Метод устранения ороантрального сообщения верхнечелюстной пазухи

Представлена клиническая оценка способов закрытия перфорации и ороантрального сообщения верхнечелюстной пазухи (ВЧП) на основе применения изолирующих мембран. Для закрытия перфорации и ороантрального соустья ВЧП в качестве барьера были использованы: коллагеновая мембрана (внеклеточный матрикс) и нерезорбируемая политетрафторэтиленовая мембрана с титановым усилением. Предложен алгоритм ведения пациентов с перфорацией ВЧП и определена тактика лечения пациентов с наличием ороантрального сообщения. В результате применения методов лечения перфорации ВЧП и закрытия ороантрального соустья, основанных на использовании изолирующих мембран, была существенно снижена инвазивность по сравнению с традиционными методами лечения и сокращены сроки восстановления слизистой оболочки ВЧП и слизистой оболочки полости рта.
Ключевые слова: верхняя челюсть,перфорация, верхнечелюстная пазуха, ороантральное сообщение, коллагеновая мембрана, мембрана с титановым усилением
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

We present a clinical evaluation of methods for closure of the perforation and oroantral fistula of the maxillary sinus (MS) based on the use of insulating membranes. Collagen membrane (extracellular matrix) and nonresorbable
titanium-reinforced polytetrafluoroethylene membrane were used as a barrier to close the perforation and oroantral fistula of the maxillary sinus. An algorithm for the management of patients with the MS perforation was proposed, and the treatment tactics for patients with oroantral fistula was determined. As a result of applying the methods of treatment of the MS perforation and closure of the oroantral fistula based on the use of isolating membranes, the invasiveness was significantly reduced in comparison with traditional treatment methods, and the terms of restoration of the MS mucosa and oral mucosa were shortened.
Keywords: maxilla, perforation, maxillary sinus, oroantral fistula, collagen membrane, titanium-reinforced membrane
Conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.
Funding. There was no funding for this study.

