Назарян Д.Н., Караян А.С., Мохирев М.А., Захаров Г.Г., Федосов А.В., Потапов
М.Б., Батырев А.В., Яранцев С.В., Размадзе С.С., Кялов Г.Г., Вайнштейн А.И., Черненький М.М., Карташева А.Ф. Формирование мягких тканей в полости рта вокруг стоматологических конструкций
на неоальвеолярных отростках из свободного реваскуляризированного малоберцового костного
аутотрансплантата с внутрикостными дентальными имплантатами. Head and neck. Голова и шея.
Российский журнал=Head and neck. Russian Journal. 2022;10(3):25–36

Doi: 10.25792/HN.2022.10.3.25–36

Цель.
Улучшить качество лечения пациентов с реконструированными челюстями, которым выполнена дентальная имплантация и несъемное протезирование зубов с применением нового метода формирования преддверия полости рта и мягких тканей воссозданного альвеолярного отростка. Проанализировать эффективность формирования мягких тканей в полости рта с использованием деэпителизированных свободных десневых трансплантатов в комбинации со свободным расщепленным кожным трансплантатом и без для восстановления полной функции жевания, глотания, дыхания, речеобразования и предотвращения разрастания полипозной ткани под несъемными ортопедическими конструкциями на реконструированном участке челюсти.
Материал и методы.
Проведено хирургическое лечение 80 пациентов (возраст от 26 до 64 лет) на реконструированной верхней и нижней челюстях с внутрикостными дентальными имплантатами (50 женщин и 30 мужчин), прооперированных в период с апреля 2014 г. по май 2021 г. с применением трех методов: 1 – с использованием деэпителизированного свободного десневого трансплантата, 2 – с использованием свободного расщепленного кожного лоскута, 3 – с использованием свободного расщепленного кожного аутотрансплантата в комбинации c деэпителизированным свободным десневым трансплантатом.

Результаты.
В 1-й группе (n=28) с использованием деэпителизированного свободного десневого трансплантата в реципиентной зоне на нижней челюсти спустя 3 недели после установки формирователей десны начиналось разрастание мягких тканей с частичным или полным закрытием формирователей десны. В связи с этим появлялось воспаление, которое приводило к образованию пародонтальных карманов, инфекции мягких тканей с убылью пришеечной костной ткани в проекции имплантата, в конечном итоге – отказу от несъемного протезирования. Во 2-й группе пациентов (n=19) с использованием свободного кожного лоскута в реципиентной зоне выполнялось углубление преддверия полости рта, но не было достигнуто формирования достаточного объема прикрепленной десны в области дентальных имплантатов, в связи с чем – повторное разрастание полипозной ткани. В 3-й группе пациентов (n=33) с использованием свободного расщепленного кожного аутотрансплантата в комбинации c деэпителизированными свободными десневыми трансплантатами в реципиентной зоне отмечалось полное прикрепление кожного и десневого трансплантатов. В трех случаях из 33 мы наблюдали частичное отсутствие прикрепления свободного кожного трансплантата у пациентов после комбинированной лучевой терапии, что привело к краевому некрозу кожного трансплантата, образованию карманов и полипозной ткани в области дентальных имплантатов. Трансплантаты у всех пациентов имели хорошую интеграцию к пересаженной кости. При контрольных визитах у пациентов не наблюдалось подвижности, пародонтальных карманов, отека и повторного разрастания полипозной ткани. Пациенты были довольны первичной стабильностью и функцией несъемных ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты.

Заключение.
Применение описанного нового метода позволяет в один этап формировать мягкие ткани под несъемными ортопедическими конструкциями на реконструированном участке челюсти, в результате формировать преддверие полости рта верхней и нижней губ, отграничить слюнные протоки на нижней челюсти от неочелюсти, проводить стоматологические реставрации, а свободные десневые трансплантаты в комбинации с кожным лоскутом позволяют отсрочено достигать гистологически близких тканей.

