Экспериментальное исследование совместного применения биополимерных материалов для нехирургической индукции окклюзии стойких перфораций барабанной перепонки

Цель исследования. Изучить возможности совместного применения биомиметика внеклеточного матрикса – коллагенсодержащего микрогетерогенного гидрогеля и биополимерной мембраны на основе бактериального сополимера в восстановлении стойких перфораций барабанной перепонки (БП) в эксперименте на лабораторных животных.
Материал и методы. Экспериментальная работа выполнена на 12 самцах лабораторных шиншилл, у которых формировалась модель стойкой перфорации БП. В эксперименте были задействованы обе БП каждого животного, которые были распределены в 3 группы: опытную (n=9), контрольную без применения биополимерных материалов (n=9) и интактную (n=6). В опытной группе после диссекции эпидермального края перфорации выполнялось закрытие дефекта с применением коллагенсодержащего гидрогеля и резорбируемой мембраны, в контрольной группе проводилась только диссекция эпидермального края. За животными осуществлялось динамическое наблюдение с эндоскопическим контролем. Вывод животных из эксперимента проводился на 14-е и 35-е сутки после операции с последующим морфологическим исследованием тканей БП.
Результаты. В контрольной группе (n=6) к 35-м суткам после операции закрытия стойких перфораций БП не отмечено ни в одном из случаев, наблюдалось сохранение или увеличение размеров дефектов. В опытной группе (n=6) с применением биополимерных материалов к 35-м суткам достигнуто полное закрытие перфораций БП во всех случаях наблюдения, область прежнего дефекта была слабо заметна и мало отличима от неповрежденных участков БП.
Заключение. Совместное применение коллагенсодержащего гетерогенного гидрогеля и биополимерной мембраны в сочетании с диссекцией эпидермального края при лечении стойких перфораций БП способствует полному анатомическому и более верному морфологическому восстановлению ткани, приближенной к интактной БП.
Ключевые слова: барабанная перепонка, перфорация барабанной перепонки, стойкая перфорация, регенеративная медицина, тканеинженерные технологии, биополимеры, биомиметик внеклеточного матрикса, гидрогель, мембрана
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Источники финансирования отсутствуют

Objective. To evaluate the efficacy of combined application of an extracellular matrix biomimetic – a collagencontaining microheterogeneous hydrogel – and a biopolymer membrane based on a bacterial copolymer for the repair of persistent tympanic membrane perforations in an experimental animal model.
Material and methods. The study was conducted in 12 male laboratory chinchillas with an experimentally induced model of persistent tympanic membrane perforation. Both tympanic membranes from each animal were included and allocated into three groups: an experimental group (n=9), a control group without biopolymer treatment (n=9), and an intact group (n=6). In the experimental group, following dissection of the epidermal edge of the perforation, the defect was treated with a collagen-containing hydrogel and covered with a resorbable biopolymer membrane. In the control group, only edge dissection was performed. Animals were monitored endoscopically throughout the observation period. Euthanasia was performed on postoperative days 14 and 35, followed by histological examination of the tympanic membrane.
Results. In the control group (n = 6), no spontaneous closure of persistent tympanic membrane perforations was observed by postoperative day 35; defects persisted and, in some cases, increased in size. In contrast, complete closure was achieved in all cases in the experimental group (n=6) by day 35. The former perforation site was barely discernible and closely resembled intact membrane tissue.
Conclusion. The combined use of a collagen-containing microheterogeneous hydrogel and a biopolymer membrane, together with epidermal edge dissection, promotes complete anatomical closure and more physiologically appropriate morphological restoration of persistent tympanic membrane perforations.
Keywords: Tympanic membrane; tympanic membrane perforation; persistent perforation; regenerative medicine; tissue engineering; biopolymer; extracellular matrix biomimetic; hydrogel; membrane.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Financing. The work was completed without sponsorship.

