Полисинусит, осложненный окологлоточным абсцессом и менингитом у ребенка

Актуальность. Глубокие инфекции фасциальных пространств шеи с последующим образованием абсцес- сов являются грозным заболеванием со значительными показателями смертности из-за их множественных осложнений, к которым относятся обструкция дыхательных путей, прорыв абсцесса в глотку, эмпиема, медиастинит, аррозия сонной артерии, яремный тромбофлебит и тромбоз кавернозного синуса. Окологлоточные абсцессы требуют быстрой диагностики и раннего лечения, которое часто включает хирургическое дренирование для достижения наилучших результатов. Заглоточные абсцессы могут распространяться на уровне носовой, ротовой или гортанной части глотки или захватывать сразу несколько ее отделов, вызы- вая соответствующие функциональные нарушения (нарушение дыхания, нарушение глотания, гнусавость, кривошея). 

Клинический случай. Пациент М., 6 лет, поступил в стационар с жалобами на лихорадку до 38 °С, боль в области шеи и отек века. Заболел остро, за 5 дней до поступления, когда появился насморк, боль в горле, кашель и повышение температуры тела до 40 °С. Отмечается мягкий отек верхнего века справа со слабовы- раженной гиперемией кожи. Компьютерная томография головы, шеи и органов грудной клетки с внутривен- ным контрастированием выявила неравномерное уплотнение и отечность мягких тканей свода носоглотки с наличием на этом фоне структуры пониженной плотности, накапливающей контрастный препарат – абсцесс глубоких шейных пространств и наружного основания черепа, размерами 23х14х15 мм. Выявлена двусто- ронняя полисегментарная пневмония. По клинико-лабораторным данным: повышенное число лейкоцитов 20,93*109/л), C-реактивный белок 167 мг/л, прокальцитонин 7,4 нг/мл, в ликворограмме цитоз 402 в 1 мкл, нейтрофилы 27%, лимфоциты 73%. По экстренным показаниям проведено хирургическое лечение – виде- оэндоскопическая гаймороэтмоидосфенотомия, вскрытие абсцесса носоглотки в центральной ее части, трансоральным доступом под общей анестезией. На фоне лечения отмечалась положительная динамика в виде исчезновения отека века, нормализации температуры тела, показателей крови и ликвора, а также разрешение двусторонней пневмонии. 

Заключение. Окологлоточные абсцессы у детей представляют собой диагностическую проблему. Дан- ное наблюдение показывает, что для диагностики парафарингеального абсцесса необходимо проведение компьютерной томографии с обязательным контрастированным усилением. Своевременное хирургическое лечение, дополненное антибактериальной терапией, является основным вариантом лечения таких пациентов. Ключевые слова: окологлоточный абсцесс, заглоточный абсцесс, абсцесс, ретровисцеральное простран- ство, заглоточное пространство, менингит 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Background. Deep infections of the fascial spaces of the neck with subsequent abscess formation represent a formidable disease entity with significant mortality rates due to multiple complications, which include airway obstruction, pharyngeal abscess rupture, empyema, mediastinitis, carotid artery erosion, jugular thrombophlebitis, and cavernous sinus thrombosis. Parapharyngeal abscesses require rapid diagnosis and early treatment, often including surgical drainage to achieve the best outcome. Retropharyngeal abscesses can spread at the level of the nasal, oral, or laryngeal part of the pharynx or involve multiple parts causing corresponding functional disorders (impaired breathing, impaired swallowing, nasality, torticollis). 

Case description. Male patient M., 6 years old, was admitted to the hospital with complaints of fever up to 38 °C, neck pain, and eyelid edema. He became ill acutely, 5 days before admission, when rhinorrhea, sore throat, cough, and fever up to 40 °C appeared. There was a mild swelling of the upper eyelid on the right with mild hyperemia of the skin. Computed tomography of the head, neck and chest organs with intravenous contrast enhancement revealed an uneven soft tissue induration and swelling of the nasopharyngeal fornix with the presence of a low-density contrast-accumulating structure – an abscess of the deep cervical space and the external base of the skull, sized 23x14x15 mm, and bilateral polysegmental pneumonia. According to clinical and laboratory data: WBC 20.93*109/l, C-reactive protein 167 mg/l, procalcitonin 7.4 ng/ml, in the CSF analysis, cytosis 402 in 1 μl, neutrophils 27%, lymphocytes 73%. Emergency surgery was performed – videoendoscopic maxillary transethmoidal sphenoidotomy, opening of the nasopharyngeal abscess by transoral access under general anesthesia. The treatment resulted in positive dynamics in the form of the eyelid edema resolution, normalization of the body temperature, blood, and cerebrospinal fluid parameters, as well as resolution of bilateral pneumonia. 

