Одноэтапная ринопластика и эндоскопическая синусохирургия. Современный взгляд на проблему

Хронический риносинусит (ХРС) и нарушение носового дыхания достаточно часто сочетается с неудовлетворенностью пациентом формой наружного носа. В связи с непрерывным развитием новых технологий, включая эндоскопическую синусохирургию (ФЕСС) и сохраняющую ринопластику (РП), встает закономерный вопрос о безопасности и эффективности проведения этих операций одноэтапно. Для понимания современных тенденций производился тщательный литературный поиск статей, опубликованных в базах данных PubMed, Google Schoolar, Elibrary, Scopus. Критерием включения в анализ было описание клинического случая, либо серии случаев одномоментного выполнения РП и ФЕСС. Производилась оценка и анализ частоты возникновения послеоперационных осложнений, удовлетворенности пациентов косметическими и функциональными результатами, необходимости повторных вмешательств в связи с рецидивами ХРС либо потребности дополнительной коррекции формы наружного носа, а также анализ критериев подбора идеальных кандидатов для подобных вмешательств. Проведение риносептопластики одноэтапно с ФЕСС возможно без снижения эффективности каждого из этих вмешательств. Однако до настоящего времени нет четких общепринятых установок о порядке выполнения этих операций, об их объеме, а также о единых критериях оценки хирургического риска.

Ключевые слова: эндоскопическая синусохирургия, хронический риносинусит, послеоперационные исходы, риносептопластика,; септопластика, ринопластика

Конфликт интересов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

 

 

 

Chronic rhinosinusitis (CRS), functional respiratory disorders and disturbance of the external nose appearance are common problems for the surgeon. Due to the development of new technologies, including endoscopic sinus surgery (FESS) and preservation rhinoplasty (PR), the question of the safety and effectiveness of combined surgery is rising. A systematic review of the literature was performed using the PubMed, Google Scholar, Elibrary, and Scopus databases. We have included cases and case series of simultaneous rhinoplasty and endoscopic sinus surgery in the study. We analyzed the frequency of postoperative complications, patient satisfaction with cosmetic and functional results, the requirement for repeated operations due to recurrent CRS, the requirement for an additional correction of nasal appearance and the criteria for selecting ideal candidates for such surgical interventions. A concurrent rhinoseptoplasty and endoscopic sinus surgery is possible without reducing the effectiveness of each of these operations. However, there are no generally accepted guidelines on the procedure, on the surgical intervention volume, and generally accepted criteria for assessing the surgical risk are lacking. Key words: endoscopic sinus surgery, chronic rhinosinusitis, postoperative outcomes, rhinoseptoplasty, septoplasty; rhinoplasty; concurrent; combined

Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study.
For citation: Panasenko E.I., Rusetsky Yu.Yu., Chernova O.V., Klimenko K.E., Malyavina U.S. Simultaneous rhinoseptoplasty and functional endoscopic sinus surgery. A state-of-the-art review. Head and neck. Russian Journal. 2021;9(4):86–94 (In Russian).
The authors are responsible for the originality of the data presented and the possibility of publishing illustrative material – tables, figures, photographs of patients.

Введение

Внедрение эндоскопического осмотра околоносовых пазух (ОНП) датируется 1901 г., когда впервые для осмотра полости носа использовался модифицированный цистоскоп. Целое столетие данный метод совершенствовался, постоянно внедрялись новые технологии: непрерывно развивалась техника эндоск пической синусохирургии (ФЕСС) и квалификация хирурга, осваивались новые методы визуализации, разрабатывались новые инструменты [1, 2].

На данный момент эндоскопическая хирургия пазух не только золотой стандарт для лечения хронического риносинусита (ХРС) у взрослых и детей [3, 4], показания для применения данной технологии давно вышли за пределы риносинуситов и включают большинство заболеваний ОНП, в т.ч. различные опухолевые образования [5], для доступа к которым раньше применялись травмирующие наружные подходы.

