Пластика рубцово-измененных тканей ротоглотки и носоглотки в детском возрасте, возникших в результате использования хирургического лазера

Актуальность. Радиоволновая хирургия и лазерные технологии в последние годы прочно вошли в практику врачей-оториноларингологов. Техника радиоволновых операций в настоящее время достаточно отработана, определены четкие показания и противопоказания к радиоволновым вмешательствам, однако осложнения в послеоперационном периоде представляют бо`льшую угрозу и опасность для здоровья пациента, нежели само заболевание, по поводу которого проводится оперативное вмешательство, особенно это касается детской возрастной группы.
Клинический случай. Представлен случай восстановления анатомических структур носоглотки и рото- глотки измененных в результате оперативного вмешательства с применением лазерных технологий. В ФГБУ НМИЦО ФМБА России обратился пациент 9 лет, с жалобами на затруднение носового дыхания, гнуса- вость, снижение слуха на оба уха, храп, остановки дыхания во время сна. При обращении к врачам- оторино- ларингологам по месту жительства , ему был выставлен диагноз: «Гипертрофия аденоидов и небных миндалин ». Неоднократно проводилась лазерная аденотомия, двусторонняя тонзиллотомия и шунтирование барабан- ной полости с обеих сторон, однако после каждого оперативного лечения отмечалось ухудшение состояния. После консультации в ФГБУ НМИЦО ФМБА пациенту выставлен диагноз: «Рубцовая облитерация носоглотки». Рекомендовано реконструктивное хирургическое лечение. При осмотре ротоглотки было отмечено, что небно- язычные дужки спаяны с остатками лимфоидной ткани небных миндалин, задние дужки не визуализируются за счет рубцового процесса, зев не симметричен, мягкое небо неподвижно и небный язычок смещен вправо за счет рубцовой облитерации глотки. Субъективно отмечалось практически полное отсутствие носового дыхания. Пациенту в стенах ФГБУ НМИЦО ФМБА России в ноябре 2023 года проведено оперативное вмешательство, в результате которого было сформировано сообщение между полостью носа и глоткой.
Заключение. Своевременное обнаружение и тщательное устранение рубцовой деформации мягкого неба и носоглотки, позволило пациенту восстановить жизненно важные функции организма, такие как дыхание и глотание.
Ключевые слова: облитерация, носоглотка, ротоглотка, мягкое небо, хирургический лазер, радиоволновые операции, аденотомия, рубцовая ткань, затруднение дыхания, послеоперационные осложнения, врожденная расщелина мягкого неба
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки. 

Background. Radiofrequency ablation and laser surgery have become common procedures in otorhinolaryngology in recent years. Radiofrequency ablation techniques are now well established, with clear indications and contraindications for radiofrequency interventions in adults. However, postoperative complications pose a greater threat and danger to the patient’s health than the underlying disease for which the surgery is performed, especially in children. The aim of the study is to describe the technique of restoration of anatomical structures of the nasopharynx and oropharynx lost as a result of laser-assisted surgical intervention in children.
Clinical case. A 9-year-old patient referred to our center with complaints of nasal breathing difficulties, nasal voice, hearing loss in both ears, snoring, and breathing pauses during sleep. Upon consultation with otolaryngologists in his place of residence, he was diagnosed with hypertrophy of the adenoids and palatine tonsils. Laser-assisted adenotomy, tonsillotomy, and tympanostomy were performed repeatedly, but after each surgical operation, the condition deteriorated further. After consultation in our center, the patient was diagnosed with cicatricial obliteration of the nasopharynx, and surgical treatment was recommended. Examination of the oropharynx revealed that the palatoglossal arches were adherent to remnants of lymphoid tissue of the palatine tonsils, the posterior arches were not visible due to scarring, the pharynx was asymmetrical, the soft palate was immobile due to complete obliteration of the posterior pharyngeal wall, and the uvula was displaced to the right due to cicatricial obliteration. Rhinoscopy revealed an almost complete absence of nasal breathing. In November 2023, the patient underwent surgery, which resulted in the formation of a connection between the nasal cavity and the pharynx.
Conclusion. Timely detection and thorough correction of cicatricial deformity of the soft palate and nasopharynx allowed the patient to restore many vital body functions, the main ones being breathing and swallowing.
Keywords: obliteration, nasopharynx, soft palate, surgical laser, radiofrequency surgery, adenotomy, scar tissue, breathing difficulties, postoperative complications, congenital cleft palate
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Financing. The study received no funding. 