Conclusion. Parapharyngeal abscesses in children present a diagnostic problem. This observation shows that computed tomography with obligatory contrast enhancement is crucial for the diagnosis of parapharyngeal abscess, and that timely surgical treatment, supplemented by antibiotic therapy, is the main treatment strategy for such patients. Key words: parapharyngeal abscess, retropharyngeal abscess, abscess, retrovisceral space, retropharyngeal space, meningitis 

Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study

Глубокие инфекции фасциальных пространств шеи с последую- щим образованием абсцессов являются грозным заболеванием со значительными показателями смертности из-за их множественных осложнений, к которым относятся обструкция дыхательных путей, прорыв абсцесса в глотку, эмпиема, медиастинит, аррозия сонной артерии, яремный тромбофлебит и тромбоз кавернозного синуса [1–3]. Диагностика воспалительных заболеваний глубоких клет- чаточных пространств особенно затруднена, если они возникают у ребенка из-за того, что жалобы и клинические признаки стерты, а физикальное обследование выполнить сложнее. Тем не менее окологлоточные абсцессы требуют быстрой диагностики и раннего лечения, которое часто включает хирургическое дренирование для достижения наилучших результатов [4]. 

Ретровисцеральное пространство (spatium retroviscerale) огра- ничено сзади предпозвоночной пластинкой фасции, а спереди – глоткой и пищеводом. Верхняя часть ретровисцерального про- странства (от основания черепа до VI шейного позвонка) назы- вается окологлоточным, а нижняя – околопищеводным. Гнойное воспаление клетчатки и лимфатических узлов окологлоточного пространства встречается преимущественно в раннем детском возрасте в результате нагноения заглоточных лимфатических узлов, причиной которого является аденоидит или острый тон- зиллит. Заглоточные абсцессы могут распространяться на уровне носовой, ротовой или гортанной части глотки или захватывать сразу несколько ее отделов, вызывая соответствующие функци- ональные нарушения (нарушение дыхания, нарушение глотания, гнусавость, кривошея). Наиболее тревожным дифференциальным диагнозом у пациентов этой группы являются бактериемия и менингит. Смешанные (анаэробные и аэробные) патогены явля- ются наиболее распространенными причинами инфекции, за которыми следуют стрептококки группы А [5, 6]. В нескольких случаях также сообщалось, что Staphylococcus aureus является частой причиной развития окологлоточных абсцессов [7]. 

Образование абсцесса глубоких пространств шеи у детей явля- ется тяжелым заболеванием. Попадание продуктов жизнедеятель- ности микробов в лимфатические коллекторы приводит к возник- новению не только иммуногенной, но воспалительной реакции в регионарных лимфатических узлах с дальнейшим их гнойным рас- плавлением. Обычно абсцессы возникают в результате инфекции верхних дыхательных путей с вовлечением околоносовых пазух и лимфоузлов шеи [8, 9]. Эти инфекции имеют тенденцию к сни- жению заболеваемости у детей старшего возраста, по-видимому, не только из-за прогрессирующей атрофии лимфатических узлов окологлоточного пространства, но и как возможный результат меньшей частоты инфекций в более старшем возрасте [10]. 

Заглоточное пространство содержит цепочки лимфатических узлов, дренирующих носоглотку, задние околоносовые пазухи и среднее ухо. Эти лимфоузлы хорошо развиты у маленьких детей и обычно инволюционируют в более старшем возрасте. В поло- вине случаев заглоточного абсцесса пациенты сообщают о пред- шествующей инфекции верхних дыхательных путей. Инфекции верхних дыхательных путей приводят к гнойному адениту этих заглоточных лимфатических узлов и возможному образованию абсцесса. Точное знание анатомии шейных фасциальных про- странств важно для прогнозирования течения инфекционного процесса и планирования хирургического лечения [11]. 

Дифференциальный диагноз околоточного абсцесса следует проводить с туберкулезным спондилитом шейных позвонков и окологлоточными опухолями. 

Считается, что половина заглоточных абсцессов связана с предшествующими инфекциями верхних дыхательных путей, приводящими к заглоточному гнойному лимфадениту и воз- можному образованию абсцесса [12]. Четверть заглоточных абсцессов связана с заглоточной травмой. Согласно данным, собранным с 2000 по 2009 г., заболеваемость заглоточным абсцессом в последние годы увеличилась [13]. 

По данным J.M. Coticchia и соавт., у детей младшего возраста наблюдаются нехарактерные проявления глубоких абсцессов глотки, которые очень похожи на признаки и симптомы вирус- ной инфекции верхних дыхательных путей – повышение тем- пературы тела, кашель и ринорея, что затрудняет постановку точного диагноза. 

Компьютерная томография (КТ) является эффективным методом обследования для определения распространенно- сти патологического процесса. Кроме того, можно проследить прогрессирование инфекции от инфильтрации до формирова- ния абсцесса, что позволяет принять своевременное решение о проведении хирургического вмешательства и планировать хирургический доступ [12, 14]. Магнитно-резонансная томогра- фия (МРТ) также может эффективно использоваться для диаг- ностики и последующего наблюдения за такими пациентами. 

Основными методами лечения являются хирургия, антими- кробная терапия, а также контроль проходимости дыхательных путей [11, 15]. В другом исследовании T.T. Huang и соавт. сооб- щили о 10% частоте трахеостомии у пациентов с глубокими абсцессами шеи [16]. В последнее время хирургическое лечение глубоких абсцессов шеи является предметом споров в медицин- ских публикациях. Некоторые клиницисты рекомендуют раннее хирургическое дренирование в большинстве или во всех случаях [16, 17], в то время как другие решительно выступают за более консервативное нехирургическое начальное лечение [18–20]. 

