Грибковый остеомиелит черепа у пациентов после перенесенной COVID-19 пневмонии – В.Д. Володина, А.А. Бабкова, Н.С. Серова, И.В. Решетов

Цель. Показать возможности мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в выявлении грибкового остеомиелита черепа у двух пациенток c сахарным диабетом 2 типа (СД2) через 2 и 6 месяцев после перенесенной COVID-19 пневмонии.

Материал и методы. Представлено клиническое наблюдение двух пациенток с СД2 с жалобами на боль в области верхней челюсти, наличие гнойных выделений из носовой полости, затруднение носового дыхания, появившимися через 2 и 6 месяцев после перенесенной COVID-19 пневмонии. Для выявления патологических изменений пациентки были направлены в отделение лучевой диагностики с целью проведения МСКТ черепа.

Результаты. В представленном клиническом наблюдении с помощью МСКТ изучены особенности рентгенологической семиотики изменений костей черепа у пациентов с грибковой инфекцией на фоне СД2, развившихся на фоне применения ГКС, после перенесенной вирусной COVID-19 пневмонии (через 2 и 6 месяцев). Диагноз верифицирован при гистологическом и цитологическом исследованиях биопсийного (операционного) материала.

Обсуждение. В последнее время отмечается увеличение числа случаев развития грибкового остеомиелита челюстей и околоносовых синусов у пациентов после перенесенной вирусной пневмонии, вызванной SARSCoV-2. Наиболее распространенной грибковой инфекцией является мукормикоз, вызываемый грибами, относящимися к отряду Mucorales. Риноцеребральная форма мукормикоза характерна для пациентов с СД после лечения глюкокортикостероидами (ГКС) на фоне иммуносупрессии. Данная форма мукормикоза способствует появлению обширных костно-деструктивных изменений средней и верхней зон челюстнолицевой области, требующих в дальнейшем хирургической коррекции.

Заключение. Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19), вызванная SARS-CoV-2, и СД2 остаются актуальными проблемами в сфере здравоохранения во всем мире. Данное сочетание у пациента после лечения COVID-19-ассоциированной пневмонии при помощи ГКС приводит к снижению иммунитета и развитию сопутствующих инфекций, в т.ч. грибковых. Грибковый остеомиелит у таких пациентов, как правило, поражает череп, характеризуется агрессивным течением и требует хирургического лечения. Применение современных и высокотехнологичных методов лучевого обследования, таких как МСКТ, позволяет получить полноценную диагностическую информацию о локализации и распространенности поражения, что в дальнейшем определяет тактику ведения и оперативного лечения пациентов данной категории.

Ключевые слова: мультиспиральная компьютерная томография, МСКТ, череп, челюстно-лицевая область, COVID-19, пневмония, коронавирусная инфекция, вирусная пневмония, грибковый остеомиелит, сахарный диабет 2 типа, глюкокортикостероиды

Источник финансирования и конфликт интересов. Работа представлена в рамках реализации Гранта Президента РФ по поддержке Ведущей научной школы НШ-599.2022.3 «Неинвазивные функциональные технологии лучевой медицины в скрининге, ранней диагностике, мониторинге лечения и контроле реабилитации социально значимых заболеваний» (руководитель Н.С. Серова).

Purpose. To demonstrate possibilities of multispiral computed tomography in the detection of fungal osteomyelitis in two patients with second type of diabetes mellitus two and six months after COVID-19 associated pneumonia.

Material and methods. We present two clinical observations of patients with second type of diabetes mellitus who complained about pain in the upper jaw, nasal purulent discharge, difficulty in nasal breathing which appeared two and six months after COVID-19 associated pneumonia. To identify pathological changes, patients were directed to the department of radiology for the purpose of performing MSCT of the skull.

Results. In the presented clinical cases, using MSCT, the features of the radiological semiotics of skull bone changes were studied in patients with fungal infection on the background of type 2 diabetes mellitus, the use of corticosteroids and after the viral COVID-19 associated pneumonia. The diagnosis was verified by histological and cytological studies of biopsy (surgical) material.