Хирургия под эндоскопическим контролем не только ориентирована на восстановление нарушенной дренажной функции и удаление различных очагов заболевания, но и позволяет максимально защитить анатомические ориентиры и сохра- нить нормальную слизистую оболочку полости носа после выполнения оперативного вмешательства [6]. При этом также отмечается тенденция увеличения обращаемости граждан в стационары по поводу синуситов. Последние два десятилетия показали что людей, страдающих от данной патологии гораздо больше, чем считалось ранее [7]. Кроме того, доказано отрицательное влияние данной патологии на качество жизни таких пациентов [8, 9].

Необходимо отметить, что частота осложнений после ФЕСС ниже, чем после применения наружных доступов [10]. Доля общих осложнений составляет от 0,50 до 0,69%, при этом целесообразно выделить серьезные осложнение, такие как повреждение бумажной пластинки, ликворея, менингит, тяжелые кровотечения, которые случаются с частотой до 0,3%, и незначительные: периорбитальный экхимоз, синехии полости носа, инфекция и эпистаксис [11–13].

Параллельно развивалась и сохраняющая ринопластика (РП). Это часто проводимая операция, основной задачей которой является восстановление нормальной вентиляционной функции носа, часто выполняется с учетом эстетики. И если эстетические цели ясны и понятны, то объем вмешательства, который требуется для устранения функциональных проблем, всегда является важным вопросом для хирурга. Планирование подобной операции требует индивидуального подхода, тщательного сбора анамнеза, проведения ряда инструментальных исследований [14, 15].

Считается, что основные анатомические элементы, которые способствуют нормальной функции носа – это ноздри, носовые клапаны, перегородка носа и нижние носовые раковины. Но зачастую пациент жалуется не только на затруднение носового дыхания, но и на выделения из носа, стекание по задней стенке глотки, давление в области лица, что, несомненно, заставляет задуматься о наличии сопутствующего заболевания ОНП.

Как правило, речь идет о ХРС, данное заболевание принято диагностировать у пациентов с жалобами на носовую непроходимость, густые выделения из носа и/или лицевую боль/ давление и/или снижение, или потерю обоняния, которые длятся в течение 12 недель с эндоскопическими и/или компьютерными признаками заболевания [3].

Исследование, направленное на определение частоты сопутствующих заболеваний полости носа у пациентов, перенесших РП, выявило, что искривление перегородки носа встречалось в 82% случаев, гипертрофия нижней носовой раковины – в 50%, буллы средних носовых раковин встречались в среднем в 11% случа- ях, полипы полости носа – в 1,7–6,5%, утолщение слизистой оболочки пазух – в 50% и наличие ретенционных кист – от 14 до 27% [16]. И если вопрос об одномоментном выполнении таких операций, как РП и септопластика, ФЕСС и септопласти- ка на сегодняшний день решенный [17, 18], то возможность, безопасность и эффективность выполнения одноэтапного оперативного вмешательства на пазухах и наружном носе обсуждаются до сих пор, особенно с точки зрения показаний, объема и адекватного послеоперационного ухода.

Поиск литературы проводился на основе баз данных PubMed, Google Schoolar, Elibrary, Scopus. Критерием включения в анализ было присутствие описания клинического случая, либо серии случаев одномоментного выполнения РП и ФЕСС. Запросы к базе данных выполнялись с использованием следующих слов: «паралельная», «комбинированная», «одновременная», «симультанная», «эндоскопическая синусохирургия», «рино- пластика», «риносептопластика». Анализировались все статьи, даже в описании которых был лишь один клинических случай. Выяснено, что начиная с 1991 г. было опубликовано 26 статей, так или иначе описывающих опыт одноэтапной РП и ФЕСС, включая крупный мета-анализ (табл. 1).

Впервые опыт одномоментного вмешательства на ОНП и наружном носе описали L.J. Shemen и A. Matarasso в 1991 г. [19]. Представлено 2 клинических случая: в обоих отмечалось искривление перегородки носа, гипертрофия нижних носовых раковин, в первом случае была обнаружена киста верхнечелюстной пазухи, во-втором – полипы в общих носовых ходах, обоим пациентам выполнена коррекция перегородки носа, эндоскопическая операция на пазухах и закрытая ринопластика. Осложнений авторы не отметили. Кроме того, после первичного представления данной статьи авторы выполнили еще 6 подобных операций также без осложнений.