Клинический случай 

В настоящей статье рассматривается редкий случай поли- синусита, осложненного абсцессом носоглотки и менингитом, у ребенка с акцентом на хирургический подход. Пациент М., 6 лет, поступил в стационар с жалобами на лихорадку до 38 °С, боль в области шеи и отек века. Заболел остро, за 5 дней до поступления, когда появился насморк, боль в горле, кашель и повышение температуры тела до 40 °С. Получал антибиоти- котерапию цефтриаксоном, на фоне чего появился отек века. При осмотре: состояние средней степени тяжести, положение активное, в сознании, контактен, менингеальной симптоматики нет. Артериальное давление 90/62 мм рт.ст., частота дыхатель- ных движений 22 в минуту. Носовое дыхание незначительно затруднено, в полости носа скудное слизисто-гнойное отделяе- мое, отек слизистой оболочки. Мягкие ткани шеи не изменены, болезненность при поворотах головы. Отмечается мягкий отек верхнего века справа со слабовыраженной гиперемией кожи, экзофтальма нет, небольшое ограничение подвижности правого глазного яблока кверху, фотореакция сохранена, границы диска зрительного нерва четкие (рис. 1) (Fig. 1). Диагностическое дообследование заключалось в КТ головы, шеи и органов груд- ной клетки с внутривенным контрастированием, при котором выявлено неравномерное уплотнение и отечность мягких тканей свода носоглотки с наличием на этом фоне структуры понижен- ной плотности, накапливающей контрастный препарат – абсцесс глубоких шейных пространств и наружного основания черепа, размерами 23х14х15 мм, находится центрально и слева, задним контуром прилежит к базилярной части затылочной кости, с наличием эпидуральной эмпиемы вдоль задней поверхности ската, пневмоцефалии (рис. 2 а,б) (Fig. 2 a, b). В обеих полови- нах основной пазухи, вдоль стенок задних клеток решетчатого лабиринта выявлено содержимое, в левой верхнечелюстной пазухе минимальное утолщение слизистой обоочке, орбиты без особенностей, двусторонняя полисегментарная пневмо- ния. Анализы крови выявили повышенное число лейкоцитов в среднем 20,93*109/л, уровни C-реактивного белка до 167 мг/л, прокальцитонина до 7,4 нг/мл, а также анемию (гемоглобин 80 г/л). Кроме того, в ликворограмме цитоз 402 в 1 мкл, нейтро- филы 27%, лимфоциты 73%. 

При поступлении пациенту была назначена внутривенная антибактериальная терапия, которая за все время нахождения ребенка в стационаре была согласована и корректирована кли- ническим фармакологом: цефтриаксон 1000 мг 2 раза в сутки 5 дней, ванкомицин 200 мг 4 раза в сутки внутривенно (в/в) 3дня, меропенем 800 мг 3 раза в сутки в/в 12 дней и линезолид 200 мг 3 раза в сутки в/в 10 дней. По экстренным показаниям проведено хирургическое лечение – видеоэндоскопическая гаймороэтмоидосфенотомия, при которой в пазухах обнару- жена утолщенная слизистая оболочка, при вскрытии клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи, получено гнойное отделяемое, а также вскрытие абсцесса носоглотки в ее цент- ральной части трансоральным доступом под общей анестезией. Эндоназальное эндоскопическое вскрытие орбиты не проводи- лось, ввиду отсутствия патологического содержимого по данным КТ. Для доступа к абсцессу основания черепа предварительно проведена аденотомия, затем микрохирургическими ножницами под контролем эндоскопа вскрыта полость абсцесса, получено около 4 мл гнойного экссудата. В посеве из носоглотки и поло- сти абсцесса обнаружены Neisseria flavaх10^2, Staphylococcus epidermidisх10^2, Streptococcus гр. Viridans х10^2, в посеве крови роста нет. Гистологическое заключение: гнойно-продук- тивное воспаление и гиперплазированная лимфоидная ткань. 

На фоне лечения отмечалась положительная динамика в виде исчезновения отека века, нормализации температуры тела, пока- зателей крови и ликвора, а также разрешение двусторонней пневмонии (рис. 3) (Fig. 3). Пациент был выписан на 14-е сутки нахождения в стационаре. Поражение околоносовых пазух с развитием реактивного отека мягких тканей орбиты с одновре- менным появлением двусторонней полисегментарной пневмонии, абсцесса глубоких пространств шеи и наружного основания черепа с наличием небольшой эпидуральной эмпиемы вдоль задней поверхности ската наводит на мысль о септической эмболии. 

Заключение 

Окологлоточные абсцессы у детей представляют собой диаг- ностическую проблему, требующую высокой степени насторо- женности со стороны врача. Данное наблюдение показывает, что для диагностики парафарингеального абсцесса необходимо проведение КТ с обязательным контрастированным усилением, а своевременное хирургическое лечение, дополненное антибакте- риальной терапией, является основным вариантом лечения таких пациентов.