Введение Радиоволновая хирургия в последние годы прочно вошла в практику врачей- оториноларингологов. Это касается как амбулаторной хирургии, так и стационарных операций [1, 7]. Лазерные методы хирургического лечения заболеваний ЛОР- органов получили широкое применение в связи с тем, что дают возможность оперировать бескровно, точно, при наличии малого операционного угла, с минимальными реак- тивными явлениями в послеоперационном периоде. Все выше- печисленные особенности позволяют проводить большинство ЛОР-операций амбулаторно, а это значит, что лазерная хирургия имеет экономические преимущества по сравнению со стандарт- ными операциями в оториноларингологии, которые проводятся без теплового воздействия [2, 10]. Однако игнорирование разработанных методик использо- вания лазера с той или иной длиной волны, неправильное использование параметров воздействия, недооценка качест- венных свойств обработки световода могут привести к раз- витию осложнений, низкой эффективности лечения [2, 15]. После оперативных вмешательств с использованием хирур- гического лазера заживление ран происходит длительно, так как нарушается течение экссудативной и пролиферативной фазы воспаления, что приводит к избыточному образованию грануляционной ткани, вследствие чего возникает рубцевание тканей [9]. Радиоволновой разрез осуществляется при помо- щи тепла, которое образуется в клетках при прохождении через них направленных высокочастотных волн (3,8 МГЦ), исходящих из активного электрода. Благодаря этому теплу внутриклеточная жидкость мгновенно «вскипает» и разрывает клеточную оболочку [4, 14]. После оперативных вмешательств с использованием тепловых инструментов высока вероятность возникновения рубцовых стяжений в окологлоточных нишах, велик риск образования рубцов в области мягкого и твердого неба, что может привести к частичной или полной облитерации носоглотки. Данное осложнение может стать фатальными для пациента [5, 6, 12]. Техника радиоволновых операций в настоящее время достаточно отработана, определены четкие показания и про- тивопоказания к радиоволновым вмешательствам, однако осложнения в послеоперационном периоде представляют бо`льшую угрозу и опасность для здоровья пациента, неже- ли само заболевание, по поводу которого проводится опера- тивное лечение, особенно это касается детской возрастной группы [3]. 

Клинический случай Представлен случай восстановления анатомических структур носоглотки и ротоглотки, измененных в результате опера- тивного вмешательства с применением лазерных технологий у ребенка. В ФГБУ НМИЦО ФМБА России обратился пациент 9 лет, с жалобами на затруднение носового дыхания, гнусавость, снижение слуха на оба уха, храп. Но основными жалобами, по причине которых родители обратились к врачам-оториноларин- гологам, были остановки дыхания во время сна. Матери и отцу сутками приходилось дежурить возле ребенка для того, чтобы контролировать его состояние. У пациента диагностирована врожденная изолированная расщелина мягкого неба, короткая уздечка языка, которые могли привести к множеству осложне- ний, таких как небно-глоточная недостаточность, нарушение функционирования небно-глоточного затвора и нарушение роста средней трети лица [8, 11, 13]. При обращении к врачам-ото- риноларингологам по месту жительства пациенту был выстав- лен диагноз: «Гипертрофия аденоидов и небных миндалин». Неоднократно проводилась лазерная аденотомия, двусторонняя тонзиллотомия и шунтирование барабанной полости с обеих сторон , однако после каждого оперативного лечения состояние ребенка ухудшалось. После консультации в ФГБУ НМИЦО ФМБА пациенту выстав- лен диагноз: «Рубцовая облитерация носоглотки», рекомендо- вано реконструктивное хирургическое лечение. При осмотре ротоглотки было отмечено, что небно-язычные дужки спаяны с остатками лимфоидной ткани небных мин- далин, задние дужки не визуализируются за счет рубцово- го процесса, зев несимметричен, мягкое небо неподвижно и небный язычок смещен вправо за счет полной облитерации задней стенки глотки. Субъективно отмечалось практически полное отсутствие носового дыхания. По данным отоскопии, за барабанной перепонкой слева и справа определялся экссудат с включениями воздуха. Пациенту в ФГБУ НМИЦО ФМБА России в ноябре 2023 г. проведено оперативное вмешательство. Для доступа к задним дужкам и их отделения от задней стенки глотки была проведе- на правосторонняя тонзиллэктомия, рассечены многочислен- ные спайки, миндалина выделена из-под рубцов. В области устьев слуховых труб иссечены рубцы, просвет слуховых труб восстановлен. Далее под контролем видеоэндоскопической техники произведено иссечение рубцовой ткани между мягким небом и задней стенкой глотки и одномоментное формирование небно-глоточного клапана. Следующим этапом встречным методом была произведена отсепаровка небной занавески от задней стенки глотки. Далее был выкроен рубцово-измененный лоскут и сформирован рельеф для дальнейшей реконструк- ции мягкого неба, которое утратило свою форму в резуль- тате многочисленных вмешательств в полости глотки. Для создания симметричности в области нижних концов правой и левой половин небной занавески была произведена частичная резекция реставрированного мягкого неба. Из полости носа в носоглотку были введены силиконовые проводники для оценки проходимости носоглотки и проверки подвижности вновь сформированного мягкого неба. В результате было отмечено, что просвет носоглотки проходим, достаточен для дыхания, мягкое небо подвижно, не соприкасается с задней стенкой глотки, после чего проводники были удалены, а в полость носа для предотвращения контакта мягкого неба и задней стенки глотки вставлены силиконовые тампоны, доходящие до нижнего края небной занавески. Послеоперационный период протекал хорошо, на первые сутки после операции силиконовые тампоны были удалены, дыхание через нос восстановлено, после чего пациенту ежед- невно проводилась тщательная санация носоглотки и ротоглотки (рис. 1, 2). На момент выписки слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, правая миндаликовая ниша покрыта фибрином (рис. 3). Заключение Оперативные вмешательства с использованием энергетиче- ских технологий могут повлечь за собой такие осложнения, как рубцовое сморщивание, укорочение мягкого неба, образование грубых сквозных рубцов в этой области, образование рубцовых стяжений в окологлоточных нишах, частичная или полная обли- терация носоглотки. Своевременное обнаружение и тщательное устранение рубцо- вой деформации мягкого неба и носоглотки позволило пациенту восстановить множество жизненно важных функций организма, таких как дыхание и глотание. Кроме того, одной из задач про- веденного оперативного вмешательства было восстановление адекватной функции глотки для улучшения коммуникативных возможностей, что особенно важно для психоэмоционального развития ребенка.