P.H. Toffel (1994) сообщил о 122 случаях комбинированных операций. Определил порядок выполнений подобных вмешательств: первично выполняется септопластика, конхопластика, удаление полипов полости носа, вскрытие пазух и в последнюю очередь – ринопластика [20].

В 1997 г. S.S. Rizk, D.R. Edelstein сообщили уже о 40 случаях симультанных операций, авторы разделили всех пациентов на 3 группы в зависимости от симптоматики (табл. 2), при этом все пациенты с проблемами в лобных и клиновидных пазухах входили в группу с «тяжелой симптоматикой». В данной статье авторы также четко обозначили порядок проведения вмешательств и обосновали целесообразность выполнения первичным этапом септопластики и конхопластики, затем ФЕСС, и последним этапом – РП [21]. Всем пациентам проводилось стандартное обследование, вклю- чающее эндоскопию полости носа и компьютерную томографию ОНП.

В 1999 г. был описан случай «выпадения» лобного отростка верхней челюсти, который предположительно мог быть связан с одновременным вскрытием клеток agger nasi и проведением параллельной боковой остеотомии [22].

Важным этапом подготовки для проведения симультанного вмешательства является оценки хирургического риска. Так называемую матрицу риска предложили еще в 2004 г. [23]. Считается, что для определения показаний к проведению вмешательства такого рода необходимо оценить риск от каждой процедуры отдельно и то, как они могут повлиять друг на друга. Традиционно осложнения принято разделять на серьезные и незначительные. Разные авторы в качестве «больших» осложнений выделяют ликворею, кровотечение, нарушения зрения, гематому орбиты, формирование абсцесса, которые могут воз- никать в 0,75–8% случаях, в качестве «малых»: зубная боль, синехии полости носа, экхимозы, блок соустий ОНП – в 2–4% [21, 24, 25]. Последнее часто является причиной отказа хирургов от выполнения фронтотомии в рамках комбинированной операции. Также многие авторы отмечают повышение риска возникновения инфекций после комбинированных операций. [14, 21, 26–28]. Но тщательная предоперационная подготовка и послеоперационных уход, курсы антибактериальной терапии, использование современных эндоскопов должны нивелировать эти проблемы [27, 29, 30].

Для многих врачей поражение клиновидных и лобных пазух явилось препятствием для проведения симультанной операции. В 2005 г. опубликована статья R.F. Mazzola, G. Felisati. Авторы выполнили 17 комбинированных операций и исключили выполнение фронтотомии при комбинированном вмешательстве, опасаясь последующего блока соустья лобной пазухи. Лишь у одного пациента был выявлен рецидив ХРС без выраженных клинических проявлений, других осложнений авторы не отмечали [31].

S. Inanli и соавт. (2008) также исключили пациентов с заболеваниями лобной и клиновидной пазух как кандидатов для комбинированного вмешательства. Авторы стадировали результаты КТ-исследований и определили 5 групп по обширности поражения пазух (табл. 3), тем самым определив относительные противопоказания для проведения данной операции [32].

Однако некоторые авторы ориентируются на общепринятую шкалу Lund-Mackey, средний балл подходящих кандидатов – 9,0 [27, 33].

Свою серию наблюдений представили B. Millman, R. Smith в 2002 г. [25]. Обзор включал 11 случаев симультанных операций. Авторы подробно останавливаются на случае тяжело- го осложнения после комбинированной операции, который описывается практически в каждой последующей публикации, а именно, развитие синдрома токсического шока с миокардитом, который потребовал неоднократных курсов антибактериальной терапии и трепанацию лобной пазухи. Женщина 22 лет вечером после операции отметила отек в области носа, щек и лба, а также лихорадку. Пациентка была повторно госпитализирована, через 12 часов развились гипотония и олигурия, отмечался лейкоцитоз. Был поставлен диагноз сепсис с синдромом токсического шока с миокардитом. На 13-е сутки выписана домой после курса антибактериальной терапии. Через 2 дня у нее снова развился отек лба и болезненность в этой области. Компьютерная томография выявила скопление жидкости от носовых костей до середины лба, а также признаки затемнения лобных пазух с «расхождением» носовых костей. Жидкость была аспири- рована, выполнена трепанация лобной пазухи с двух сторон и повторный курс антибиотикотерапии.