Введение
Барабанная перепонка (БП) представляет собой уникальную структуру, обладающую особыми анатомическими, гистологическими и механо-вибрационными свойствами и принципиально отличающуюся по своему строению и функциям от других органов человека. Ее нормальное функционирование обеспечивается трехслойной структурой с упорядоченным расположением коллагеновых волокон в фиброзном (среднем) слое и общей толщиной около 0,1 мм [1]. Перфорации БП относятся к числу распространенных патологий в оториноларингологической практике. По статистике, их распространенность составляет от 4,5 до 30 случаев на 1000 человек в разных странах мира. Перфорации БП возникают преимущественно вследствие травматического или инфекционно-воспалительного генеза [2]. Перфорации БП бывают острые и стойкие (хронические). Острые перфорации представляют собой свежие дефекты, которые чаще всего заживают самостоятельно в течение нескольких недель. Однако в силу ряда неблагоприятных факторов перфорации БП могут персистировать и становиться стойкими, которые уже не способны к самостоятельному восстановлению. Стойкими перфорациями БП называются состояния длительностью более 3 месяцев [3]. Хронизация перфораций БП наблюдается в 6–24% случаев [4]. В роли факторов, способствующих этому, могут выступать морфофункциональные и гистофункциональные особенности. Среди морфофункциональных особенностей наиболее значимым фактором, по мнению специалистов, является сопутствующая дисфункция слуховой трубы, которая присутствует у 1–5% взрослого и 40% детского населения [5, 6]. Локализация перфорации в передних отделах БП также прогностически неблагоприятная особенность. По данным исследования С.Н. Кочеров (2016), при лечении перфораций в передних отделах они сохраняются после лечения в 72% случаев по сравнению с 20% при перфорациях в задних отделах [7]. По данным проведенного H.E. Tan и соавт. мета-анализа (2016), большой размер перфораций также статистически хуже сказывается на заживление дефекта [8]. Пожилой возраст также прогностически неблагоприятен (F. Orji, 2008) [9]. Среди гистофункциональных особенностей, способствующих хронизации перфораций БП, ключевую роль играют нарушения процессов репарации тканей в области дефекта. Так, по данным H.B. Gladstone и соавт. (1995), эпителиальный слой по краям перфорации может подворачиваться внутрь и соединяться со слизистой оболочкой среднего уха, что приводит к эпителизации краев дефекта, их утолщению и формированию стойкой перфорации [10]. Недостаточность структурной опоры для восстановления эпителиального слоя также рассматривается как фактор, препятствующий заживлению (W.L. Griffin, 1979) [11]. Кроме того, повреждение зон роста эпителия, что возможно при тотальных и субтотальных перфорациях, ограничивает репаративный потенциал БП (C.P. Amoils, 1992) [12]. Отдельное значение придается недостаточности факторов роста в области дефекта, что ассоциируется с замедлением и неполноценностью репаративных процессов (H. Kaftan, 2008) [13]. Стойкие перфорации БП могут быть как самостоятельным заболеванием при незаживлении острого повреждения в течение 3 месяцев, так и одним из проявлений хронического инфекционно-воспалительного процесса среднего уха, в частности хронического гнойного среднего отита (ХГСО). При этом сохраняется проблема терминологии и классификации в отношении стойких перфораций БП в профессиональном сообществе. В клинической практике такие перфорации нередко относят к ХГСО независимо от наличия гноетечения и инфекционно-воспалительной этиологии. Этот вопрос на протяжении длительного времени остается предметом обсуждения среди врачей во всем мире. Еще в 1998 г. C.D. Bluestone отмечал, что стойкие перфорации БП в условиях отсутствия инфекции среднего уха не стоит включать в состав ХГСО, более точно их стоит называть просто стойкими перфорациями БП [14]. Схожее мнение отмечают и