Discussion. Recently, there has been an increase in the number of cases of fungal osteomyelitis of the jaws and paranasal sinuses in patients after viral pneumonia caused by SARS-CoV-2. The most common fungal infection is mucormycosis, caused by fungi belonging to the order Mucorales. The rhinocerebral form of mucormycosis is common in patients with diabetes mellitus after treatment with corticosteroids with the background of immunosuppression. This form of mucormycosis contributes to the appearance of extensive bone-destructive changes in the middle and upper zones of the maxillofacial region, requiring further surgical treatment.

Conclusion. The 2019 coronavirus infection (COVID-19) caused by SARS-CoV-2 and type 2 diabetes remain urgent healthcare problems worldwide. This combination in a patient after treatment of COVID-19 associated pneumonia with corticosteroids leads to immunosuppression and the development of concomitant infections, including fungal ones. Fungal osteomyelitis in such patients, as a rule, affects the skull and is characterized by an aggressive course and requires surgical treatment. The use of modern and high-tech methods of radiation imaging, such as MSCT, allows to obtain complete diagnostic information about the localization and prevalence of the lesion, which, in the future, determines the management tactics and surgical treatment of patients of this category.

Key worlds: multispiral computed tomography, MSCT, skull, COVID-19, jaw, pneumonia, viral pneumonia, type 2 diabetes mellitus, coronavirus infection, fungal osteomyelitis, corticosteroids, maxillofacial region

Source of funding and conflict of interest. The work is presented as part of the implementation of the Grant of the President of the Russian Federation to support the Leading Scientific School NSH-599.2022.3 «Noninvasive functional technologies of radiation medicine in screening, early diagnosis, monitoring of treatment and control of rehabilitation of socially significant diseases» (head N.S. Serova).

Коронавирусная инфекция COVID-19 – пандемия, поразившая мир с момента ее появления в декабре 2019 г. в г. Ухань (Китай), вызванная коронавирусом SARS-CoV-2, способствующим развитию респираторного синдрома различной степени тяжести [1–3]. Известно, что диабет (как правило, сахарный диабет 2 типа – СД2) и гипергликемия входят в число сопутствующих заболеваний у пациентов с COVID-19, приводящих к тяжелым последствиям [3]. Пациенты с СД2 и COVID-19 подвержены риску развития осложнений, включая острый респираторный дистресс-синдром, полиорганную недостаточность и летальный исход [4]. Согласно имеющимся в настоящее время эпидемиологическим данным, СД не является непосредственным фактором риска заражения SARS-CoV-2, но способствует развитию более тяжелого течения пневмонии [5]. Также СД и иммунодефицитное состояние могут способствовать присоединению грибковой инфекции и приводить к различным осложнениям, связанным с гипергликемией, протекающей особенно тяжело при COVID-19 [6]. Значительная часть летальных исходов при COVID-19 связана с тромботическими осложнениями [7, 8]. Также существует ряд исследований, описывающих пациентов с атипичным течением синуситов после перенесенной пневмонии COVID-19 [9–11]. Наиболее частыми осложнениями бактериального синусита у таких пациентов являются пресептальный целлюлит, интраорбитальный абсцесс, тромбоз кавернозного синуса, в ряде случаев развивается остеомиелит верхней челюсти и околоносовых синусов [12]. Одним из серьезных последствий перенесенной пневмонии COVID-19 все чаще является оппортунистическая грибковая инфекция челюстно-лицевой области: мукормикоз, кандидоз, аспергиллез, криптококкоз, пневмоцистоз и др. Среди них кандидоз является наиболее частым грибковым поражением орофациальной области. Однако в последнее время в клинической практике выявляется все больше случаев развития у пациентов остеомиелита челюстно-лицевой области, связанного с мукормикозом. Условно-патогенные грибы, в т.ч. мукормикоз, проникают в артерии, что приводит к развитию тромбоза и дальнейшему нарушению нормального кровоснабжения мягких и твердых тканей пораженной области, в дальнейшем вызывая развитие остеомиелита [14–16].