Ключевые слова:
«кожаный салон», вестибулопластика, свободный расщепленный кожный трансплантат, деэпителизированный свободный десневой трансплантат, кератизированная слизистая оболочка, несъемное протезирование, свободный реваскуляризированный малоберцовый аутотрансплантат

Конфликт интересов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Objective. To improve the treatment quality for patients with reconstructed jaws who underwent dental implantation and fixed prosthetics using a new method of formation of the oral vestibule and the soft tissues of the reconstructed alveolar process. To analyze the effectiveness of soft tissue formation in the oral cavity using de-epithelialized free gingival grafts with or without free split-thickness skin graft to restore full function of chewing, swallowing, breathing, speech formation and prevent polyposis under fixed prosthetic constructions in the reconstructed area of the jaw.

Material and methods. We performed surgical treatment of 80 patients (age from 26 to 64 years) with upper and lower jaws reconstructed with intraosseous dental implants (50 women and 30 men) operated on from April 2014 to May 2021. We implemented three techniques: 1 – using a de-epithelialized free gingival graft, 2 – using a free split-thickness skin flap, 3 – using a free split-thickness skin autograft in combination with a de-epithelialized free gingival graft.

Results. In group 1 (n=28) with a de-epithelialized free gingival graft, soft tissue overgrowth with partial or complete closure of the gingiva shapers began in the recipient area on the lower jaw 3 weeks after the gingiva shapers were placed. This resulted in inflammation, which led to the formation of periodontal pockets, soft tissue infection with loss of cervical bone tissue in the implant projection, and ultimately, rejection of fixed prosthetics. In the 2nd group of patients (n=19), deepening of the oral vestibule was performed using a free skin flap in the recipient area, but the sufficient volume of the attached gum around dental implants was not achieved, which resulted in the recurrent polyposis. In the 3rd group of patients (n=33) with a free split-thickness skin autograft in combination with deepithelialized free gingival grafts in the recipient area, we observed complete attachment of the skin and gingival grafts. In three cases out of 33, we observed a partial absence of free skin graft attachment after combined radiation therapy, which resulted in marginal necrosis of the skin graft, formation of pockets and polyps around dental implants. The grafts in all patients had good integration with the grafted bone. At follow-up visits, the patients showed no mobility, periodontal pockets, edema, or polyposis recurrence. Patients were satisfied with the primary stability and function of the fixed orthodontic appliances supported by dental implants.

Conclusion. The use of the new method described allows soft tissue reconstruction under fixed orthodontic appliances in the reconstructed area of the jaw in one step, and, as a result, forming the oral vestibule of the upper and lower lips, separating salivary ducts on the lower jaw from the neojaw, and performing dental restoration, while a free gingival graft combined with a skin flap allows delayed restoration of similar tissues. Key words: “skin interior”, vestibuloplasty, free split-thickness skin graft, de-epithelialized free gingival graft, keratinized mucosa, fixed prosthetics, free revascularized fibular autograft

Conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.

Funding. There was no funding for this study.

Введение

Пересадка свободного реваскуляризированного малоберцового костного аутотрансплантата используется для реконструкции верхней и нижней челюстей при удалении злокачественных, доброкачественных образований с одномоментным закрытием дефекта при врожденных деформациях челюстно-лицевой области, при обширных посттравматических деформациях челюстно-лицевой области. Целью реконструкции дефектов челюстей является восстановление не только эстетики, но и полной функции жевания, глотания, дыхания, речеобразования. Однако в реабилитации пациента большую сложность представляет не успешная пересадка свободного реваскуляризированного костного аутотрансплантата (СРКА) для реконструкции челюсти, а возможность полнофункционального несъемного протезирования. В послеоперационном периоде в области реконструированных челюстей возникала новая анатомия мягких тканей, при которой толщина мышечной или кожной муфты над костным трансплантатом составляла от 3 до 20 мм. Классическое съемное протезирование подобных больных невозможно в связи с отсутствием возможности фиксации съемного протеза на неоальвеолярных отростках, сформированных из малоберцового СРКА. После установки дентальных имплантатов и проведения несъемного протезирования, как правило, наблюдалось образование полипозных разрастаний в месте контакта мягких тканей с супраструктурой дентального имплантата из-за отсутствия переходной складки преддверия полости рта в области восстановленного участка челюсти, а также прикрепленной слизистой оболочки в области стоматологических конструкций. В связи с этим продолжительность стоматологической реабилитации составляла от 12 до 24 месяцев. Безуспешные результаты натолкнули на новый метод формирования мягких тканей в области неоальвеолярного отростка. В данной статье описано динамическое наблюдение формирование мягких тканей вокруг дентальных имплантантов в реконструированных верхней и нижней челюстях из малоберцового трансплантата на примере 80 пациентов, которым была проведена процедура «кожаный салон».