в 2023 г. M. Khairkar и соавт., так же указывающие, что следует отличать ХГСО с гноетечением от сухих стойких перфораций БП без инфекции среднего уха [15]. Вопрос рассмотрения стойких перфораций БП как самостоятельное заболевание давно актуален. Не стоит путать стойкие перфорации БП, сопровождающиеся гноетечением и образующиеся в результате хронического повреждения инфекционно-воспалительного генеза при ХГСО, и незажившие сухие стойкие перфорации БП, образующиеся в результате острого травматического воздействия, баротравмы, неудачного шунтирования БП, постпарацентезной этиологии и др. Тактика лечения при этих двух видах перфораций может принципиально отличаться. В настоящее время активно рассматривается новая патогенетическая классификация перфораций БП, предложенная F. Selaimen и соавт. в 2021 г., основанная на анализе 1003 перфораций. Авторы рассматривают 2 механизма формирования повреждения: «изнутри-наружу» и «снаружи-внутрь», указывающее не анатомическое направление разрыва, а патогенетическое направление процесса. Перфорации по типу «изнутри-наружу» возникает как результат острого повреждения БП, когда внутреннее давление в среднем ухе прорывает интактную БП изнутри в сторону наружного слухового прохода (баротравма, острый средний отит, прямое механическое повреждение). Такие перфорации не сопровождаются признаками ретракции БП и лучше поддаются лечению. Перфорации по типу «снаруживнутрь» формируются как конечный этап длительного хронического процесса, начинающегося с ретракции БП вследствие дисфункции слуховой трубы. Они формируются по механизму хронического отрицательного давления в среднем уха и приводят к ишемии, атрофии и истончению БП, а как следствие – разрыву и формированию стойкой перфорации. Данный механизм травмы происходит при ХГСО и внешне сопровождается признаками ретракции БП, медиализацией рукоятки молоточка и хуже поддается лечению [16]. В настоящее время основным методом лечения пациентов со стойкой перфорацией БП остается мирингопластика – технологически сложная и дорогостоящая операция. Несмотря на разнообразие хирургических техник и существенный прогресс в повышении эффективности операции, ее проведение требует использования аутологичных тканей, что связано с дополнительной травматизацией, а применяемые аутотрансплантаты отличаются от нативной БП по своей структуре, что в ряде случаев ограничивает полноценное восстановление ее механических и звукопроводящих свойств [17–20]. По данным литературы, вероятность положительного морфофункционального результата варьируется от 67 до 93% и зависит от множества факторов (N. Al Busaidi, 2024, A. Aliyeva, 2024, M. Naderpour, 2016) [21–23]. Учитывая данные особенности, многие специалисты выдвигают предположение, что не все стойкие перфорации БП требуют полнобъемных операций мирингопластики. В случае сухих стойких перфораций БП без сопутствующей дисфункции слуховой трубы возможно проведение менее инвазивных вмешательств, которые легче переносятся пациентами, экономически выгоднее и не уступают в эффективности лечения [17, 24–26]. На сегодняшний день существует много работ о применении биологических клеев, разнообразных скаффолдов и мембран, факторов роста, живых прогениторных клеток (в первую очередь мезенхимных стромальных клеток), биоэквивалентов и др. Многие из этих исследований находятся на клиническом этапе с участием пациентов. Методы нехирургической индукции окклюзии перфораций БП с использованием технологий регенеративной медицины демонстрируют надежность, безопасность и высокую эффективность в лечении стойких перфораций БП [27–32]. Цель исследования Изучить возможность совместного применения биомиметика внеклеточного матрикса – коллагенсодержащего гетерогенного гидрогеля и биополимерной мембраны на основе бактериального сополимера, в восстановлении стойких перфораций БП в эксперименте на лабораторных