Клинические аспекты лазерной хирургии хронических заболеваний гортани

Введение.
Проблема фонохирургии на сегодняшний день остается актуальной, т.к. распространенность доброкачественных и опухолеподобных заболеваний гортани составляет до 55–70% среди продуктивных процессов верхних дыхательных путей. В 2018 г. на медицинском рынке был сертифицирован новый хи- рургический лазер с длиной волны 445 нм, обладающий высокими гемостатическим и резекционным эф- фектами. На сегодняшний день в иностранной и российской литературе крайне мало работ, посвященных применению данной лазерной установки в лор-практике, в частности в ларингологии.

Цель исследования.
Проведение сравнительного анализа интраоперационных и послеоперационных результатов у пациентов, пролеченных с применением полупроводниковых лазеров.

Материал и методы.
В клиническом исследовании участвовали 80 взрослых пациентов от 22 до 73 лет (46,44±12,13 года) с хроническими заболеваниями гортани: группа 1 – 50 пациентов, лечение которых производилось полупроводниковым лазером с длиной волны 445 нм, группа 2 – 30 пациентов, лечение которых производилось полупроводниковым лазером с длиной волны 980 нм. В ходе операции оценивали длительность хирургического вмешательства, возникновение интраоперационного кровотечения и необ- ходимость лазерного гемостаза. Перед хирургическом лечением и в послеоперационном периоде всем пациентам выполняли видеостробоскопию гортани, фиброларингоскопию, акустический анализ голоса. Также пациенты заполняли опросник индекса голосовых нарушений VHI-30.
Результаты. Среди интраоперационных показателей было получено статистически значимое различие по результатам сравнения длительности оперативного вмешательства (группа 1 – 14,9±5,5 минуты, группа 2 – 17,9±6,3 минуты). По данным фиброскопии гортани нормализация эндоскопической картины в более быстром темпе была отмечена в группе лазера 445 (на 10-е сутки; p=0,002). Также значимо выраженная положительная динамика в группе 1 отмечалась по результатам сравнения стробоскопии гортани (14-е сутки; p=0,020). Через 2 недели после операции индекс VHI-30 был значимо меньше в группе лазера 445 нм по сравнению с группой лазера 980 нм (p=0,042). Среди показателей акустического анализа голоса результаты времени максимальной фонации, Jitter, Shimmer значимо различались по группам через 2 недели после хирургического лечения при более выраженной положительной динамике в группе 1. Показатели частоты основного тона и индекса HNR не зависели от вида используемого хирургического лазера.

Заключение.
При работе лазера с длиной волны 445 нм была определена меньшая длительность хирургического вмешательства по сравнению с лазером с длиной волны 980 нм (p=0,026). В группе пациентов, прооперированных с помощью лазера 445 нм, отмечались более быстрые сроки регрессии воспалительного процесса со стороны голосовых складок, восстановления вибраторной функции, нормализации акустических параметров голоса и индекса нарушения голоса и качества жизни VHI-30 (p<0,05).

Ключевые слова: хронические заболевания гортани, фонохирургия, лазер с длиной волны 445 нм, синий лазер, интраоперационные показатели, послеоперационные показатели.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Introduction. The problem of phonosurgery remains relevant today since the prevalence of benign and tumor-like laryngeal lesions is up to 55–70% among the productive pathology of the upper respiratory tract. A new 445 nm surgical laser having a high hemostatic and resection effects was certified for the medical market in 2018. To date, there are very few works in foreign and Russian literature devoted to the use of that laser device in ENT practice, particularly in laryngology.
Purpose of the study. Conducting of a comparative analysis of intraoperative and postoperative results in patients treated with semiconductor lasers.
Material and methods. The clinical study involved 80 adult patients aged 22 to 73 years (46,44±12,13 years) with chronic laryngeal diseases: group 1 – 50 patients treated with a semiconductor laser with a wavelength of 445 nm; group 2 – 30 patients treated with a semiconductor laser with a wavelength of 980 nm. The duration of surgical intervention, the occurrence of intraoperative bleeding and the need for laser hemostasis were evaluated. All patients underwent videolaryngostroboscopy, fibrolaryngoscopy and acoustic voice analysis before and after the surgery. Also patients completed the VHI-30 questionnaire.