Чаще всего грибковый остеомиелит поражает верхнечелюстные кости (более 52%). Соотношение мужчин и женщин составляет 2,1:1, а возраст варьируется от 10 до 65 лет [17, 18]. Из вышеизложенного можно сделать вывод, что грибковый остеомиелит представляет серьезную угрозу для пациентов, перенесших пневмонию COVID-19, является агрессивным заболеванием, приводящим к инвалидизации пациентов в дальнейшем. Таким образом, в настоящее время крайне актуальным остается вопрос о своевременной диагностике грибкового остеомиелита черепа у пациентов после перенесенной COVID19-ассоциированной пневмонии на фоне СД с помощью высокотехнологичных и высокоинформативных методов лучевой диагностики, таких как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

Клинический случай 1

Пациентка К., 71 год, в ноябре 2021 г. обратилась за консультацией в отделение реконструктивной пластической хирургии УКБ №1 Сеченовского Университета в связи с жалобами на дискомфорт в области правой половины верхней челюсти, затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носовой полости, периодическую головную боль. Из анамнеза известно, что в апреле 2021 г. пациентка перенесла коронавирусную пневмонию средней тяжести (КТ 2–3), после чего, спустя 3 месяца впервые появились вышеописанные жалобы. В июле-августе 2021 г. проходила лечение по месту жительства c диагнозом: «Хронический гнойный полисинусит, обострение». Сопутствующим заболеванием явился СД2. Были выполнены полисинусотомия, гайморотомия. В связи с сохраняющимися жалобами в ноябре 2021 г. пациентка К. обратилась в УКБ №1 (Сеченовский Университет) для консультации и дальнейшего обследования. При проведении МСКТ черепа были выявлены костно-деструктивные изменения, вздутие и истончение кортикальной пластины лобного синуса. Лобные синусы субтотально заполнены содержимым. Также определялись костно-деструктивные изменения клеток решетчатого лабиринта, носовой перегородки, стенок клиновидного синуса с переходом на тело и крыловидный отросток клиновидной кости слева и скат затылочной кости слева. Клетки решетчатого лабиринта, преимущественно слева, клиновидный синус слева субтотально заполнены содержимым, соустья не воздушны. Передние отделы носовой перегородки вздуты, с костно-деструктивными изменениями, заполнены патологическим содержимым. Носовые раковины слева не дифференцировались. Выявлены костно-деструктивные изменения сошника. Стенки левого верхнечелюстного синуса утолщены, разволокнены, вздуты, фрагментированы. Задняя и медиальная стенки субтотально не прослеживаются. Полость синуса субтотально заполнена содержимым (толщиной до 18 мм). Также выявлены костно-деструктивные изменения альвеолярного отростка верхней челюсти слева, небных отростков слева и справа, признаки периимплантита в области имплантата 4.5: снижение высоты альвеолярной части нижней челюсти по вестибулярной поверхности до 6 мм, по лингвальной – до 3,5 мм. Заключение: КТ-картина костно-деструктивных изменений лобных костей, клиновидной кости, клеток решетчатого лабиринта, носовой перегородки, носовых раковин слева, сошника, ската затылочной кости, альвеолярного отростка верхней челюсти слева, небных отростков верхней челюсти. Периимплантит 4.5. Фронтит, этмоидит, сфеноидит, левосторонний верхнечелюстной синусит (рис. 1). Далее пациентка была направлена на повторное хирургическое лечение, после которого было проведено микробиологическое (культуральное) исследование биоптата на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. При микроскопии с окраской кальфлуором белым был обнаружен несептированный мицелий, характерный для грибов Mucorales. 