животных. Материал и методы Данная работа представляет собой экспериментальное контролируемое исследование, проведенное на 12 самцах лабораторных шиншилл в возрасте от 9 месяцев до 2 лет и с массой тела 400–550 г. Исследование на животных было одобрено локальным этическим комитетом Сеченовского Университета (протокол №12–24 от 16.05.2024). В качестве экспериментальной модели использовалась моделируемая стойкая перфорация БП шиншиллы. В исследовании были задействованы обе БП каждой шиншиллы (n=24). Животные в эксперименте были распределены в 3 группы: опытную группу (n=9), у которых перфорации БП закрывали коллагенсодержащим гидрогелем в инъекционной форме и резорбируемой мембраной из бактериального сополимера, контрольную группу (n=9) и интактную группу (n=6) (рис. 1). Коллагенсодержащий гидрогелевый биомиметик внеклеточного матрикса и биополимерная мембрана на основе бактериального сополимера. В качестве коллагенсодержащего биомиметика внеклеточного матрикса применяли зарегистрированное на территории Российской Федерации медицинское изделие – композиция гетерогенного имплантируемого геля Сферо®Гель» (АО «БИОМИР сервис», РФ) в инъекционной форме в варианте исполнения Сферо®Гель medium [33, 34]. Биополимерная композиция геля включает коллагенсодержащий экстракт мягких тканей животного происхождения, формирующий гомогенную фазу (30%), а также микронизированную фракцию частично гидролизованного и сшитого коллагена животного происхождения, составляющую гетерогенную фазу (70%). Средний диаметр коллагеновых микрочастиц составляет 40–100 мкм. Препарат представляет собой прозрачный, слегка опалесцирующий гидрогель в шприце объемом 1,0 мл, расфасованный в одноразовые шприцы объемом 1,0 мл (рис. 1). В качестве резорбируемого пленочного биоимплантата использовали зарегистрированное в Российской Федерации медицинское изделие – мембрана имплантируемая биополимерная ЭластоПОБ® (АО «БИОМИР сервис», РФ) [35]. Мембрана изготавливается на основе сополимера β-оксибутирата и β-оксивалерата в форме прозрачной пленки толщиной 35–50×10- ³ мм (рис. 1). Создание экспериментальной модели стойкой перфорации БП. Для обеспечения безболезненности манипуляций и миорелаксации животных использовалась аналгоседация путем внутримышечного введения тилетамина/золазепама из расчета 10–15 мг на 1 кг массы тела шиншиллы и раствора ксилазина 1–2 мг на 1 кг массы тела. После достижения необходимого уровня седации и снижения мышечного тонуса животное фиксировалось ассистентом в положение на боку. Для работы с БП использовался трансканальный доступ с применением ригидный эндоскоп 0° диаметром 2,7 мм. На первом этапе в эксперименте у животных опытной (n=9) и контрольной (n=9) групп производилось создание модели стойкой перфорации БП по методике, разработанной коллективом авторов Сеченовского Университета (рис. 2, A–D) [36]. Для этого в задненижнем квадранте БП формировали миринготомическое отверстие с помощью отиатрической микроиглы. После чего по окружности перфорации выполняли 4 радиальных надреза на 12 часов, 3, 6 и 9 часов, а образованные лоскуты треугольной формы подворачивали внутрь перфорации к медиальной поверхности БП. Далее, в получившийся дефект БП также с помощью микроиглы устанавливали титановый тимпаностомический шунт. Через 30 суток шунт извлекали и в последующие 21 сутки за сформированной перфорацией БП проводили динамическое наблюдение с целью контроля отсутствия тенденции к самостоятельному заживлению. После указанного срока перфорация БП считалась стойкой (хронической). Закрытие стойких перфораций БП с применением биоимплантатов геля и мембран. После формирования модели стойкой перфорации БП вторым этапом в эксперименте в опытной группе (n=9) проводили закрытие перфораций с применением биоимплантатов (рис. 2, E–F). Для этого вначале была выполнена диссекция эпидермального края стойкой перфорации («освежение краев») по методике, разработанной коллективом авторов Сеченовского Университета [32]. После чего на обработанные края стойкой перфорации наносили коллагенсодержащий гидрогель в объеме 0,07–0,1 мл с помощью иглы и одноразового порционного шприца. Поверх гидрогеля на область перфорации накладывали резорбируемую мембрану. Размер мембраны выбирали интраоперационно, вырезали ножницами. Размер и форма мембраны подбирали из расчета, что она должна полностью покрывать область дефекта и частично заходить поверх краев неповрежденной БП. Фиксацию мембраны силиконовыми протекторами не проводили, введение ушных тампонов не выполняли. В контрольной группе (n=9) закрытие стойких перфораций БП биополимерными материалами не проводили. У животных этой группы выполняли только диссекцию эпидермального края перфорации («освежение краев») по методике, описанной ранее. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную терапию: цефтриаксон внутримышечно из расчета 20 мг на 1 кг массы тела животного 1 раз в сутки в течение 3 дней. За животными динамическое наблюдение с эндоскопическим контролем выполняли на 14-е и 35-е сутки. На 14-е сутки из эксперимента выводили 3 животных: опытная группа (n=3), контрольная группа (n=3). Оставшиеся 9 животных выводили из эксперимента на 35-е сутки: опытная группа (n=6), контрольная группа (n=6), интактная группа (n=6). Животных выводили из эксперимента путем внутримышечной инъекции летальной дозы тилетамина/ золазепама, после чего выполняли забор биопрепарата височной кости с БП для дальнейшего морфологического исследования. Морфологическое исследование. Образцы фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине HistoSafe (БиоВитрум, Россия) в течение 24 часов, декальцинировали в растворе СофтиДек (БиоВитрум, Россия) в течение 5–7 дней, обезвоживали в изопропиловом спирте (БиоВитрум, Россия) в автоматическом гистопроцессоре Epredia STP120 (Thermo Fisher Scientific, США) и заливали в парафин (БиоВитрум, Россия) с использованием станции для заливки биологических тканей HistoStar (Thermo Fisher Scientific, США). На ротационном микротоме Leica RM 2125RTS (Leica Microsystems, Германия) из парафиновых блоков изготавливали срезы толщиной 4 мкм, расправляли их на водяной бане Leica HI 1210 (Leica Microsystems, Германия) и помещали на предметные стекла, покрытые поли-L-лизином (Menzel, Германия). Препараты высушивали в термостате при температуре 37 OС в соответствии со стандартными протоколами. После окрашивания срезы дегидратировали в изопропиловом спирте, просветляли в ксилоле (DiaPath, Италия) и заключали в монтирующую среду Витрогель (БиоВитрум, Россия). Гистопрепараты были оцифрованы на гистосканере NanoZoomer S20MD (Hamamatsu, Япония) для проведения морфологического анализа. В программе NDP.view2 на гистосканах при увеличении 50x через каждые 200 мкм измеряли толщину БП. Также оценивали морфологические признаки выраженности фиброза, воспаления и васкуляризации, очагов хондрогенеза в БП по полуколичественной морфометрической 5-балльной шкале, разработанной коллективом авторов Сеченовского Университета (где 0 – нет, 4 – максимальная интенсивность) [37]. Статистический анализ экспериментальных данных проводили с использованием программного обеспечения GraphPadPrism 10.00 для Windows (GraphPad Software, США). Нормальность распределения определяли с помощью теста Шапиро–Уилка ( 0,05). Достоверность различий оценивали с помощью однофакторного анализа ANOVAс тестом множественного сравнения Тьюки (для нормального распределения) или с помощью теста Краскела–Уоллиса с тестом множественного сравнения Данна. P-значения ≤0,05 считались статистически значимыми. Результаты статистического анализа были представлены в виде гистограмм средних значений и стандартного отклонения или медианных значений и интерквартильного размаха. Результаты Эффективность закрытия