В 2005 г. J.H. Lee и соавт. представили крупную серию наблюдений. Были прооперированы 55 пациентов и впервые авторы выполнили открытую РП [29].

B. Marcus и соавт. впервые рекомендовали двубригадный подход в 2006 г. Серия наблюдений составила 44 случая, при этом в большинстве случаев РП была открытой. Авторы выполняли вмешательства на всех пазухах, включая лобную и клиновидную, при этом процент осложнений не превышал ранее описанного в литературе, в большинстве случаев это были синехии полости носа [34]. О преимуществах двукомандного подхода говорят и A.P. Sclafani, S.D. Schaefer. Они сообщили о 13 случаях комбинированной операции, сравнивая послеоперационные результа- ты с РП. Авторы отмечают, что послеоперационный отек полости носа у пациентов, которые перенесли сочетанную операцию, сохранялся более длительное время [35].

M.L. Kircher, J.M. Dutton (2006) в своем исследовании указывают на развитие единственного осложнения, связанного с комбинированным подходом у мужчины с инсулинзависимым сахарным диабетом, тем самым поднимая вопрос о противопоказаниях для выполнения таких обширных операций для пациентов с наличием сопутствующих соматических патологий [26]. К ним также рекомендуют отнести артериальную гипертензию, плохо контролируемую бронхиальную астму, а также системные заболевания, такие как саркоидоз носа, муковисцидоз, гранулематоз Вегенера, первичную цилиарную дискинезию, которые автоматически исключают данных пациентов из кандидатов для комбинированного вмешательства [27].

Опыт лечения ортогнатических пациентов описывают F. Costa и соавт. (2008) [36]: 13 пациентов перенесли ФЕСС, бимаксил- лярную остеотомию и РП, осложнений, кроме развития синехий ни у одного из пациентов не отмечалось.

G.L. Murrell (2011) выполняет РП вместе с ФЕСС с 1990 г. и отмечает, что комбинированная РП и ФЕСС могут быть выполнены с хорошими результатами (функциональными и косметическими) и минимальными осложнениями. Техника и оборудование, используемые вначале, сильно отличаются от тех, которые использовались в более поздних операциях. Конкретные достижения включают монитор высокого разре- шения, интраоперационную систему навигации и инструменты для рассечения с электроприводом [37]. Стоит отметить, что использование навигационного контроля во время операций на пазухе может остаться на усмотрения хирурга, т.к. явного снижения числа осложнений в литературе не отмечается [38]. В ранее опубликованном мета-анализе говорится о более низком риске осложнений у отдельных групп пациентов [39].

Особое внимание некоторые авторы уделили предоперационному и послеоперационному лечению и уходу. D.D. Reh и соавт. (2012) рекомендуют вместо эмпирического курса атибактериальной трапии после операции назначать профилактический курс [40]. P.J. Andrews и соавт (2006) провели слепое рандомизированное исследование, сравнивая частоту развития инфекционных осложнений у пациентов двух групп. Результаты показали, что в группе профилактической терапии процент осложнений был ниже [41]. Также D.D. Reh, ориен- тируясь на исследование E.D. Wright (2007) [42], рекомендует после операции назначать курс пероральных системных кортикостероидов.

Важной проблемой проведения комбинированных операций считают невозможность тщательного послеоперационного ухода за полостью носа сразу после операции. Восстановление нормальной функции слизистой оболочки полости носа и обеспечение профилактики синехий – это неотъемлемая часть после- операционного успеха. L. Rudmik и соавт. (2012) рекомендуют начинать орошение солевыми растворами через 24–48 часов после ФЕСС, а через 1 неделю проводить туалет полости носа в условиях оториноларингологического кабинета [43]. В связи с тем что после РП пациент находится с гипсовой повязкой, полноценное адекватное орошение полости носа в первую неделю после операции затруднительно.

