Особенности диагностики злокачественного новообразования глотки

Вопросы ранней диагностики играют ключевую роль в эффективном лечении онкологических заболеваний. Злокачественные новообразования головы и шеи, и ЛОР-органов в частности, входят в первую десятку наиболее часто встречающихся опухолей человеческого организма. Верхние дыхательные пути человека наиболее часто поражаются при плоскоклеточных карциномах, лимфомах и аденоидно-кистозных кар- циномах. Новообразования носоглотки характеризуются слабовыраженными и неспецифическими про- явлениями, особенно на начальных этапах развития. Скудная симптоматика и особенности локализации предопределяют позднюю диагностику опухолей этого типа. Лимфомы, локализующиеся в глотке, могут быть причиной ряда патологических состояний: синдрома постназального затека, дисфункции слуховой трубы, рецидивирующих воспалительных процессов в среднем ухе, храпа. MALT-лимфома является В-кле- точной неходжинской лимфомой низкой степени злокачественности. Необходимо учитывать тот факт, что возможна трансформация MALT-лимфомы в диффузную В-крупноклеточную лимфому, которая относится к агрессивному классу злокачественных лимфом. В статье описан клинический случай MALT-лимфомы, локализующейся в глотке и окологлоточном про- странстве у пациента 63 лет, который более 3 лет наблюдался амбулаторно по поводу рецидивирующих средних отитов и жалоб на затруднение носового дыхания, храп и стекание слизи по задней стенке глотки. В связи с неэффективностью консервативного лечения (топические глюкокортикостероидные препараты, интраназальные деконгестанты, ушные капли) пациент был направлен в НИКИО им. Л.И. Свержевского. При эндоскопическом осмотре носоглотки определили объемное образование свода носоглотки, переходя- щее на область трубных валиков. Аудиологическое исследование подтвердило сопутствующий диагноз – экссудативный средний отит. По данным компьютерной томографии глотки с контрастированием, обра- зование распространялось в парафарингеальное пространство без признаков костной инвазии. После рентгенологического исследования была выполнена биопсия новообразования из трех локусов: середина задней стенки носоглотки и паратубарная область. С учетом морфологической картины дополнительно проводилось иммуногистохимическое исследование материала на Ventana Benchmark XT (universal staining system) с использованием anti-CD20 (clone L26 Ventana), ultra View Universal DAB Detection Kit (Ventana). Морфологическая картина соответствовала мелкоклеточной В-клеточной неходжинской лимфоме, более вероятно – лимфоме маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочка- ми (MALT-лимфома). Для дальнейшего лечения пациент был направлен в учреждение онкологического профиля. Описанный нами клинический случай подтверждает, что только комплексное применение со- временных методов эндоскопической, лучевой и морфологической диагностики помогает в верификации диагноза с целью выбора дальнейшего правильного лечения и благоприятного прогноза столь тяжелого заболевания. В статье представлен диагностичекий алгоритм при подозрении на злокачественное новообразование глотки. Лимфомы имеют следующие рентгенологические особенности: распространяются только в пределах прешиловидного пространства; не поражают костные структуры; имеют гладкую сво- бодную поверхность; равномерно накапливают контрастный препарат; как правило, в структурах лимфо- мы отсутствуют кальцинаты, кровоизлияния, некротические и кистозные изменения; лимфома глотки не столько прорастает подлежащие ткани, сколько обтурирует просвет дыхательных путей. Биопсия новообра- зования на этапе обследования врачом-оториноларингологом может ускорить маршрутизацию пациента со злокачественным новообразованием к профильному специалисту. Биопсия образования из нескольких локусов увеличивает вероятность корректной установки диагноза по результатам патоморфологического исследования. Ключевые слова: MALT-лимфома, экссудативный средний отит, дисфункция слуховой трубы, мультиспи- ральная компьютерная томография глотки, контрастирование, иммуногистохимия, новообразование Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки. 