стойких перфораций БП. На 14-е сутки после операции ни одна из стойких перфораций БП у животных не закрылась, однако в опытной группе наблюдалась четкая тенденция к уменьшению размеров перфораций по сравнению с контрольной группой, в которой размеры стойких перфораций БП оставались неизменными, а в ряде случаев увеличивались (размеры перфораций в опытной группе оценивались у животных, выводимых из эксперимента в контрольный срок, после удаления с поверхности БП биополимерной мембраны). Края дефектов в контрольной группе имели грубый омозолелый вид. В опытной группе область перфорации была покрыта апплицированой к поверхности БП биополимерной мембраной, случаев ее смещения с области дефекта выявлено не было (рис. 2). На 35-е сутки после операции в контрольной группе (n=6) ни одна из стойких перфораций БП не закрылась. Края дефектов имели грубый омозолелый вид и в ряде случаев были покрыты сухими корками. В опытной группе (n=6) с применением биополимерных материалов стойкие перфорации БП закрылись во всех 6 случаях. Область прежнего дефекта была слабо заметна и мало отличима от неповрежденных участков БП. В половине случаев наблюдения нерезорбированные части мембраны самопроизвольно удалились с поверхности БП, в другой половине случаев были удалены с помощью аспиратора с ушной канюлей (рис. 2). Морфологическое исследование. В норме БП (интактная группа) очень тонкая (6,37±1,49 мкм) и имеет слоистую структуру: между двумя эпителиальными слоями расположен волокнистый слой из продольно ориентированных коллагеновых волокон (рис. 3). В контрольной группе на 14-е сутки после операции перфорации БП не закрывались ни в одном из случаев наблюдения. По краям дефекта БП была резко утолщена (366,20±202,10 мкм) и представляла собой толстый слой волокнистой соединительной ткани из продольно ориентированных коллагеновых волокон с фибробластами между ними, со значительной инфильтрацией иммунными клетками (макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы). На 35-е сутки перфорация в контрольной группе по-прежнему не была закрыта. БП в области дефекта была представлена более тонким (120,66±57,99 мкм) и плотным слоем волокнистой соединительной ткани, чем на 14-е сутки после операции. В фиброзной ткани снижались васкуляризация и воспалительная инфильтрация, она была покрыта дифференцированным эпителием: с одной стороны, железистым эпителием, а с другой, многослойным плоским эпителием (рис. 3). В опытной группе с применением коллагенсодержащего гидрогелевого биомиметика внеклеточного матрикса и биополимерной мембраны из бактериального сополимера на 14-е сутки ни одна из стойких перфораций БП также не закрылась. По краям дефекта БП была утолщена (109,46±116,58 мкм), однако по сравнению с контрольной группой не настолько выраженно, а в области дефекта формировался тонкий слой более зрелой волокнистой соединительной ткани из плотно расположенных и продольно ориентированных коллагеновых волокон с умеренной васкуляризацией и слабой лимфо-макрофагальной инфильтрацией. При этом фиброзная ткань с одной из сторон была покрыта многослойным плоским эпителием и в одном случае содержала зачатки хондрогенеза. На 35-е сутки после операции в опытной группе происходило полное закрытие дефектов БП. В области бывшей перфорации БП была слегка утолщена (77,64±22,19 мкм) и представлена тонким и плотным рубцом. Рубец с обеих сторон был покрыт дифференцированным эпителием нормальной структуры и состоял из плотно расположенных и продольно ориентированных коллагеновых волокон с расположенными между ними многочисленными фибробластами. В фиброзной ткани отсутствовала воспалительная инфильтрация, и содержание сосудов было минимальным. В единичных случаях в некоторых участках рубца встречались небольшие очаги новообразованного хряща (рис. 3). Статистический анализ. По результатам морфометрической оценки морфологическая