Для цитирования: Яременко А.И., Рыбакова М.Г., Арутюнян Г.Г., Кутукова С.И., Нутфуллина Г.М., Петров Н.Л. Клинико-морфологические параллели при хирургическом лечении больных с пле- оморфной аденомы околоушной слюнной железы . Head and neck. Голова и шея. Российский журнал=Head and neck. Russian Journal. 2021;9(4):51–58.
Авторы несут ответственность за оригинальность представленных данных и возможность публикации ил- люстративного материала – таблиц, рисунков, фотографий больных.
Doi: 10.25792/HN.2021.9.4.51–58
Плеоморфная аденома (ПА) является самым часто встречающимся доброкачественным новообразо- ванием (ДНО) слюнных желез, частота встречаемости составляет от 60–80%. В последние годы многие хирурги предлагают изменить традиционные принципы радикального лечения ДНО околоушной слюн- ной железы (ОСЖ), и одновременно растет интерес к минимально травматичному подходу к здоровым тканям. Однако при этом возникает множество противоречивых проблем, касающихся механизмов развития рецидива, таких как обязательный учет значимости опухолевой капсулы ПА, наличие узлов- спутников (сателлитов), а также выбор метода предоперационной диагностики и объема хирургического вмешательства.
Цель исследования. Провести ретроспективный анализ историй болезни больных опухолями околоушной области, больных ДНО ОСЖ, в частности ПА, лечившихся в период с 2002 по 2017 г. (без учета периода с 2006 по 2008 г.) в отделении No8 НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава РФ, а также провести сравнительный анализ инструментально визуализированных обследований как дооперационных, так и послеоперационных, и результатов диспансерного обследования больных ПА с первичным ростом и рецидивом. Провести морфометрию капсулы ПА первичных больных ПА с выявлением рецидива в отдаленном периоде наблюдения и сравнить с пациентами без рецидива ПА.
Материал и методы. Проведен анализ архивных данных для выявления общего числа больных ПА. За период с 2002 г. по 2017 г. был выявлен 391 пациент с новообразованиями ОСЖ, из них у 200 (51,1%) выявлена ПА , по данным послеоперационного морфологического заключения, у 120 (30,1%) больных опухо- левого роста не обнаружено. Во время отдаленного диспансерного ультразвукового исследования (УЗИ) 39 больных из 200 (с первичным опухолевым ростом и рецидивом), у 7 (17,9%) больных обнаружен рецидив ПА. Сформировано 2 подгруппы сравнения из больных ПА с рецидивом (5 больных) и без (6 больных) для мор- фометрии капсулы ПА. Статистический анализ выявил, что средняя толщина капсулы при сравнении в обеих подгруппах статистически значима, из чего следует, что толщина капсулы напрямую влияет на вероятность возникновения рецидива ПА (р=<0,001).
Выводы. Анализируя отечественные и зарубежные источники, а также данные нашего исследования, можно предложить, что предоперационная ТАБ-биопсия под контролем УЗИ должна стать обязательным предоперационным исследованием для верификации новообразования, от которого зависит планирова- ние объема оперативного вмешательства. Также рекомендуется исключить оперативное лечение ПА в объеме энуклеации. Номинальным объемом оперативного лечения ПА должно быть удаление ПА с отсту- пом от фиброзной капсулы ПА на 0,5 см с учетом вероятности наличия узлов-спутников (сателлитов) ПА, что в свою очередь минимизирует риск, связанный с вероятностью возникновения рецидива.
Ключевые слова: плеоморфная аденома, околоушная слюнная железа, рецидив, фиброзная капсула, энуклеация, миксоид, морфометрия
Objectives. Pleomorphic adenoma (PA) is the most common benign salivary gland tumor, diagnosed in 60–80% of cases. In recent years, many surgeons have been encouraged to change traditional principles, as interest in the approaches causing minimal trauma to healthy tissues is growing. However, many conflicting issues arise related to the mechanisms of relapse, such as the PA tumor capsule integrity, presence of satellite nodules, surgical approach, and the method of choice for preoperative diagnosis and postoperative follow-up.