История метода

В современной дентальной имплантации применяют ряд хирургических вмешательств на тканях пародонта как после установки имплантатов, так и при подготовке к ней. Подобные манипуляции позволяют добиться хорошего эстетического эффекта уже на этапе протезирования. Данное положение подтверждает и ряд научных исследований, которые показали необходимость увеличения объема десны на этапе дентальной имплантации. Исследования Naoshi Sato [1] показали, что перед установкой дентальных имплантов необходимо убедиться в наличии вокруг них достаточно широкой зоны прикрепленной десны. Это важно при наличии существенной резорбции альвеолярного гребня, т.к. в таких случаях ширина зоны прикрепленной десны, как правило, мала. Дефицит мягких тканей обычно приводит к формированию зон чрезмерного натяжения вокруг дентальных имплантатов при движениях губ, щек и языка. В изученной нами литературе наиболее близкая клиническая ситуация была описана Wei Fang, M.A. Wei [2]. Авторы применяли погружной трансплантат кожи с вторичной вестибулопластикой для надежного восстановления кератинизированных мягких тканей вокруг дентального имплантата в реконструированных верхней или нижней челюстях. Через два месяца после вестибулопластики всем пациентам было выполнено несъемное протезирование. G. De Santis, P.G. Cordeiro [3] выполняли вестибулупластику через 9 месяцев после реконструкции челюстей. Кожные трансплантаты с разделенной толщиной использовали при больших дефектах, а трансплантаты небной волокнисто-соединительной ткани при легких. Также они использовали биомембраны (трехмерной коллагеновой тканевой матрицы, полученной из дермы свиньи) на лоскут малоберцовой кости для восстановлениямягких тканей в полости рта в реконструированных верхней или нижней челюстях. В отечественной литературе аутодермопластика была описана в работе А.К. Тычинкиной «Метод Тычинкиной» [4]. Метод включает в себя комбинированную кожную пластику, сочетание несвободного кожного трансплантата на широкой ножке со свободным расщепленным кожным лоскутом. Стоматологи и челюстно-лицевые хирурги отмечают успешные результаты при дентальной имплантации и протезировании зубов, а также при применении деэпителизированных свободных десневых трансплантатов у пациентов с реконструированными челюстями в работе В.С. Агапова, С.Д. Арутюнова, А.Ю. Дробышева «Применение дентальной имплантации в комплексе реабилитационных мероприятий у пациентов с дефектами челюстей. Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» [5]. 

