по мере роста опухоли появляются признаки нарушения носового дыхания, нарушения обоняния, головные боли, воз- можны носовые кровотечения. При распространении в орбиту возникает экзофтальм, глазодвигательные расстройства [14].
Дифференциальный диагноз включает в себя целый спектр односторонних новообразований: псевдоопухоли (полипы, менингоэнцефалоцеле), доброкачественные опухоли (фибромы, гемангиомы, невринномы, инвертированная папиллома, менин- гиомы), злокачественные опухоли (меланома, обонятельная нейробластома и т.д.) [15]. Основным методом диагностики являются данные КТ и МРТ. На КТ определяется гетерогенное мягкотканое гиподенсное образование. На МРТ в Т1 режиме визуализируется гипоинтенсивная опухоль, а в Т2 режиме, как и при невриноме, гиперинтенсивное образование с гипоинтен- сивным центральным фокусом (характерно для межпучково- го периневрия, что указывает на происхождение опухоли из нервной оболочки). При введении контраста опухоль активно его накапливает. Нейрофиброма может быть дифференциро- вана от кистозных и полипозных поражений носовой полости, которые не дают гомогенного усиления. Медленный рост и наличие оболочки может помочь отличить нейрофиброму от злокачественных опухолей [16, 17]. Окончательный диагноз устанавливается только при гистологическом исследовании.
Характерным для нейрофибромы является наличие пучков волокон, выраженного фиброза и лежащих между волокон вытянутых клеток с овальными ядрами (клетки Шванна). По гистологическому строению различают 5 видов нейрофибром: миксоидный, коллагеновый, эпителиоидный, гранулярный и пигментированный. Миксоидный тип содержит много муци- на в строме и иммуногистохимически экспрессирует S-100. Коллагеновый тип содержит толстые коллагеновые пучки в мат- риксе. При эпителиоидном типе опухолевые клетки окружены эозинофильной цитоплазмой. Гранулярный тип характеризуется наличием клеток, содержащих PAS-позитивную цитоплазму. Пигментный представлен отдельными скоплениями меланоци- тов [18]. Отличие от невриномы заключается в наличии компактных структур Antnoni А с фокусами палисадного расположения ядер опухолевых клеток (тельцами Verоcay), участками рыхлого расположения клеток – Antony B [19].
Методом выбора для лечения нейрофибром является радикальное хирургическое удаление. Выбор хирургического метода зависит от локализации, объема опухоли и ее распространения в соседние структуры. При синоназальной форме наиболее предпочтительным является эндоскопическое удаление опухоли [21]. Использование системы навигации является полезным, т.к. возможно наиболее радикальное удаление опухоли, а также щадящая резекция в области важных анатомических структур, таких как орбита, передняя решетчатая артерия [21].
В литературе встречается немного статей, посвященных диагностике и лечению нейрофибромы полости носа и ОНП. Первая серия случаев нейрофибром, поражающих ЛОР-органы, была опубликована в 1990 г. W. Kehr и А. Rauchfuss [22], которые представили 9 клинических наблюдений из своей практики, среди которых у 4 пациентов была опухоль больших размеров с распространением в крыло-небную, подвисочную ямки, орбиту. Для лечения использовалась хирургическая тактика. Также сообщается, что нейрофибромы могут озлокачествляться в 2–5% случаев, поэтому необходимо динамическое наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде.

В 2014 г. A.B. Azani и соавт. [23] представили собственную серию из 12 пациентов, проходивших лечение в институте Джона Хопкинса в Калифорнии. Ими также проведен обзор литературы, посвященный нейрофибромам на основе статей, напечатанных в период с 1966 по 2014 г., где в общей сложности сообщается о 24 случаях синоназальных нейрофибром. Как и в нашем случае, у пациентов в основном отмечались неспецифичные симптомы, такие как заложенность носа, головные и лицевые боли, наруше- ния обоняния. Нейрофиброматоз I типа отмечался всего у 2 (17%) пациентов. Всем пациентам проводили хирургическое лечение. Авторы сообщают о 2 рецидивах: в одном случае произошла малигнизация опухоли в злокачественную опухоль оболочек периферического нерва. Пациент был направлен на хирургическое лечение с последующим облучением. Zia-us-Salam Qazi и соавт. [24] в своей статье приводят одно наблюдение нейрофибромы полости носа, распространившейся интраорбитально. В клинической картине – нарушение носового дыхания, выделения из носа, экзофтальм. Выполнялось эндоскопическое эндоназальное уда- ление опухоли полости носа. Офтальмологическая симптоматика регрессировала в раннем послеоперационном периоде, как и в представленном случае. R.T. Butler и соавт. [25] анализировали 20-летний опыт лечения неврином головы и шеи различной лока- лизации (полость носа и ОНП, полость рта, глотка и гортань, кости черепа и лицевого скелета). Их серия представлена 85 случаями, среди которых нейрофибромы встречались в 28,2% случаев. В полости носа и ОНП описано 7 случаев опухолей, из которых 2 имели гистологическое заключение «нейрофиброма». В их серии наблюдались опухоли, которые гистологически имели признаки и невриномы и нейрофибромы одновременно. Сообщается, что данная гистологическая картина может считаться нормальной и это не является признаком злокачественной трансформации опухоли. Однако в связи с небольшим числом наблюдений данный вопрос остается открытым. Авторы не сообщают о различиях клинической картины, диагностики и тактики лечения при неври- номах и нейрофибромах. Все синоназальные опухоли удаляли с использованием эндоскопического эндоназального доступа. Успешность операции в их серии составила 100%. В период наблюдения (2,5 года) рецидивов не отмечалось.

Выводы
Нейрофибромы – это очень редкие опухоли полости носа и ОНП. Данную патологию следует дифференцировать, прежде всего, с невриномами, фибромами, гемангиомами, невриномами и злокачественными опухолями
Методом выбора лечения пациентов с синоназальной нейро- фибромой является эндоскопическое эндоназальное удаление. В редких случаях нейрофибромы могут малигнизироваться, поэтому необходимо динамическое наблюдение.

При распространении опухоли интраорбитально и/или интра- краниально необходимо иметь опыт реконструктивной костно- пластической хирургии, чтобы добиться радикальности лечения.