Введение
В научной литературе подробно описаны осложения, возникющие при операции удаления зуба в боковых участках верхней челюсти. Проблемой при лечении является проталкивание зуба в верхнечелюстую пазуху (ВЧП) с образованием ороантрального сообщения (ОАС) или экстракция зуба с образованием перфорации дна ВЧП [1–3, 7].
Увеличивает вероятность развития данного осложнения особый тип строения ВЧП – пневматический. При таком типе ВЧП последняя располагается очень близко от корней зубов (моляров и премоляров), отделяясь тонкой костной пластинкой, а часто слизистой оболочкой. В результате предшествующих
патологических процессов вокруг тканей зуба возникает высокая вероятность сращения слизистой оболочки с периодонтом, что часто влечет за собой ее повреждение при операции удаления зуба.
Перфорация дна ВЧП, как правило, возникает по ятрогенным причинам (при травматическом или неправильном удалении зуба долотом, щипцами или элеватором, неосторожном кюретаже или удалении грануляций с ее дна) и в результате индивидуальных особенностей строения верхней челюсти (пневматический тип ВЧП с низким расположением ее дна или предшествующими патологическими процессами в области верхушки корня зуба).ОАС представляет собой патологически сформированное соединение между полостью рта и ВЧП в результате потери объемов мягких и твердых тканей, которые физиологически должны разделять данные анатомические структуры. ОАС часто путают с ороантральной фистулой, которая является постоянно эпителизированным формированием между полостью синуса и ротовой полостью. OAC и ороантральная фистула формируются чаще всего в результате экстракции дистальных зубов верхней челюсти (92,63%), патологических поражений в гайморовой пазухе (кисты и опухоли, 4,47%) и травм (1,30%). Пародонтологические инфекционные поражения могут вызвать
формирование такого соустья только в 0,93% клинических случаев, а другие факторы играют роль лишь в 0,65% всех зарегистрированных патологий. [11]. Кроме того, ОАС могут быть также классифицированы как ранние осложнения процедуры дентальной имплантации, хотя, но уже совсем редко,
они возникают в отдаленный от операции период вследствие дезинтеграции имплантатов. Ороантральный свищ – это соустье между полостью рта и ВЧП, формируется примерно через 10–14 дней после удаления зуба. При клиническом исследовании: края свища отечны, свищ закрыт грануляциями.
Пациенты с ороантральной фистулой, как правило, подвержены инфекциям, которые ассоциированы с топографией верхнечелюстного синуса по типу гайморита, панинусита, церебрального тромбофлебита и даже абсцесса головного мозга.
Около 50% синуситов развиваются примерно на третий день после формирования ОАС, при этом данные патологии характеризируются острым протеканием и требуют немедленного лечения. Перед закрытием ОАС необходимо обеспечить полную санацию синуса от инфекции, восстановление нормальной проходимости физиологических отверстий из пазухи с достаточной его вентиляцией.
При традиционных методах лечения дефект костной ткани не восстанавливается, как правило, ушивается только слизистая оболочка, что приводит к нарушению формы альвеолярного отростка, а в 9–30% случаев к расхождению краев раны и формированию стойких свищей ороантральной фистулой. Недостаточно полно освещены вопросы костной пластики ороантральных перфораций, направленных на возмещение потери костной ткани с целью дальнейшего рационального протези- рования [6, 7]. Для закрытия ОАС применяются виды пластик, основанные на широком выкраивании и перемещении лоскутов с неба или с преддверия полости рта. К недостаткам данных методик относятся: высокая степень инвазии вмешательства [4, 5, 8, 10]. В литературе, где описывается много методик пластического закрытия ороантральных перфораций, недостаточно представлены наиболее удобные и приемлемые способы операций с использованием остеопластических средств, предназначенных как для врачей амбулаторного звена, так и стационара. Представлены единичные работы, посвященные изучению эффективности использования препаратов на полимерной основе при лечении пациентов с перфорациями дна верхнечелюстного синуса. [6]. В данной публикации мы не рассматриваем формирование ОАС в результате неудачного имплантологического лечения
В настоящее время, учитывая возрастающее число операций по закрытию ОАС, актуальным также является поиск мето- да профилактики воспалительных осложнений. Представлен усовершенствованный метод закрытия перфорации ОАС ВЧП, где в качестве барьера были использованы коллагеновая мембрана(внеклеточный матрикс) и нерезорбируемая полите-
трафторэтиленовая (ПТФЭ) мембрана с титановым усилением.Целью нашего исследования явилась клиническая оценка способов закрытия перфорации ОАС ВЧП, основанных на применении изолирующих мембран.

Материал и методы
В основу настоящего исследования положены результаты лечения пациентов с перфорацией дна ВЧП и ОАС, обратившихся в стоматологическую клинику «Северо-Кавказский медицинский учебно-методический центр» Ставрополя с 2009 по 2021 г. Лечение по поводу перфорации дна ВЧП было проведено 15 пациентам, по поводу закрытия ОАС – 16 пациентам. Для выполнения поставленных задач проводили клиническое, лабораторное и ретгенологическое исследования. В анамнезе изучали жалобы больных, причины и сроки удаления зубов, анализировали характер проводимого после этого лечения.Поставленная задача осуществляется восстановительной
реконструкцией альвеолярного отростка с частичной или полной потерей зубов с наличием постэкстракционного ОАС, заключающееся в отслойке слизистой оболочки в области ОАС и его закрытие нерезорбируемой мембраной с титановым усилением и ушиванием раны нерезорбируемым материалом с дальнейшим удалением мембраны через месяц полсе восстановления слизистой оболочки ВЧП.
Для закрытия ОАС ВЧП в качестве барьера использоволись: коллагеновая мембрана «bioPlateMembraneMatrix» (ООО «Кардиоплант», Пенза, Россия), нерезорбируемая ПТФЭ мембрана с титановым усилением (проиводство компаниии «Mediopac», Греция) и нерезорбируемая ПТФЭ мембрана с титановым усилением (Bio-MAM, республика Корея).
Для закрытия перфорации ВЧП мы предлагаем следующий метод (патент №2664194). По краям ОАС проводим окаймляющий разрез слизистой оболочки, отслаиваем слизисто-надкостничные лоскуты, проводим ревизию ВЧП (рис. 1), ОАС закрываем нерезорбируемой мембраной с титановым усилением (рис. 2), края которой заправляем под надкостницу, рану по краям дефекта ушиваем нерезорбируемым материалом. Удаление мембраны производим через 1 месяц (рис. 3), дождавшись восстановления слизистой оболочки ВЧП. После удаления мембраны восстановление слизистой оболочки полости рта проходит самопроизвольно в течение 5–7 дней (рис. 4).
Данный метод зарекомендовал себя с положительной стороны и при закрытии ОАС значительных размеров.
Результаты исследования
Для закрытия перфорации ВЧП мы предлагаем следующий метод. После удаления зуба при клинических признаках перфорации дна ВЧП производится отслойка слизисто-надкостничных лоскутов в области перфорации, иммобилизируются лоскуты, при свободном перекрывании лоскутами зоны перфорации последняя закрывается коллагеновой мембраной, слизисто-
надкостничные лоскуты ушиваются над мембраной. Швы снимаются через 10–14 дней.В случае, если не удается закрыть перфорацию слизистонадкостничными лоскутами, перфорация закрывается ПТФЭ- мембраной с титановым усилинием, края лоскутов ушиваются до максимального сближения, но без натяжения. Швы снимаются через 10–14 дней, мембрана удаляется через месяц.