Design. A retrospective analysis was carried out to identify the total number of patients with parotid gland (PG) tumors referred to Department No. 8 of the Research Institute of Dentistry and Maxillofacial Surgery, Pavlov State Medical University, during the period from 2002 to 2017, as well as to carry out a comparative analysis of the pre- and post-operative instrumental examination data, and the results of ultrasound examination during postoperative follow-up of patients with primary and relapsed PA.
Material and methods. The retrospective analysis was carried out to identify the total number of patients with PA. A detailed assessment of postoperative morphological data of 391 patients admitted to the Department within the period from 2002 to 2017 found out that pleomorphic adenoma occured in 200 (51%) patients, while no tumor growth was revealed in 120 (30.1%) patients. During the postoperative follow-up of 39 patients out of 200, 7 (17.9%) patients were diagnosed with relapsed PA. Two subgroups were distinguished among the patients with (5 patients) and without (6 patients) relapse to perform the morphometry of the PA capsule. Statistical analysis of both subgroups showed that thickness of PA capsule is significantly lower (p<0.001) in relapsed PA. Conclusions. Analyzing domestic and foreign sources together with our study data, it can be suggested that ultrasound-guided preoperative fine needle biopsy should become mandatory before PG tumor surgery to verify the diagnosis, which influences the surgical approach. It is also recommended to exclude extracapsular enucleation of PA. The nominal volume for surgical treatment of PA should include the removal of PA with a margin of up to 0.5 cm from the fibrous capsule, taking into account the likelihood of the satellites node presence and the need to minimize the relapse risk.
Key words: pleomorphic adenoma, parotid salivary gland, recurrence, fibrous capsule, enucleation, myxoid, morphometry
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study.
Введение
Плеоморфная аденома (ПА) является самым часто встреча- ющимся доброкачественным новообразованием (ДНО) слюн- ных желез (СЖ), частота встречаемости которых составляет от 60 до 80% [1, 2]. Являясь смешенной опухолью, ПА состоит из эпителиальных и миоэпителиальных клеток, которые имеют различные морфологические подтипы [3, 4]. Основными пред- операционными клиническими исследованиями пациентов с новообразованиями СЖ являются ультразвуковое иссле- дование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитная резонансная томография (МРТ), а также тонкоигольная аспи- рационная биопсия (ТАБ) под УЗИ-контролем, которая как метод выбора выполняется в начальном этапе диагностики [5]. В ряде работ точность диагностики при ТАБ под контролем УЗИ оценивается как ложноотрицательная и ложноположительная от 1 до 14%. Точность диагностики для ДНО и злокачественных новообразований (ЗНО) СЖ составляет от 81 до 98%, специфич- ность диагностики составляет 60–75%. Ложноотрицательный диагноз, прежде всего, связан с неправильным забором матери- ала, а также в последние годы разрабатывается классификация новообразований СЖ на основании цитологических данных [6]. Наиболее достоверным, с точки зрения диагностики ДНО и ЗНО СЖ, являются исследования замороженных срезов после- операционного материала, точность которых для диагностики ДНО составляет до 98,7%, исключая отсроченные случаи, точность диагностики ЗНО составляет до 85,9% [7]. В последние годы у многих хирургов стал актуальным вопрос изменения традиционных принципов радикального лечения ДНО ОСЖ. Одновременно растет интерес к минимально травматичному подходу к здоровым тканям. Однако при этом возникает множество противоречивых проблем, касающихся обязательности учета значимости опухолевой капсулы ПА и механизмов развития рецидива. Следовательно, при возникновении рецидива опухоли следует рассматривать вопрос о том, насколько этот фактор тесно связан с нерадикальным удалением опухоли или с ятрогенным разрывом фиброзной капсулы ПА во время опе- рации, вследствие чего происходит инсеминация опухолевых клеток в рану [8]. Наличие у ПА «не целостной» или частично «истонченной» фиброзной капсулы, ятрогенное повреждение фиброзной капсулы, а также мультицентричный рост ПА являются факторами, наличие которых могут привести к развитию рецидива ПА. Многие авторы в своих публикациях подтвер- ждают, что неполноценная капсула часто встречается у ПА с преобладанием миксоидного компонента [9–11].