Материал и методы

В период с апреля 2014 г. по май 2021 г. на базе ФГБУ НМИЦО ФМБА России в отделении челюстно-лицевой и реконструктивной хирургии был разработан принципиально новый метод формирования мягких тканей в области неоальвеолярного отростка. Этот авторский метод назван «кожаный салон» и выполнен 80 (44% из 180) пациентам с реконструированными верхней и нижней челюстями. Среди них были 50 (62%) женщин и 30 (38%) мужчин в возрасте от 26 до 64 лет. Для проведения клинического исследования пациентов разделили на 3 сопоставимые группы: 1- с использованием деэпителизированного свободного десневого трансплантата; 2- с использованием свободного расщепленного кожного трансплантата; 3- с использованием свободного расщепленного кожного трансплантата в комбинации c деэпителизированными свободными десневыми трансплантатами. В 1-й группе (n=28) проводили пересадку свободного деэпителизированного десневого трансплантата с бугра верхней челюсти. Во 2-й группе (n=19) применяли свободный расщепленный кожный трансплантат. В 3-й группе (n=33) использовали свободноый расщепленный кожный трансплантат в комбинации c деэпителизированными свободными десневыми трансплантатами. Принципиальная разница между пациентами, которым было выполнено анатомическое воссоздание прикрепленной десны, а также преддверия полости рта, с пациентами, у которых формировалось все в комплексе, заключается в объеме реконструированного дефекта челюстей, а также наличия мягких тканей в области будущей несъемной ортопедической конструкции. Таким образом, в зависимости от клинической ситуации интраоперационно принималось решение об объеме операции (табл. 1). Из 180 пациентов с дефектом нижней зоны лица, которым была проведена микрохирургическая пересадка, у 80 (44%) выполнено стоматологическое протезирование с установкой дентальных имплантататов. Остальные 100 (56%) человек находятся в стадии ожидания или отказались от дальнейших лечебных манипуляций. Из 80 пациентов, которым выполнена дентальная имплантация и протезирование, у 20 (11%) проведена одномоментная дентальная имплантация и временное протезирование. Остальные 60 (33%) пациентов пролечены до 2018 г. по «старому алгоритму» с отсроченной имплантацией. Одномоментная дентальная имплантация. Одномоментную имплантацию оптимально проводить пациентам со сформированными пострезекционными дефектами челюстно-лицевой области независимо от этиологии дефекта, а также с врожденными, постогнестрельными и посттравматическими дефектами (рис. 1, 2). Преимуществами данного метода являются: 1) уменьшение сроков комплексной реабилитации до 12 месяцев (не ожидая сращения СКРА и времени на остеоинтеграцию дентальных имплантатов); 2) отсутствие изменения прикуса, его стабилизация на момент операции и в послеоперационном периоде благодаря ортодонтическим приспособлениям; 3) отсутствие дискомфорта во время ношения временных съемных протезов; 4) отсутствие психологических проблем пациента, вызванных нарушением жевания и изменением внешнего вида; 5) отсутствие западения гортани при дефектах нижней челюсти, т.к. любая беззубая нижняя челюсть ведет к возникновению апноэ; 6) способствование формированию морфологии мягких тканей полости рта вокруг стоматологических конструкций. Отсроченная дентальная имплантация. Отсроченную имплантацию и протезирование зубов оптимально проводить у пациентов со злокачественными новообразованиями, поскольку после годичной выживаемости пациентов прагматичность применения стоматологической реабилитации наиболее оправдана (рис. 3). Анализ числа установленных и отторгшихся дентальных имплантатов продемонстрировал отсутствие отторгшихся при одномоментной дентальной имплантации, что отражено в табл. 2. В период 2014–2015 гг. у 22 пациентов из 80 были установлены дентальные имплантаты системы Alfa bio, 39 пациентам – дентальные имплантаты Nobel CC, 19 пациентам – имплантаты системы Renova. Лишь у 4 пациентов отмечено отторжение дентальных имплантатов системы Alfa bio, после чего была выполнена реимплантация с успешным результатом. Для достижения кератизированной десны вокруг несъемных ортопедических конструкций (у 80 пациентов) применялась авторская методика «кожаный салон», в остальных 15 случаях выполнено схемное протезирование. Из 20 пациентов, которым проведена одномоментная дентальная имплантация с микрохирургической реконструкцией, у 14 поставлены имплантаты системы Renova, у остальных 6 пациентам – имплантаты марки Nobel (табл. 3). Одномоментная имплантация и временное протезирование не исключают образования полипозных разрастаний и необходимости коррекции мягких тканей вокруг дентальных имплантатов и коронок. Стоматологическое лечение клинически оценивалось в динамике (возобновление функции жевания, комфорт при жевании, психологическая реабилитация, возвращение дикции) по МсКТ, МРТ, Тетскана, К7, гистологии перестройки костной ткани во время дентальной имплантации, достижению стабильности десны вокруг коронок на имплантатах и нормализации работы жевательной мускулатуры.