Клинический случай 1
Пациент Т., 46 лет обратился в клинику с жалобами на попадание пищи из полости рта в полость носа во время еды. Данные жалобы появились около двух лет назад после удаления зуба в области верхней челюсти справа. При клинческом исследовании выявлено сообщение полости рта с ВЧП размером до 8 мм в диаметре. На рентгенограмме выявлен дефект альвеолярной стенки ВЧП в проекции отсутствующего зуба до 12 мм в диаметре, слизистая оболочка ВЧП в зоне сообщения утолщена до 8 мм (рис. 1). Был поставлен диагноз: «ОАС ВЧП справа», и назначен план лечения: закрытие ОАС с применением ПТФЭ- мембраны с титановым усилением.Для закрытия ОАС мы применили описанный нами метод. Под местной анестезией по краям ОАС провели окаймляющий разрез слизистой оболочки, отслоили слизисто-надкостничные лоскуты, провели ревизию ВЧП, удалив с ее стенок грануляции (рис. 2). ОАС закрыли нерезорбируемой ПТФЭ-мембраной с титановым усилением, края которой заправили под надкостницу, рану по краям дефекта ушили нерезорбируемым материалом (рис. 3). Удаление мембраны провели через 1 месяц, было отмечено отсутствие ОАС, дном раны после удаления мембраны явилась слизистая оболочка ВЧП (рис. 4).

После удаления мембраны слизистая оболочка полости рта восстановилась самопроизвольно в соответствии с физиологическими процессами заживления ран в ротовой полости. Спустя 4 месяца после операции клинически и рентгенологически наблюдали полное закрытие ОАС, необходимо отметить, что толщина слизистой оболочки уменьшилась до 2 мм, т.е. до физиологической нормы. (рис. 5).

Клинический случай 2
Данный клинический случай отличался от предыдущего тем, что в анамнезе у пациентки было перенесенное онкологическое заболевание (нейроэндокринная опухоль тонкой кишки). Пациентка С., 60 лет обратилась в клинику с жалобами на периодические боли, усиливающиеся при накусывании, на верхней челюсти справа. Данные жалобы появились около месяца назад, пациентка обратилась за лечением. Патологическая ассиметрия лица не выявлена. Регионарные лимфотические узлы не увеличины, при пальпации безболезненны. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: 16, 17 зубы под пломбами которые не соответствуют клиническим требованиям.Перкуссия болезненая,зондирование безболезненное, термо- тест отрицательный. Подвижность зубов II степени. При пальпации определяется гнойное отделяемое, пальпация болезненная. На конусно-лучевой компьютерной томографии 16, 17 зубов – три корня, три корневых канала, пломбировочный материал прослеживается фрагментарно. Определяется расширение пери- одонтальной связки по всей длине корней, деструкция костной ткани на всю длину щечных корней.Поскольку 16, 17 зубы лечению или восстановлению не
подлежали, под инфильтрационной анастезией произведенно удаление зубов, наложены швы. Швы сняты через 14 дней.Через 3 недели после удаление зубов пациентка обратилась в клинику с жалобами на попадание пищи из полости рта в полость носа во время еды. При клинческом исследовании выявлено сообщение полости рта с ВЧП размером до 5 мм в диаметре. На рентгенограмме: дефект альвеолярной стенки ВЧП в проекции отсутствующего зуба до 6 мм в диаметре, слизистая оболочка ВЧП в зоне сообщения утолщена на 2/3 высоты синуса (рис. 6). Был поставлен диагноз: «ОАС ВЧП справа», и назначен план лечения: закрытие ОАС с применением ПТФЭ-мембраны с титановым усилением.