Results. Among intraoperative parameters, a statistically significant difference was obtained by comparing the duration of surgery (group 1 – 14.9±5.5 minutes, group 2 – 17.9±6.3 minutes). According to the laryngeal fibroscopy results, faster rate of the endoscopic picture normalization was noted in the 445 laser group (on the 10th day; p=0,002). Also according to the laryngeal stroboscopy results significantly more positive dynamics was noted in group 1 (day 14; p=0,020). Two weeks after surgery, the VHI-30 index was significantly lower in the 445 nm laser group compared to the 980 nm laser group (p=0,042). Among the acoustic voice analysis parameters, the results of the maximum phonation time, Jitter, Shimmer significantly differed by groups two weeks after surgical treatment with more pronounced positive dynamics in group 1. The fundamental tone frequency and HNR index did not depend on the type of surgical laser used.
Conclusion. Work with a laser 445 nm was characterized by shorter duration of surgical intervention compared to a laser 980 nm (p=0,026). In the group of patients treated with a 445 nm laser, were determined faster periods of regression of the inflammatory process from the vocal folds, restoration of vibratory function, normalization of acoustic parameters of the voice and the index of voice impairment and quality of life VHI-30 (p<0,05).
Key words: chronic laryngeal diseases, phonosurgery, laser 445 nm, Trublue laser, intraoperative indicators, postoperative indicators
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study

Проблема эффективности хирургического лечения хро- нических заболеваний гортани (ХЗГ) на сегодняшний день остается актуальной. Встречаемость доброкачественных и опухолеподобных образований гортани как подраздела ХЗГ составляет около 55–70% в структуре продуктивных воспа- лений верхних дыхательных путей и с учетом этиологии не стремится к уменьшению [1–3].
Хирургическое лечение заболеваний гортани во многих случаях сопряжено с использованием высокотехнологич- ных методов, в т.ч. лазерных технологий [1, 4–7]. До сих пор остается дискутабельным вопрос о выборе типа лазера и его параметров при отдельных заболеваниях гортани [5, 8–10].
Полупроводниковый хирургический лазер с длиной волны 445 нм был сертифицирован для применения на российском медицинском рынке в 2018 г. Особенностью данный лазера является комбинация высокого гемостатического и резекцион- ного эффекта без формирования обширной зоны термическо- го повреждения окружающих тканей (за счет проникновения лазерного импульса на глубину не более 1 мм) [11–14].
Лазер с длиной волны 445 нм, относящийся к синему спек- тру, обладает максимальным коэффициентом поглощения в хромофорах – гемоглобине, оксигемоглобине. Этот коэф- фициент выше, чем коэффициент поглощения углекислот- ного лазера в воде, таким образом, лазеры 445 нм обладают наивысшей степенью в поглощения биологической ткани, а, следовательно, минимальным термическим повреждением окружающих тканей [11, 15, 16].
Другим важным дополнением является возможность рабо- ты в атмосфере инертного газа (интраоперационная подача гелия). При работе с гелием ввиду отсутствия в операционном поле кислорода минимизируется эффект карбонизации био- логической ткани, это уменьшает термическое повреждение здоровых тканей, подлежащих операционному полю [17, 18].
Новизна лазера с длиной волны 445 нм делает актуальным проведения клинических исследований, оценивающих эффек- тивность и безопасность данной лазерной установки.
Таким образом, целью данного исследования стало проведе- ние сравнительного анализа интраоперационных и послеопера- ционных результатов у пациентов, пролеченных с применением полупроводниковых лазеров.