Таким образом, со стороны ФЕСС главным критерием является объем проводимой операции [23], но мнения по данному вопросу противоречивы. С одной стороны, считается, что ограниченная ФЕСС (гайморотомия и передняя этмоидотомия) несут более низкий риск развития потенциальных осложнений, а с другой, хорошие результаты хирурги демонстрировали даже после хирургического лечения обширного синусита со вскрытием большинства пазух. Но, тем не менее, в случае интраоперационного выявления острого гнойного процесса в пазухе, развития интраоперационных осложнений, таких как травма основания черепа, орбиты, сильного кровотечения, рекомендовано прервать операцию и разбить вмешательство на два этапа [25]. P. Park и соавт (2014) в своем исследовании акцентируют внимание на увеличении числа осложнений после ФЕСС в группе комбинированных операций и также рекомендуют тщательно подходить к выбору кандидатов с патологией ОНП [44].

Преимущества комбинированного подхода схожи у множества авторов. Прежде всего, стоит сказать, что пациенты решают сразу две проблемы за один наркоз и переживают один восстановительный период [27, 28]. При этом среднее время комбинированной операции не превышало либо превы- шало несущественно суммарное время отдельных операций [27, 31, 34, 36, 37, 45, 46]. J.H. Kim и соавт. (2014) разделили пациентов на две группы: комбинированный подход и только РП. Достоверной разницы по частоте осложнений между двумя группами отмечено не было, но частота ревизий была выше в группе комбинированного подхода [33].

Ни одного осложнения также не описывается и в статье T. Koch и соавт. (2015), выполнялась как закрытая, так и открытая РП [47]. P. Marchica и соавт. четко описали критерии оценки послеоперационных результатов, а именно: развитие осложнений, улучшение дыхательной функции, сохранение симптомов

ХРС, необходимость повторной операции и удовлетворенность пациентов эстетическими результатами. Авторы отметили увеличение числа осложнений у пациентов после комбинированной операции, но рассмотрев их в частности, пришли к выводу, что практически все можно считать незначительными (периорбитальный экхимоз и транзиторная гипосмия). Эти результаты, по мнению авторов, можно считать приемлемыми, что говорит о безопасности комбинированных операций [28]. B. Singh Gendeh (2019) сообщил об опыте 53 комбинированных операций, при этом этап ФЕСС включал в себя проведение сфенотомии и фронтотомии, а во время РП всем пациентам были установлены спредер графты из-за проблем с клапаном носа. Осложнений, связанных с операцией на пазухах, автор не отмечает. [45].

В 2020 г. опубликовано исследование, содержащее наибольшую выборку – 1321 комбинированная операция [46]. Авторы собрали информацию из 4 штатов и проанализировали следующие параметры: как часто выполняется комбинированная операция, средние расходы, среднее время, а также распределили пациентов по демографическому признаку. При этом в данное исследование не вошли данные о частоте после- и интраоперационных осложнений. Результаты показали, что комбинированный подход менее затратен в экономическом плане, а время вмешательства коррелирует с суммарным временем отдельных операций.

К настоящему времени опубликован крупный мета-анализ и несколько литобзоров, посвященных оценке результатов комбинированной ФЕСС хирургии и РП. В литературном обзоре 2013 г. [48] отмечают, что пациентов даже с серьезной обширной патологией пазух нельзя окончательно исключать из кандидатов для проведения симультанной операции. В мета-анализе [49] авторы оценивают осложнения, рецидивы и удовлетворенность пациентов после операции. Существенной разницы между изолированным и комбинированным подходами не отмечено.

Заключение

Таким образом, необходимо сделать выводы о том, что несмотря на множество успешно проведенных симультанных вмешательств, низкий процент послеоперационных осложнений, экономическую выгоду, необходимо проводить тщательную индивидуальную оценку хирургического риска.

Многочисленные публикации показывают, что проведение риносептопластики одноэтапно с ФЕСС в целом возможно без снижения эффективности каждого из этих вмешательств.

Однако до настоящего времени нет четких общепринятых установок о порядке выполнения этих операций, об их объеме. Непонятно, следует ли использовать при комбинации вмешательств общепринятые техники или необходима разработка специальных методик, повышающих эффективность и безопасность симультанной хирургии. Все это требует дальнейшего изучения и исследования.