организация восстановленной БП в опытной группе с применением биополимерных материалов была более физиологически полноценной по сравнению с контрольной группой и в наибольшей степени приближалась к интактной группе. В опытной группе отмечались меньшая толщина восстановленной БП, менее выраженные фиброзные изменения и воспалительная инфильтрация, более физиологичный характер васкуляризации зоны дефекта по сравнению с контролем. Статистический анализ выявил достоверные межгрупповые различия по большинству оцениваемых полуколичественных параметров (рис. 4). Толщина БП в интактной группе составила 6,37±1,49 мкм. На 14-е сутки толщина в контрольной группе была значительно выше и составила 366,20±202,10 мкм, тогда как в опытной группе – 109,46±116,58 мкм (p=0,0047). На 35-е сутки толщина БП в области дефекта составила 120,66±57,99 мкм в контрольной группе и 77,64±22,19 мкм в опытной группе. На 14-е сутки степень фиброза составила 3,0±0,0 балла в контрольной группе и 1,67±0,58 балла в опытной группе (p=0,0289), тогда как на 35-е сутки показатель снизился до 2,25±0,50 и 1,33±0,58 балла соответственно. Показатель воспалительной инфильтрации на 14-е сутки составил 4,0±0,0 балла в контрольной группе и 2,0±0,0 балла в опытной группе (p=0,0006), а на 35-е сутки снизился до 2,50±0,58 и 0,67±0,58 балла соответственно (p=0,0007). Уровень васкуляризации на 14-е сутки составил 4,0±0,0 балла в контрольной группе и 2,33±0,58 балла в опытной группе (p=0,0065), а на 35-е сутки снизился до 1,75±0,50 и 0,67±0,58 балла соответственно. Показатель хондрогенеза в контрольной группе оставался равным 0,0±0,0 балла, тогда как в опытной группе он составил 0,33±0,58 балла как на 14-е, так и на 35-е сутки, однако выраженность носила минимальный и очаговый характер (рис. 4). Обсуждение Данная работа посвящена оценке эффективности совместного применения коллагенсодержащего гидрогелевого биомиметика внеклеточного матрикса и резорбируемой мембраны в восстановлении стойких перфораций БП. Совместное применение выбранных биополимерных материалов в комплексе с диссекцией эпидермального края перфорации представляет собой патогенетически обоснованный подход к лечению стойких перфораций БП, обеспечивающий не только освежение ее омозолелых краев и перевод их в форму свежего дефекта, в большей степени поддающегося заживлению, но и механическое закрытие области повреждения с формированием контролируемой регенераторной ниши [32, 34]. Коллагенсодержащий микрогетерогенный гидрогель обеспечивает трехмерную среду для адгезии, миграции и метаболизма клеток, а также оптимальное увлажнение ткани БП [38, 39]. В свою очередь биополимерная пленка, изготовленная на основе бактериального сополимера β-оксибутирата и β-оксивалерата, функционирует как резорбируемая барьерная мембрана и механический каркас, экранирующий зону дефекта БП от агрессивной внешней средой и препятствующий попаданию инфекционных агентов в полость среднего уха, что обеспечивает стабильное пространственное положение гидрогелевого биомиметика под ним и направленную регенерацию ткани БП [34, 40]. В настоящее время лечение стойких перфораций БП заключается в проведении полнообъемной операции – мирингопластики. Однако ее результат во многом зависит от опыта хирурга и не всегда обеспечивает полноценное восстановление БП, а сама операция сопряжена со многими хирургическими рисками. По данным проведенных H.E. Tan (2016) и J. Hardman и соавт. (2015) мета-анализов, мирингопластика оказывается эффективной в анатомическом закрытии дефектов БП в 83,4–86,6% случаев, а вероятность положительного морфофункционального результата варьируется от 67 до 93% случаев (Al N. Busaidi, 2024, A. Aliyeva, 2024, M. Naderpour, 2016) [8, 21–23, 41]. По заключению A. Das (2015), Z.C. Lou (2020) и соавт., рецидив или сохранение перфорации БП после мирингопластики отмечается в 7,8–20% случаев и