Материал и методы
В клиническом исследовании участвовали 80 взрослых паци- ентов от 22 до 73 лет (46,44±12,13 года) с ХЗГ, пролеченные в Санкт-Петербургском Научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи в период с 2019 по 2022 г. Среди них была 41 (51,2%) женщина и 39 (48,8%) мужчин. Общий срок наблюдения составил 3 месяца. По результатам проведенного патоморфологического исследования у пациентов были диагностированы: у 18 (22,5%) человек – отечный полип, у 21 (26,2%) – ангиоматозный полип, у 12 (15%) – киста, у 4 (5,0%) – фиброзный узелок, у 15 (18,8%) – папиллома, у 8 (10%) – хронический отечно-полипозный ларингит Рейнке- Гайека (ХОПЛ), у 2 (2,5%) – гранулема.
Все пациенты были распределены в две группы в зависи- мости от использованного метода хирургического лечения: группа 1 – 50 пациентов с ХЗГ, лечение которых производилось полупроводниковым лазером с длиной волны 445 нм (TruBlue; A.R.C. Laser Company), группа 2 – 30 пациентов с ХЗГ, лечение которых производилось полупроводниковым лазером с длиной волны 980 нм (АЛПХ-01-«ДИОЛАН).
Формирование групп производилось методом случайной выборки, при распределении пациентов на группы по резуль- татам патоморфологического диагноза достоверно статисти- ческой разницы определено не было (p=0,973).
Хирургическое вмешательство во всех случаях выполняли под эндотрахеальным наркозом при прямой опорной микро- ларингоскопии с использованием ларингоскопа O. Kleinsasser (Karl Storz). Для визуализации анатомических структур гортани применяли операционный микроскоп ZEISS OPMI VARIO 700. В ходе операции у пациентов группы 1 использовали полу- проводниковый лазер с длиной волны 445 нм с применением экспериментально подобранных режимов [19]. У пациентов группы 2 использовали полупроводниковый лазер с длиной волны 980 нм с применением оптимальных режимов по резуль- татам ранее проведенных экспериментальных работ [20–22].
Среди интраоперационных показателей оценивали длитель- ность операции, возникновение интраоперационного кровоте- чения, необходимость дополнительного лазерного гемостаза.
Для динамики уменьшения реактивных явлений со сторо- ны голосовых складок всем пациентам проводили фиброла- рингоскопию гортани (видеориноларингоскоп CMOS с эндо- скопической видеосистемой TELE PACK X, KARL STORZ) в дооперационном периоде, на 3-и,10-е, 14-е, 21-е сутки после операции, в 1 и 3 месяца с оценкой ларингологической картины на основании балльной системы [23]: 0 баллов – отсутствие воспалительных явлений, 1 балл – незначительные сосудистая инъекция и отек слизистой оболочки гортани, 2 балла – уме- ренные гиперемия и отек слизистой оболочки, наличие/отсут- ствие тонкого фибринового налета, 3 балла – выраженные гиперемия и отек слизистой оболочки гортани, формирование плотного фибринового налета.
Для оценки восстановления вибраторной функции прово- дилась видеоларингостробоскопия (электронный стробоскоп «EndoSTROBE-XION») до операции на 14-е, 21-е сутки, через 1 и 3 месяца после оперативного лечения. Оценка фонаторных колебаний проводилась на основании разработанной балльной системы оценки клинических признаков воспаления. Контроль жалоб пациентов осуществлялся на основании заполнения опросника Индекс изменения голоса 30 – VHI-30 (Voice Handicap Index 30) с 30 вопросами о нарушении голоса, касающихся функциональных, физических и эмоциональных аспектов жизни (перевод и валидизация на русский язык В.В. Шиленковой, В.В. Коротченко, 2015). Пациенты заполняли анкету до операции, спустя 14 дней, 1 месяц и 3 месяца после оперативного лечения.
Статистический анализ проводили с использованием програм- мы StatTech v. 2.7.1 (ООО «Статтех», Россия). Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение двух групп по коли- чественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна–Уитни. Сравнения качественных показателей выполняли с помощью χ2-критерия Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). Результаты признавались статистически достоверными при значении p-value <0,05.