Клинический случай 2

Пациентка Б., 1962 г.р. (59 лет), в ноябре 2021 г. обратилась за консультацией пластического хирурга в отделение реконструктивной пластической хирургии УКБ №1 Сеченовского Университета в связи с жалобами на выделения из носа, головную боль, затруднение носового дыхания, дискомфорт в области верхней челюсти. Из анамнеза известно, что в августе 2021 г. перенесла коронавирусную пневмонию (COVID-19), тяжелого течения (КТ 3–4). Сопутствующим заболеванием явился СД2. При проведении МСКТ черепа были выявлены костно-деструктивные изменения клеток решетчатого лабиринта, носовой перегородки, стенок клиновидного синуса, с переходом на большое крыло и крыловидный отросток слева, нижнюю стенку левой орбиты. Клетки решетчатого лабиринта, преимущественно слева, тотально, клиновидный синус субтотально заполнены содержимым, соустья не воздушны. Носовые раковины частично не определялись. Отмечались костно-деструктивные изменения сошника. Стенки верхнечелюстных синусов местами были утолщены, разволокнены, фрагментированы. Медиальные стенки верхнечелюстных синусов с обеих сторон субтотально не прослеживались. Во всех отделах верхнечелюстных синусов также отмечалось утолщение слизистой оболочки: справа – до 11 мм, слева – до 10 мм. Также выявлены костно-деструктивные изменения альвеолярного и небного отростков верхней челюсти слева (с вовлечением стенок резцового канала). Мягкие ткани щечной и скуловой областей слева уплотнены, местами малодифференцированы, с включением участков округлой, овальной форм с четкими, преимущественно ровными контурами, размерами до 17,5х15,5 мм, средней плотностью +8,3 HU – абсцессы (?). Регионарные лимфатические узлы слева размерами до 9х12 мм. Заключение: КТ-картина костно-деструктивных изменений средней зоны лица. Полисинусит. Абсцессы (?) в мягких тканях скуловой и щечной областей слева (рис. 2). Данная пациентка также была направлена на хирургическое лечение, после которого при микроскопии с окраской кальфлуором белым в биоптате был обнаружен несептированный мицелий, характерный для грибов Mucorales.

Обсуждение

В настоящее время на фоне пандемии коронавирусной инфекции, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2, частота неврологических и внутричерепных осложнений, вторичных по отношению к бактериальному синуситу, составляет 3,7%. Так, начиная с конца 2020 г. увеличилось число пациентов с грибковым остеомиелитом челюстей и околоносовых синусов, с СД после перенесенной вирусной пневмонии, вызванной SARS-CoV-2. Наиболее распространенной грибковой инфекцией у таких пациентов является мукормикоз, вызываемый грибами, относящимися к отряду Mucorales. Именно риноцеребральная форма мукормикоза характерна для имунноупрессивных пациентов с СД, получавших лечение глюкокортикостероидами (ГКС), что способствует развитию обширных костно-деструктивных изменений средней и верхней зон челюстно-лицевой области, требующих неотложного хирургического лечения. Развитие костно-деструктивных изменений черепа, описанных в клинических наблюдениях, можно объяснить распространением инфекции двумя путями: за счет ретроградного распространения тромбов или септического эмбола, а также за счет прямого воздействия и распространения инфекции через структурные нарушения в костной ткани. К наиболее частым осложнениям бактериального синусита относятся орбитальные осложнения: от пресептального целлюлита до интраорбитального абсцесса и тромбоза кавернозного синуса. При это гипергликемия является основным предрасполагающим фактором возникновения ассоциированного грибкового остеомиелита у данных пациентов, а использование ГКС во время лечения инфекции COVID-19 также в значительной степени повышает риск заболеваемости инвазивными грибковыми инфекциями, такими как мукормикоз.

Заключение Таким образом, грибковый остеомиелит челюстей и околоносовых синусов, развившийся у пациентов с иммуносупрессией на фоне СД, перенесших вирусную инфекцию COVID-19, представляет серьезную угрозу и является агрессивным, быстро прогрессирующим заболеванием. Сочетание данных анамнеза и клинического осмотра, жалоб пациента, применение высокоинформативных методов лучевой диагностики, таких как МСКТ, позволяет оценить характерную рентгенологическую семиотику патологического процесса, определить точную локализацию остеомиелита, что впоследствии позволяет челюстно-лицевым хирургам спланировать ход и объем необходимого хирургического вмешательства в каждом конкретном случае.