Хирургическая техника с использованием свободного расщепленного кожного лоскута в комбинации с десневыми трансплантатами Доступ выполняется в условиях эндотрахеального наркоза. Операция начинается с подготовки реципиентного участка. Разрез в полости рта выполняется по окклюзионной поверхности в области отсутствующих зубов на реконструированных верхней и нижней челюстях (рис. 4А). Далее скелетируется альвеолярная часть нижней челюсти, альвеолярный отросток верхней челюсти. Мягкие ткани отслаиваются от надкостницы на необходимую глубину, надкостница приподнимается, чтобы полностью обнажить ранее трансплантированный лоскут малоберцовой кости. Избыточная подкожная клетчатка удаляется, при наличии толстого муфтообразного мышечного слоя вокруг трансплантата проводится коррекция толщины мышечного слоя. После этого отслоенный край слизистой оболочки опускается во вновь созданное преддверие полости рта и фиксируется в глубине к надкостнице. При этом альвеолярный отросток реконструированной челюсти полностью скелетирован (рис. 4Б). В области бугра челюсти выполняется забор свободного десневого трансплантата. Далее производится деэпителизация его вне полости рта. Затем формирователь десны в комбинации с свободным десневым трансплантатом закручивается в шахту дентального имплантата (рис. 4В). STSG (Split Thickness Skin Graft) в форме прямоугольника толщиной 0,7 мм получают с внутренней стороны бедра с помощью дерматома (рис. 4Г). Далее свободный кожный лоскут накладывают на реципиентную область. Фиксируют его с применением титановых пинов, а 4 угла и края узловыми швами подшивают к надкостнице (рис. 4Д). Все швы снмают через 14 дней. Через 2–3 месяца после вестибулопластики всем пациентам фиксировали несъемные ортопедические конструкции. Учитывая высокие эстетические и функциональные потребности, всем пациентам был поставлен фиксированный протез путем винтовой фиксации (рис. 4Е, Ж). Хирургическая техника с использованием свободного деэпителизированного слизистого трансплантата или свободного кожного трансплантата Проводится разрез по переходной складке. Далее происходит расщепление и апикальное смещение слизистой оболочки, формируется необходимая глубина преддверия, далее щечный лоскут закрепляется плотными швами к подлежащей надкостнице на нижнем уровне для получения идеального положения вестибулярной борозды. Пропитанная йодофором марлевая повязка накладывается и фиксируется к раневой поверхности узловыми швами. Свободный десневой трансплантат располагают вестибулярно на неочелюстях между ранее подшитой йодоформной турундой (рис. 5А, Б, В). Фиксацию свободного кожного трансплантата производят наднадкостнично (рис. 5Г).

Результаты

У 16 пациентов (из 28) 1-й группы с использованием деэпителизированного свободного десневого трансплантата в реципиентной зоне на нижней челюсти через 3 недели после установки формирователей десны начиналось разрастание мягких тканей с частичным или полным закрытием формирователей десны, в связи с чем развивалось воспаление, которое приводило к образованию пародонтальных карманов, инфекции мягких тканей с убылью пришеечной костной ткани в проекции имплантата, в конечном итоге – отказу от несъемного протезирования. У 2-й группы (12 пациентов из 19) с использованием свободного кожного лоскута в реципиентной зоне выполнялось углубление преддверия полости рта, но не было достигнуто формирования достаточного объема прикрепленной десны в области дентальных имплантатов, в связи с чем наблюдалось повторное разрастание полипозной ткани (рис. 6). У 3-й группы (30 пациентов из 33) с использованием свободного расщепленного кожного аутотрансплантата в комбинации c деэпителизированными свободными десневыми трансплантатами в реципиентной зоне отмечалось полное прикрепление кожного и десневого трансплантатов. В 3 случаях из 33 мы наблюдали частичное отсутствие прикрепления свободного кожного трансплантата у пациентов после комбинированной лучевой терапии, что привело к краевому некрозу кожного трансплантата, образованию карманов и полипозной ткани в области дентальных имплантатов (табл. 4, 5). Трансплантаты у всех пациентов имели хорошую интеграцию к пересаженной кости. Для предупреждения данных осложнений рекомендуется применять технологию использованием свободного расщепленного кожного трансплантата в комбинации c деэпителизированными свободными десневыми трансплантатами, т.к. этот метод позволяет в один этап отграничить подъязычные слюнные железы с протоками от стоматологических конструкций с помощью свободной кожи, получить переходную складку в области верхней и нижней губ, а с помощью десневых трансплантатов формирование кератизированной слизистой оболочки, которая надевается на формирователи десны.Трансплантаты у всех пациентов имели заметно хорошее прилегание к пересаженной кости. При контрольных визитах у пациентов не наблюдалось подвижности, пародонтальных карманов, отека и повторного разрастания полипозной ткани. Пациенты были довольны первичной стабильностью и функцией несъемных ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты (рис. 7А–Г). Патоморфологическое исследование (рис. 8).