Толщина капсулы ПА варьируется от 5 до 250 мкм. Во время исследований было установлено, что наименьшую толщину капсулы имеют ПА с преобладанием миксоидного компонента, которая доходит до 5 мкм, толщина ПА с преобладанием кле- точного компонента составляет 250 мкм [3, 12].
К сожалению, в современной литературе мало сведений о вли- янии разрыва, целостности, а также толщины капсулы ПА. Также стоит отметить роль узлов-спутников (сателлитов), которые представляют собой опухолевые узлы, расположенные вблизи основной опухоли, без прямой связи, разделенные железистой или жировой тканью. Было установлено, что расстояние между основной опухолью и узелками-спутниками составляет в сред- нем от 5 до 8,5 мм [13, 14].
Встречаемость узлов-спутников при первичной ПА составляет в среднем от 15 до 28%, также не было выявлено корреляций меду наличием узлов-спутников и морфологического типа ПА [13, 14]. Зарубежными авторами было установлено, что при рецидиве ПА распространенность узлов-спутников составляет от 33 до 98% случаев [15, 16].
Согласно исследованиям разных авторов, было выявлено, что рецидив ПА чаще всего встречается в ПА с преобладанием миксоидного компонента с неполноценной капсулой, а также при наличии узлов-спутников [16–18]. Также ряд иностранных авторов отмечают отсутствие исследований, пока- зывающих связь между толщиной фиброзной капсулы ПА с вероятностью возникновения рецидива в отдаленном периоде наблюдений [9].
Цель исследования. Провести ретроспективный анализ историй болезни больных опухолями околоушной области, больных ДНО ОСЖ, в частности ПА, лечившихся в период с 2002 по 2017 г. (без учета периода с 2006 по 2008 г.) в отделении No8 НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава РФ, а также прове- сти сравнительный анализ инструментально визуализированных обследований как дооперационных, так и послеоперационных, и результатов диспансерного обследования больных ПА с первичным ростом и рецидивом. Провести морфометрию капсулы ПА первичных больных ПА с выявлением рецидива в отдаленном периоде наблюдения и сравнить с пациентами без рецидива ПА.
Материал и методы
В соответствии с поставленными целями и задачами автором был проведен ретроспективный анализ архивных данных больных, поступивших на хирургическое лечение по поводу новообразования ОСЖ в отделение No8 НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. ак2ад. И.П2. Павлова Минздрава РФ за период с 2002 по 2017 г. с учетом отсутствия данных за 2006–2008 гг.
По результатам анализа архивных данных вышеуказанного периода был выявлен 391 больной, прооперированный по поводу ДНО ОСЖ. Из всей когорты больных при детальном изучении результатов послеоперационных мор- фологических исследований, согласно классификации опухолей головы и шеи Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2017 г., было выявлено, что ПА встречается у 200 (51%) больных, из которых 20 (5,1%) – это пациенты с рецидивом ПА. Средний возраст больных ПА на момент поступления в клинику составил 47,6±5,4 года (мужчины – 43,5±14,9 года, женщины – 49,1±15,3 года).