Под местной анестезией по краям ОАС провели окаймляющий разрез слизистой оболочки, отслоили слизисто-надкостничные лоскуты, провели ревизию ВЧП, удалив с ее стенок грануляции. ОАС закрыли нерезорбируемой ПТФЭ-мембраной с титановым усилением (рис. 7), края которой заправили под надкостницу, рану по краям дефекта ушили нерезорбируемым материалом. Удаление мембраны провели через 1 месяц, было отмечено отсутствие ОАС, дном раны после удаления мембраны явилась слизистая оболочка ВЧП (рис. 8).После удаления мембраны слизистая болочка полости рта восстановилась самопроизвольно в соответствии с физио- логическими процессами заживления ран в ротовой полости. Спустя 4 месяца после операции клинически и рентгенологически наблюдали полное закрытие ОАС, необходимо отметить, что толщина слизистой оболочки уменьшилась до 0,5 мм, т.е. до физиологической нормы (рис. 9, 10).

Обсуждение
Использование предлагаемого способа закрытия ОАС нерезорбируемой мембраной с титановым усилением позволяет lостичь полного заживления через короткий, месячный промежуток времени с прогнозируемым эффектом без послеоперационных осложнений и со значительным снижением инвазивности подобных вмешательств.Для закрытия перфорации дна ВЧП при наличии гнойного воспаления рекомендуется ведение раны открытым способом. В случае формирования ОАС – закрытие его в плановом порядке, не ранее чем через 4–6 недель после купирования острого воспаления.
Для закрытия перфорации ВЧП, возникшей при удалении зуба, при отсутствии гнойного воспаления рекомендуется немедленное закрытие отверстия. Это важный критерий профилактики осложнений. При наличии мягких тканей, позволяющих закрыть перфорацию, рекомендовано применение изолирующей коллагеновой мембраны. При дефиците мягких тканей, рекомендовано применение изолирующей ПТФЭ-мембраны с
титановым усилением.Для лечения ОАС и ороантральной фистулы рекомендова мембраны с титановым усилением. Использование ПТФЭ-
мембраны существенно снижает инвазивность традиционных методов лечения данной патологии и сокращает сроки восстановления слизистой оболочки ВЧП и слизистой оболочки полости рта.

Заключение
В связи с увеличением число операций в области ВЧП (синуслифтинги, гайморотомии, трансскуловая и ангулярная имплантация) возрастает число осложнений ятрогенного характера. Методы лечения перфорации ВЧП и закрытия ОАС, основанные на использовании изолирующих мембран, существенно снижают инвазивность традиционных методов лечения данной патологии и сокращают сроки восстановления слизистой оболочки ВЧП и
слизистой оболочки полости рта. Данные методы рекомендованы для применения как в стационаре, так и в амбулаторной
практике.Новизна данного метода защищена патентом на изобретение:
Долгалев А.А., Зеленский В.А., Куценко А.П., Бондаренко А.В.,
Зеленский И.В., Долгалева А.А. Патент №2664194 Способ закрытия ороантрального сообщения. Заявка №201712475, Приоритет изобретения 11 июля 2017г. Дата государственной регистрации в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 15 августа 2015 г.