Результаты
Оценка интраоперационных показателей
Средняя длительность оперативного лечения у пациентов, прооперированных с помощью лазера 445 нм, составила 14,9±5,5 минуты. У пациентов, прооперированных с помощью 980 нм длительность операции достигла 17,9±6,3 минуты. При статистической обработке данного показателя по группам было получено значимое различие (p=0,026).
Меньшая продолжительность операционного вмешатель- ства в группе синего лазера может быть связана, с одной стороны, с выраженными резекционными свойствами лазера 445 нм, что позволяет быстрее осуществлять разрез ткани, а с другой стороны, с более качественными гемостатическими свойствами лазера, что снижает риск интраоперационного кровотечения (рис. 1).
Также среди интраоперационных показателей проводилась оценка частоты кровотечения и необходимость дополнитель- ного лазерного гемостаза.
Среди пациентов группы 1 прикладывание тампона с адре- налином с целью остановки интраоперационного кровотечения проводили у 3 (6%) пациентов, среди пациентов группы 2 – у 6 (20%) пациентов. По данным гистологического обследования у всех 9 пациентов был диагностирован ангиоматозный полип.
Использование лазера в качестве дополнительного метода гемостаза при неэффективности механической тампонады потребовалась в 1 (2,0%) случае в группе синего лазера, в 2 (6,7%) случаях в группе инфракрасного лазера. Статистически значимых различий по данными показателям между группами определено не было (p=0,073 и p=0,553 соответственно).
Оценка послеоперационных показателей
Фиброскопическое исследование гортани первично выпол- няли всем в дооперационном периоде, по результатам которого у 67 (83,7%) пациентов были определены воспалительные явления со стороны гортани. При сравнении по группам доо- перационные данные статистически значимо не различались (p=0,495).
У всех пациентов на 3-и сутки после оперативного вмеша- тельства присутствовали воспалительные изменения различ- ной степени выраженности, при этом статистических различий между группами определено не было (р=0,821).
Через 10 дней после вмешательства у 13 (26%) пациентов группы 1 была отмечена нормализация ларингоскопической картины, при этом у всех пациентов группы 2 сохранялись реактивные явления со стороны гортани.
На 14-е сутки у 30 (60%) пациентов группы синего лазера и 7 (23,3%) пациентов инфракрасного лазера отмечалось восстановление состояния гортани, тогда как через 3 недели нормализация картины была отмечена в группе 1 у 46 (92%) пациентов, в группе 2 – у 18 (60,0%) пациентов.
Через месяц у 49 (98%) пациентов группы 1 и 27 (90%) пациентов группы 2 отсутствовали реактивные явления. Через 3 месяца у всех пациентов отмечалась нормальная ларинго- скопическая картина (рис. 2).
При сравнении темпов восстановления ларингоскопической картины статистически значимых различия между группами были определены на 10-й (p=0,002), 14-й (p=0,002) и 21-й (p=0,001) дни после вмешательства (рис. 2).
Средние сроки нормализации ларингоскопической картины после удаления единичного образования составили 10–14 суток в группе 1 и 14–21 день в группе 2, после удаления ХОПЛ Рейнке-Гайека – в среднем 14–21 день и 21 

В группе 2 восстановление симметричности колебаний голосовых складок наблюдалось у 12 (40%) пациентов через 2 недели, у 21 (70%) пациента – через 3 недели, у 29 (97,6%) пациентов – через месяц. Спустя 3 месяца после операции у всех пациентов была отмечена нормальная вибраторная функция по данным стробоскопии гортани.