Обсуждение

Формирование мягких тканей в полости рта имеет основополагающее значение для восстановления преддверия полости рта верхней и нижней губ и прикрепленной слизистой оболочки для немедленной дентальной имплантации в СРКА у пациентов с дефектами челюстей. Качество жизни пациентов после осложнений выраженно страдает от разрастания грануляционной ткани, некроза трансплантатов. Помимо этого в результате неудовлетворительной гигиены полости рта после хирургического вмешательства, лучевой терапии возможно развитие патологических изменений слизистой оболочки вокруг дентальных имплантатов, и, как следствие, их потеря. Именно поэтому представленный в статье клинический пример «кожаный салон» показывает возможность создания стабильной аппроксимации мягких тканей вокруг дентальных имплантатов и улучшения глубины преддверия полости рта у пациентов после замещения дефектов васкуляризированным малоберцовым костным аутотрансплантатом. При использовании методики у пациентов 1-й группы невозможно грамотно распределить язычный и щечный лоскуты, в связи с чем в позднем послеоперационном периоде у пациентов наблюдается разрастание грануляционной ткани. При использовании методики у пациентов 2-й группы невозможно создать адекватный объем мягких тканей в области опорных дентальных имплантатов, формирование кератизированной слизистой оболочки. Именно поэтому мы считаем, что преимущества нового метода «кожаный салон» заключается: – в предотвращении разрастания полипозной ткани под несъемными ортопедическими конструкциями на реконструированном участке челюсти; – в установке несъемных ортопедических конструкций в полости рта; – в восстановлении полных функций жевания, глотания, дыхания, речеобразования.

Заключение

В ходе проведенного исследования, было установлено, что при выборе метода вестибулопластики необходимо учитывать не только глубину создаваемого преддверия полости рта, а также объем прикрепленной десны в области дентальных имплантатов. В аспекте формирования тканей новой десны наиболее оптимальным является методика с использованием свободного расщепленного кожного трансплантата в комбинации c деэпителизированными свободными десневыми трансплантатами. Этот авторский метод назван «кожаным салоном» и выполнен 80 пациентам. Применение описанного метода позволяет в один этап получить формирование мягких тканей в области неоальвеолярного отростка с избытком мягкотканного компонента, в связи с чем получить переходную складку верхней и нижней губ, отграничить слюнные протоки на нижней челюсти от неочелюсти, стоматологические реставрации, а свободные десневые трансплантаты в комбинации с кожным лоскутом позволяют отсрочено достигать гистологически близких органолептических тканей. По анализу гистологической картины в области увеличения зоны прикрепленной десны с применением деэпителизированного трансплантата, забранного с бугра верхней челюсти в сочетании со свободным расщепленным кожаным трансплантатом, было отмечено формирование плотного конгломерата мягких тканей в реципиентной зоне, но обладающего довольно хорошим кровоснабжением, что обеспечивает благоприятные условия для сохранения костной ткани в области дентальных имплантатов, а также создает предпосылки для успешного протезирования.

Скачать статью в PDF