Введение Несмотря на успехи, достигнутые в развитии современной оториноларингологии и клинической онкологии, проблемы своевременной диагностики новообразований не теряют актуальности. Злокачественные новообразования головы и шеи и ЛОР-органов, в частности входят в первую десятку наиболее часто встречающихся опухолей человеческого организма [1]. Верхние дыхательные пути человека наиболее часто поражают плоскоклеточные карциномы, лимфомы и аденоидно-кистозные карциномы [1]. Онкологическая настороженность является одним из основных принципов работы специалистов, которые лечат заболевания головы и шеи, т.к. выявление рака на началь- ной стадии заболевания позволяет подобрать эффективное лечение. Сегодняшние реалии таковы, что онкологические заболевания ЛОР-органов в 60% случаев диагностируется лишь в III–V стадиях [2]. Эту удручающую ситуацию мы связываем с тремя основными причинами. Во-первых, для онкозаболеваний, поражающих верхние дыхательные пути, характерно позднее клиническое проявление. Во-вторых, низкий уровень сознательности населения в прохождении ежегодных профилактических осмотров ведет к тому, что пациенты обращаются к оториноларингологу на поздних сроках болезни. И, в-тре- тьих, недостаточная скрупулезность в оценке эндоскопиче- ского состояния верхних дыхательных путей в целом и ЛОР- органов в частности. Так, по данным A. Huelsen и соавт. (2021), при контрольном эндоскопическом осмотре оториноларинго- лога, проведенном после рутинной эзофагогастродуоденоско- пии, у 2,3% пациентов были выявлены очаги поражения глотки и гортани, которые требовали уточняющего дообследования. В результате у 0,2% пациентов было верифицировано злокачественное новообразование (карцинома in situ) [3]. Из всех поражений ЛОР-органов новообразования носоглотки наиболее трудны в диагностике. В постановке предварительного диагноза оториноларингологу приходится опираться на жалобы пациента с клиническими проявлениями заболевания и данные эндоскопического исследования. При необходимости проводят мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ) и по рентгенологи- ческим признакам оценивают состояние внутренних структур исследуемого органа с прилежащими анатомическими областями. На заключительном этапе диагностического поиска про- водят морфологическое исследование биопсийного материала и верифицируют заболевание. Одной из особенностей злокачественного поражения носоглотки является то, что заболевание долгое время не проявляет себя. С течением времени стертые признаки болезни принимают более выраженную клиническую окраску. В основном это свя- занно с функциональными нарушениями в работе сопряженных органов, которые невольно вовлекаются в патологический процесс. Злокачественные новообразования могут быть причиной синдрома постназального затека, дисфункции слуховой трубы с рецидивирующим средним отитом и храпа. На поздних стадиях заболевания возможна обструкция носового дыхания и, как следствие, развитие воспаления в околоносовых пазухах [4]. Оториноларинголог является основным звеном в раннем рас- познавании злокачественного процесса в глотке. Но принципу онкологической настороженности при заболеваниях этой области должны следовать и специалисты смежных специальностей. Врачам-эндоскопистам, проводящим эзофагогастродуоденоскопию и трахеобронхоскопию, необходимо более пристально оценивать состояние путевых органов. Малейшее подозрение на неопластическое поражение глотки должно служить основа-нием для проведения более детального обследования больного. В качестве демонстрационного материала, отражающего алгоритм обследования больного злокачественным заболеванием глотки, мы бы хотели поделиться клиническим примером. 