На 14-е и 21-е сутки после операции при сравнении данных стробоскопии по группам были определены статистически значимые различия (p=0,020 и p<0,001) соответственно. Среднее значение индекса нарушения голоса (VHI-30) до операции у пациентов группы 445 нм составило 54,6±28,6 балла, у пациентов группы 980 нм – 52,1±25,9 балла при отсут- ствие достоверной разницы между выборками (p=0,739). Через 2 недели у всех пациентов отмечалось снижение среднего значения индекса, однако более выраженная динамика отме- чалась у пациентов группы 1 (19,6±14,3 балла) по сравне- нию со группой 2 (27,0±17,2 балла), p=0,042. Спустя месяц после операции также отмечалась достоверное различие по группам (p=0,006), среднее значение индекса VHI составило 4,8±7,4 балла в группе 1 и 9,8±8,0 балла в группе 2. Через 3 месяца при сравнении данных индекса VHI по группам стати- стических различий определено не было (p=0,194) при зна- чении в группе 1 0,6±0,1 балла, в группе 2 – 0,9±1,1 балла (рис. 4). Первым среди показателей акустического анализа голоса оценивали динамику изменения частоты основного тона (ЧОТ) отдельно у женщин и мужчин. Вариабельность данного показа- теля высока, поэтому параллельно выполнению объективного обследования проводили субъективную оценку высоты голоса у пациентов. Всего была прооперирована 41 женщина, из которых 24 в группе 1, 17 – в группе 2. В дооперационном периоде среднее показатель ЧОТ у женщин составил 210,56±15,49 и 206,01±8,35 Гц в группах 1 и 2 соответственно без статистически значимой разницы (p=0,278). У всех пациенток с ХЗГ до операции при- сутствовали жалобы на снижение высоты голоса. Спустя 2 недели после операции у пациенток обеих групп показатель ЧОТ значимо увеличивался, однако без достовер- ной разницы между группами (p=0,145). В группе синего лазера среднее значение составило 231,76±88 Гц и в группе инфра- красного лазера – 223,79±13,49 Гц. Дальнейшее увеличение показателя ЧОТ отмечалось к 1-му месяцу после операции, составляя 234,71±16,22 и 231,96±12,45 Гц в группах 1 и 2 соот- ветственно. Максимум данного показателя отмечался к 3-му месяцу со значениями 237,57±14,82 Гц в группе 1, 238,44±8,01 Гц – в группе 2. Как в 1-й месяц (p=0,560), так и в 3-й месяц (р=0,837) изменения между группами не были статистически значимы. Через 1–3 месяца после операции все пациентки (100%) отметили возвращение привычного тембра голоса. В обеих группах были прооперированы 39 мужчин, из кото- рых 26 в группе 1, 13 – в группе 2. Только 22 (56,4%) человека среди обследованных отмечали жалобы на снижение тембра. Среднее значение ЧОТ на дооперационном осмотре состав- ляло 138,07±10,77 и 138,29±10,32 Гц в группах 1 и 2 соответ- ственно. Статистически значимой разницы между группами определено не было (p=0,951). Данный показатель досто- верно увеличивался через 2 недели после операции у всех пациентов, без определения значимой разницы между груп- пами: 151,97±9,29 Гц в группе 1, 151,57±10,08 Гц в группе 2 (p=0,902). В период 1–3 месяца наблюдалось дальнейшее увеличение параметра ЧОТ у всех пациентов с достижени- ем максимума в 161,48±12,30 Гц у пациентов группы синего лазера и 161,02 ± 9,97 Гц у пациентов группы инфракрасного лазера. На всех этапах наблюдения статистически значимой разницы при сравнении межгрупповых показателей не было (p>0,05). По данным субъективной оценки, после операции
все мужчины отметили восстановление первичного тембра
голоса (рис. 5).
Таким образом, по оценке ЧОТ у лиц женского и мужского
пола после операции было выявлено, что изменение данного
показателя не зависело от типа лазера, используемого в ходе
оперативного вмешательства.