Анализ результатов морфологического исследования операционного материала позволил выявить следующую закономерность: при изучении архивных данных послеоперационных морфологических заключений 180 (100%1) больных ПА ОСЖ с первичным опухолевым ростом было установлено, что в подавляющем большинстве случаев у 163 (90,6%1) больных ПА отмечается преобладание миксоидного компонента, у 6 (3,3%1) больных была выявлена ПА с преобладанием эпителиального компонента, а также, у 5 (2,8%1) больных ПА преобладал хондроидный компонент и другие виды ПА – у 6 (3,3%1) больных. Надо отметить важную роль фиброзной капсулы в оценке ПА для больных данной группы, т.к. ее состояние может играть важную прогностическую роль при возникновении рецидива. В данной группе больных было выявлено, что характеристика фиброзной капсулы у больных ПА была разная: у 132 (73,4%) фиброзная капсула была хорошо выражена на всем протяже- нии, характеризовалась равномерной толщиной, не содержала опухолевых структур, волокна плотно прилегали друг другу, у 38 (21,1%) больных капсула частично или полностью была истончена и состояла из тонких волокон, в 8 (4,4%) случаях – частично отсутствовала.
Статистическая обработка результатов проводилась в операционной системе Windows 10 с использованием лицензионных программ MS EXEL и SASInterprise Guide, вычислялись средние величины показателей и их ошибки.
Результаты исследования
В ходе ретроспективного анализа архивных данных выявленных 200 пациентов с послеоперационным морфо- логическим заключением «плеоморфная аденома» было принято решение пригласить их на послеоперационное диспансерное контрольное обследование в объеме УЗИ ОСЖ. Данное обследование проводилось в онкологическом и челюстно-лицевой хирургии отделении No8 НИИ стомато- логии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава РФ. Обзвонили 170 больных, 131 пациент отказался, ссылаясь на то, что ничего не беспоко- ит, 39 (100%2) больных согласились на обследование (рис. 1), средний возраст пациентов составил 43,9±11,9 года (мужчи- ны – 39,3±15,4 года, женщины – 45,0±10,9 года). Пациентам, прошедшим УЗИ, также были проведены неинструментальные обследования, такие как сбор послеоперационного анамнеза, визуального осмотр послеоперационного рубца, пальпация.
Из 39 обследуемых пациентов 28 (71,8%2) составили паци- енты, которые были прооперированы по поводу первичного роста ПА ОСЖ (группа 1), и 11 (28,2%2) обследуемых, проопе- рированных по поводу рецидива ПА ОСЖ (группа 2). Во время УЗИ было выявлено 7 пациентов с рецидивом ДНО ОСЖ (ПА?), средний возраст которых на момент обследования составил 41,6,0±13,4 года (мужчины – 42 года, женщины – 48,8±11,8 года). Соотношение полов ж:м составило 6:1, среднее время возникновения рецидива в отдаленном периоде наблюдения составило 8,3 года.
В рамках послеоперационного диспансерного УЗИ или МРТ исследования у больных 1-й группы с первичным опухолевым ростом ОСЖ был выявлен рецидив у 5 (17,9%), из 28 больных, из которых 1 пациент мужского пола и 4 – женского пола, сред- ний возраст которых на момент обследования составил 51 год (мужчины – 42 года, женщины – 53,25±16,9 года).
Средний срок возникновения рецидива ДНО ОСЖ после выполнения оперативного вмешательства у пациентов с пер- вичным опухолевым ростом составил 5,8 (0,5–17,25) года. У всех 5 больных ПА преобладал миксоидный компонент (рис. 2), у 4 больных ПА была выраженная капсула (рис. 3) и толь- ко у одного пациента с ПА капсула была истончена (рис. 4).
Было принято решение провести морфометрию фиброзной капсулы больных 1-й группы, в связи с чем было сформиро- вано 2 подгруппы. С помощью программы генератора случай- ных цифр была сформирована 1-я подгруппа из 6 пациентов без рецидива ПА ОСЖ в отдаленном периоде наблюдения, сред- ний возраст составил 47,5 года (женщины 48,4±14,51 года, мужчины 35 лет). Средний временной промежуток послео- перационного диспансерного обследования для данной груп- пы составил 42 (3,5 года) месяца. Вторая подгруппа состояла из 5 пациентов с рецидивом ПА ОСЖ. Критериями оценки и срав- нения в обеих группах были такие параметры, как состояние и це- лостность капсулы, а также толщина капсулы в разных срезах.