Клинический случай Пациент Д. 63 лет обратился в консультативное отделение ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ c жалобами на снижение слуха, пульсирующий шум и боль в левом ухе, затруднение носового дыхания, ощущение стекания слизи по задней стенке глотки, сухой кашель. Анамнез заболевания. Больного беспокоил развившийся ночной храп, в связи с чем 4 года назад была проведена увулопа- латопластика. Вскоре после операции возникли вышеуказанные жалобы. В течение 3 лет пациент наблюдался оториноларингологом в поликлинике по месту жительства. Проводили консервативное лечение тубоотита: ушные капли, ингаляционные глюкокортикостероиды (мометазона фуроат) и деконгестанты. В связи с неэффективным консервативным лечением, часто рецидивирующими средними отитами пациент был направлен в НИКИО им. Л.И. Свержевского для обследования. Результаты осмотра ЛОР-органов. Форма наружного носа не изменена, спинка носа по средней линии. При передней риноскопии: перегородка носа по средней линии, слизистая оболочка бледно-розового цвета, общий носовой ход свободный, нижние носовые раковины несколько отечны с цианотичным оттенком, патологического отделяемого нет. Рот открывается свободно. Слизистая оболочка ротоглотки розовая, влажная. Мягкое небо деформировано за счет рубцовых изменений, uvulae отсутствует. Небные миндалины не увеличены, лакуны свободные, налетов нет. Визуализируется объемное образование с гладкой поверхностью, стелящееся по левой боковой стенке ротоглотки (рис. 1А). При пальпации пуговчатым зондом ткани боковой стенки глотки слева плотные, эластичные, под- вижные. Область шеи не изменена, хрящи гортани подвижны. При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка гортано- глотки и гортани розовая, влажная, надгортанник развернут. Голосовые складки серого цвета, подвижные. Голосовая щель широкая, подскладковый отдел гортани свободный. Отоскопически: AD – барабанная перепонка серого цвета, световой конус укорочен, ретракционный карман в верхних отделах, при пробе Вальсальве подвижна (рис. 1Б). AS – барабанная перепонка уплощена, за барабанной перепоной визуализируется экссудат (рис. 1В). Проба Вальсальве отрицательная. Эндоскопическое исследование носоглотки. 

Исследование проводили трансназально с применением местной анестезии (лидокаин, спрей 10%). Использовали эндоскопическое обо- рудование Karl Storz (Германия), линзовую оптику HOPKINS переднего (0°) и переднебокового видения (45°, 70°). При эндоскопическом осмотре отмечены изменения носоглотки за счет разрастания тканей задней и боковых стенок (рис. 2). Слизистая оболочка розовая, влажная, умеренно инъецирована сосудами. Глоточное устье провой слуховой трубы контурирует. Глоточное устье левой слуховой трубы обтурировано разросшимися тканями тубарного валика. При пальпации пуговчатым зондом ткань тубарного валика плотная, эластичная, неподвижная. При осмотре тыльной поверхности мягкого неба отмечен продолженный рост новообразования в ротоглотку, суживающий ее просвет на 1/3. С целью уточнения характера поражения слухового анализатора, мы провели акуметрию, тональную пороговую аудиометрию и тимпанометрию. Результаты акуметрии: разговорная речь AD=6 м, AS=0,5 м; шепотная речь AD=5 м, AS – abs; камертональные пробы: Вебера – латерализация влево, Ринне – AD«+», AS«-», Федеричи – AD«+», AS«-». Результаты аудиометрии: AD – снижение порогов на 30 дБ с костно-воздушным разрывом, AS – снижение порогов на 50–70 дБ с костно-воздушного разрывом. Заключение: минимальное повышение порога слуха на правое ухо по смешанному типу, левосторонняя смешанная тугоухость II (II–III) степени с пре- обладанием кондуктивного компонента. Результаты тимпанометрии: AD – тимпанограмма тип «С», AS – тимпанограмма тип «В». На основании комплексного ЛОР-осмотра предварительный диагноз: новообразование глотки, вторичная дисфункция слуховых труб, экссудативный средний отит слева, посттравматическая деформация мягкого неба (состояние после увулопалатопластики). В плане дальнейшего обследования пациента назначена МСКТ глотки с контрастированием, консультация невролога, биопсия тканей носоглотки и по результатам – осмотр онколога. 