Средний показатель ВМФ до операции составлял 7,4±1,8
и 7,1±2,1 секунды в группах 1 и 2 соответственно, при отсут-
ствии статистически значимых различий между группами
(p=0,487). Через 2 недели после вмешательства у пациентов
обеих групп наблюдалось значимое увеличение данного пока-
зателя, однако более выраженное в группе синего лазера, где
ВМФ увеличился до 14,4±2,0 секунд, тогда как в группе 2 – до
12,6±1,0 секунды. При сравнении данного показателя между
группами была определена статистически достоверная разница
(p<0,001). Через месяц наблюдалось дальнейшее увеличение ВМФ: в группе 1 значение составило 15,2±1,1 секунды, в группе 2 – 14,6±1,6 секунды, при этом при межгрупповом сравнении достоверные различия по данному показателю отсутствовали (p=0,064). Максимальное значение ВМФ было отмечено через 3 месяца после операции: 16,3±1,3 секунды в группе синего лазера, 15,8±1,2 секунды в группе инфракрасного лазера. Таким образом, у всех пациентов была отмечена нормализация данного показателя без статистически значимых различий по группам (р=0,117, рис. 6). На дооперационном этапе средние значения показателя частотной нестабильности голоса Jitter статистически достовер- но не отличались: 3,71±1,55% в группе 1, 4,14±1,79% в группе 2 (p=0,265). Уже через 2 недели показатель Jitter уменьшался у всех пациентов с более выраженной динамикой в группе синего лазера (1,65±0,54%) по сравнению с группой инфракрасного лазера (2,23±0,52%), при наличии значимой разницы при групповом сравнении (p<0,001). Через месяц после оперативного лечения у всех пациентов отмечалась нормализация данного показателя: 1,02±0,23% в группе 1 и 1,09±0,25% в группе 2. Спустя 3 месяца у пациентов обеих групп сохранялась норма по показателю Jitter (0,93±0,17% в группе 1, 0,97±0,24% в группе 2). Таким образом, достоверная разница между значениями двух групп в период 1-го и 3-го месяцев после операции отсут- ствовала (p=0,197 и p=0,336 соответственно). Среднее значение Shimmer до операции составляло 6,76±2,99% в группе лазера 445 нм, 7,10±2,65% в группе лазера 980 нм, без статистически значимой разницы между группами (p=0,607). Значение Shimmer уменьшалось через 2 недели у пациентов обеих групп при более выраженной динамике в группе 1 (p=0,003): 4,21±1,11% в группе 1 и 5,05±1,27% в группе 2. Спустя один месяц после операции отмечалось дальнейшее снижение Shimmer у всех пациентов, данный показатель был сопоставим у обеих групп (p=0,168). На контрольном осмотре через 3 месяца значение Shimmer у всех пациентов соответст- вовало норме и составляло 3,15±0,48 в группе 1 и 3,12±0,40 в группе 2 (р=0,831, рис. 7). До операции показатель HNR составлял 0,198±0,041 в группе 1 и 0,194±0,036 в группе 2, при этом достоверной разницы между группами отмечено не было (p= 0,631). Уже к 14-му дню после операции данный показатель значимо снижался у всех пациентов, достигая значений 0,163±0,038 в группе 1 и 0,168±0,025 в группе 2. Через месяц наблюдений у всех пациен- тов продолжалось уменьшение данного показателя с достиже- нием нормальных значений HNR к 3-му месяцу после операции: 0,118±0,014 и 0,122±0,012 в группах 1 и 2 соответственно. На всех этапах динамического наблюдения достоверной разницы между выборками определено не было (p>0,05). Индекс NHR значимо уменьшался после проведенного оперативного лечения у всех пациентов, однако не зависел от вида используемого хирургического лазера (рис. 8). Таким образом, за исключением ЧОТ и индекса HNR по всем изучаемым послеоперационным исследованиям отмечалась более быстрая нормализация показателей у пациентов в группе
лазера с длиной волны 445 нм.

Заключение
Согласно результатам сравнения интраоперационных параметров была определена меньшая длительность хирургического вмешательства при работе лазера с длиной волны 445 нм по сравнению с лазером с длиной волны 980 нм (p=0,026). По оценке послеоперационных показателей в группе пациентов, прооперированных с помощью лазера 445 нм, отмечались более быстрые сроки регрессии воспалительного процесса со стороны голосовых складок (p<0,05), восстановления вибратор- ной функции (p<0,05), нормализации акустических параметров голоса, таких как ВМФ, Jitter, Shimmer (p<0,05) и индекса нарушения голоса и качества жизни VHI-30 (p<0,05).