В обеих группах морфометрическое исследование мате- риала проводилось на кафедре паталогической анатомии с патологоанатомическим отделением ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава РФ.
В ходе изучения макроскопических и гистологических препаратов больных 1-й подгруппы было выявлено, что капсула ПА была полноценна с участками утончения, а также не было выявлено корреляции между размером ПА и полноцен- ностью капсулы, при морфометрии гистологических препаратов число точек измерений составило 141, среднее число – 23,5, стандартное отклонение ±5,05 (табл. 1).
Морфометрия ПА у 6 больных также выявила, что средняя толщина капсулы составила 81,49 мкм (±19,63).
У больных 2-й подгруппы было оценено состояние и целост- ность капсулы, а также толщина капсулы в разных срезах, общее число к1о4т0орых составило 135, среднее число – 27, стандартное отклонение ±11,55 (табл. 2).
Как с1л20едует из микроскопических и гистологических иссле- дований больных данной группы с рецидивом ПА, у 80% наблю- далась10к0апсула с истончением и прорастанием в ткань ПА. Морфометрия капсулы ПА с рецидивом выявила, что средняя толщина90капсулысоставила15,4мкм(±4,49).
Для выявления статистически значимой зависимости тол- щины капсулы ПА и вероятности возникновения рецидива был проведен статистический сравнительный анализ данных мор- фометрии больных 1-й подгруппы без рецидива и с рециди- вом ПА в отдаленном периоде наблюдений.
Было принято решение о применении непараметрических методов статистического анализа, в частности критерия Манна– Уитни. Статистическая обработка параметров обеих групп показала (табл. 3), что группы статистически значимы и различаются по среднему параметру (р=<0,001), из чего следует, что средняя толщина капсулы в обеих подгруппах статистически значима (рис. 5) .
Обсуждение
В данном исследовании представлены результаты морфоло- гических исследований 391 пациента с диагнозом при посту- плении «новообразование ОСЖ», из которых у 200 больных, по данным послеоперационного морфологического заключения, выявлена «плеоморфная аденома». Для диагностики новоо- бразований ОСЖ, в частности ПА, немаловажную роль играет предоперационная ТАБ под контролем УЗИ, что в свою очередь является методом выбора для предоперационной верификации новообразования, чем и объясняется, что только 58 (14,8%) пациентам было проведено данное обследование, и тот факт, что у 120 (30,1%) пациентов послеоперационное морфологическое исследование не выявило опухолевого роста.
Как известно, немаловажную роль играет морфологическое строение ПА. Наиболее предрасположенной к рецидиву является ПА с преобладанием миксоидного компонента, а также истон- ченная, неполноценная фиброзная капсула [19, 20]. В связи сэтимбылапроведенаморфометрияупациентовспервичным ростом ПА и рецидивом ПА в отдаленном периоде наблюдения, т.к. предоперационно не представляется возможным оценить состояние капсулы, что увеличивает риск возникновения рецидива ПА при применении оперативного лечения в объеме энуклеации, а рецидив достигает 45% [21–23].
Выводы
Анализируя отечественные и зарубежные источники, а также данные нашего исследования, можно предложить, что предоперационная ТАБ-биопсия под контролем УЗИ должна стать обязательным предоперационным исследованием для верификации новообразования, от которого зависит планирование объема оперативного вмешательства. Также рекомендуется исключить оперативное лечение ПА в объеме энуклеации, т.к. при дан- ном объеме удаления ПА существует наибольшая вероятность нарушения целостности фиброзной капсулы ПА. Номинальным объемом оперативного лечения ПА должно быть удаление ПА с отступом от фиброзной капсулы ПА до 0,5 см от ткани ОСЖ с учетом вероятности наличия узлов спутников (сателлитов) ПА, что в свою очередь минимизирует риск, связанный с вероятностью возникновения рецидива.