Результаты МСКТ глотки с контрастированием. Рентгенологические признаки объемного образования окологлоточного пространства, больше выраженного слева, без инвазии костных структур. Блок слуховой трубы слева (рис. 3). Осмотр невролога: миофасциальный синдром шейного уровня слева с умеренным болевым синдромом. Пульсация в левом ухе может быть связана с экстравазальным влиянием на сонную артерию. Пациенту проведена биопсия носоглотки. Под местной анестезией при помощи эндоназальных биопсийных щипцов взят биоптат из трех локусов носоглотки: среднего, верхнего тубарого валика и задней стенки носоглотки. Полученный материал направлен на гистологическое исследование. Результат гистологического исследования биопсийного материала, взятого из носоглотки. Определяются опухолевые клетки с округлыми, угловатыми и полигональными гиперхромными ядрами, плотным, равномерно распределенным хроматином, узким ободком, практически не визуализируемой цитоплазмы, редкими митозами. Заключение: морфологическая картина крайне подозрительна в отношении неходжкинской лимфомы. Для уточнения и верификации диагноза проведено иммуноги- стохимическое исследование на Ventana Benchmark XT (universal staining system) с использованием anti-CD20 (clone L26 Ventana), ultra View Universal DAB Detection Kit (Ventana). 

Результат иммуногистохимического исследования биопсийного материала, взятого из носоглотки. В исследованных фрагментах слизистой оболочки носоглотки, покрытых респираторным эпителием, в подлежащей строме гистоархитектоника лим- фоидной ткани стерта, лимфоидные фолликулы достоверно не определяются. Новообразование представлено инфильтратом, состоящим из мономорфных клеток с морфологией малых лимфоцитов (рис. 4), экспрессирующих на мембранах антитела к anti-CD20. Данные клетки с округлыми, угловатыми и поли- гональными гиперхромными ядрами, плотным, равномерно распределенным хроматином, узким ободком практически не визуализируемой цитоплазмы, редкими митозами, 10% клеток инфильтрата демонстрируют ядерную экспрессию к антителу Ki-67. Данные клетки распространяются в поверхностный эпителий и слизистые железы в фиброзированной строме. Заключение: морфологическая картина соответствует мелкоклеточной В-клеточной неходжинской лимфоме, более вероятна лимфома маргинальной зоны лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT-лимфома). На основании комплексного обследования пациента установлен клинический диагноз: В-клеточная неходжинская MALT-лимфома глотки, вторичная дисфункция слуховых труб, экссудативный средний отит слева, посттравматическая дефор- мация мягкого неба (состояние после увулопалатопластики), миофасциальный синдром шейного уровня слева с умеренным болевым синдромом, вазомоторный ринит. Пациент был направлен для дальнейшего обследования и лечения к врачам-онкологам, гематологам. 

Обсуждение Несмотря на то что на сегодняшний день в нашей стране созданы все условия для всестороннего обследования больных с применением самых передовых медицинских технологий, вопрос раннего выявления злокачественных заболеваний верх- них дыхательных путей не теряет своей актуальности. Широкое обсуждение этой проблемы, на наш взгляд, позволяет врачам, занимающимся патологией головы и шеи, избавиться от условных «шор» и поддерживать высокий уровень онко- настороженности в работе с больными. Подробный разбор клинических случаев позволяет расставить акценты и показать путь, исключающий ошибки. Выявленная нами MALT-лимфома глотки является В-клеточной неходжинской лимфомой низкой степени злокачественности. Необходимо учитывать тот факт, что возможна трансформация MALT-лимфомы в диффузную В-крупноклеточную лимфому, которая относится к агрессивному классу злокачественных лимфом [3]. После анализа жалоб больного, данных анамнеза заболевания и катамнеза проведенного лечения мы можем предположить, что заболевание развивалось длительно с постепенным вовлечение в процесс соседних органов и появлением новых симптомов. Как мы видим, по мере распространения патологического процесса на смежные органы клинические проявления заболевания приняли более широкую окраску, но при этом не стали более специфичными. Мы предполагаем, что первым проявлением злокачественного поражения носоглотки был ночной храп. Вовлечение в процесс слуховых труб привел к их дисфункции, которая в левом ухе приняла обструктивный характер с последующим развитием экссудативного среднего отита. По мере того как растущая опухоль достигла магистральных сосудов левой половины шеи, у пациента появился субъективный шум в левом ухе (однородная по своей свой структуре опухоль служила про- водником пульса крупных сосудов на структуры среднего уха). Сухой кашель у больного мы связываем с синдромом постна- зального затека, который могут провоцировать как опухолевый процесс в носоглотке, так и вазомоторный ринит. Опираясь на клиническую картину заболевания, на начальном диагностическом этапе необходимо было провести эндоскопическое исследование носоглотки. В том случае, если бы результат проведенного исследования не вызвал у оториноларинголога каких-либо опасений, хроническая дисфункция слуховых труб требовала бы от лечащего врача более детального обследования с проведением МСКТ глотки. Этот метод позволяет оценить с рентгенологических позиций состояние всех структур среднего уха и слуховой трубы в частности. Если же во время осмотра структур носоглотки были бы установлены патологические изменения, ЛОР-врачу необходимо было дифференцировать их с аденоидными вегетациями, кистами носоглотки, гипертрофией трубных валиков и опухолевым процессом. Наличие посттравматической деформации мягкого неба и явных изменений со стороны боковой стенки ротоглотки слева должно было насторожить оториноларинголога, проводившего динамическое наблюдение больного, и побудить его к более детальному обследованию (эндоскопическое исследование носо- и гортаноглотки, консультация челюстно-лицевого хирурга). Таким образом, разбирая конкретную клиническую сит ацию, с которой мы столкнулись, можно сказать, что у данного больного из четырех основных синдромов, характерных для злокачественных процессов, были отмечены три: синдром «плюс-ткань», синдром патологических выделений, синдром нарушения функции органа. Для нас это послужило основанием отказа от каких-либо паллиативных действий, направленных на восстановление слуха, и продолжить дальнейшее обследование больной. 

С целью уточнения границ распространения процесса вглубь мы провели МСКТ с контрастированием, в результате которого было установлено, что объемное образование занимает все окологлоточное пространство с преимущественным поражением левой половины глотки и без инвазии костных структур. Разбирая результаты МСКТ, необходимо отметить следующие рентгенологические особенности лимфом глотки. Во-первых, лимфома распространяется только в пределах прешиловидного пространства и не поражает костные структуры, ее свободная поверхность гладкая. Во-вторых, лимфома равномерно накапливает контрастный препарат. В-третьих, отсутствуют кальцинаты, кровоизлияния, некротические и кистозные изменения. И, в-четвертых, лимфома глотки не столько прорастает подлежащие ткани, сколько обтурирует просвет дыхательных путей [5–8]. В нашем клиническом случае рост лимфомы вызвал деформацию просвета глотки на протяжении, обтурацию глоточного устья слуховой тубы слева и компрессионное смещение магистральных сосудов левой половины шеи без признаков прорастания. Все вышеперечисленное позволило нам заподозрить лимфому глотки. Верифицировать это заболевание возможно только при помощи гистологического исследования с иммуно- гистохимическим анализом. Таким образом, в данном клиническом наблюдении лимфома носоглотки маскировалась под клинической личиной других заболеваний, и только комплексное применение со- временных методов эндоскопической, лучевой и морфологической диагностики позволило установить правильный диагноз. Мы должны добиваться, чтобы эндоскопическое исследование ЛОР-органов стало рутинным исследованием и в случае обращения к оториноларингологу проводилось всем больным без исключения. В тех случаях, когда возникает малейшее подозрение на неопластический процесс в тканях глотки, должно быть проведено углубленное обследование пациента. Это позволит повысить выявляемость онкологических забо

леваний верхних дыхательных путей на ранних стадиях. Нами разработан и широко применяется алгоритм обследования дан ного контингента больных.