нередко требует повторной, более сложной для пациента операции [42, 43]. Также важно отметить, что применяемые при тимпанопластике аутотрансплантаты (чаще всего хрящ или фасция) по своей структуре отличаются от нативной БП, что в ряде случаев может ограничивать полноценное восстановление ее механических и звукопроводящих свойств [44–46]. В связи с этим многие специалисты (M. Saeedi, 2017, Z. Lou, 2021, E. Sainsbury, 2022 и др.) выдвигают предположение о возможности проведения менее инвазивных вмешательств, направленных на нехирургическую индукцию окклюзии перфораций БП с использованием технологий регенеративной медицины [17, 47, 48]. Данное предложение относится к лечению сухих стойких перфораций БП, формирующихся в условиях отсутствия дисфункции слуховой трубы и инфекционно-воспалительного процесса среднего уха. Оно хорошо согласуется с современной патогенетической классификацией перфораций БП по F. Selaimen и соавт. (2021), согласно которой такие перфорации образуются по типу «изнутри-наружу» и не сопровождаются ишемией, истончением или атрофией БП, вследствие чего они в большей степени поддаются лечению и способны к самостоятельному восстановлению при стимуляции репаративных механизмов с использованием топических средств на основе технологий регенеративной медицины [16]. На сегодняшний день существует значительное число исследований, посвященных применению различных регенеративных подходов к лечению стойких перфораций БП: биологических клеев, скаффолдов и мембран, факторов роста, обогащенных тромбоцитами масс, фибринолитически активных белков, живых прогениторных клеток, биоэквивалентов и др. Существенная часть этих работ уже находится на клиническом этапе и проходит с участием пациентов [27–32, 49–56]. Так, F. Santos (2020), N. Hakuba (2010), A.N. Acharya (2015), S.I. Kanemaru (2021) рассматривали применение факторов роста в лечение стойких перфораций БП [27, 28, 50, 55]. В клиническом исследовании N. Hakuba и соавт. (2010, Япония) изучалась эффективность топического применения основного фактора роста фибробластов в терапии стойких перфораций БП различной давности. В исследование приняли участие 87 пациентов, которым выполнялась обработка краев перфорации с последующим наложением непосредственно на зону дефекта коллагеновой губки, пропитанной фактором роста. По результатам наблюдения, полное закрытие перфораций БП было достигнуто у 78 (89,7%) из 87 пациентов, а частичное закрытие (уменьшение размеров дефекта) наблюдалось у оставшихся 9 (10,3%) из 87 пациентов [28]. В другом клиническом исследовании A.N. Acharya и соавт. (2015, Австралия) изучалась эффективность применения основного фактора роста фибробластов в лечение стойких перфораций БП у пациентов детского возраста. В исследование были включены 15 детей с персистирующими перфорациями БП, которым также выполнялась обработка краев дефекта с последующим нанесением фактора роста на область перфорации. По результатам исследования полное закрытие перфорации БП наблюдалось у 11 (73,3%) из 15 пациентов, частичное закрытие – у 3 (20,0%), отсутствие эффекта – у 1 (6,7%) пациента. Улучшение слуховой функции, по данным тональной пороговой аудиометрии, отмечено у 8 (80%) из 10 пациентов с успешным закрытием дефекта. Нежелательных явлений, ухудшения слуховой функции и инфекционных осложнении зарегистрировано не было [50]. Авторы заключают, что применение основного фактора роста фибробластов является безопасным и перспективным методом лечения стойких перфорации БП в клинической практике у детей и взрослых. В клиническом исследовании E. Sepehri и соавт. (2024, Швеция) оценивалась безопасность топического инъекционного применения препарата на основе фибринолитически активных белков человека – плазминогена. Авторы подтвердили безопасность и эффективность подобного вида лечения [52]. В проспективном клиническом исследовании M. Ajaiy и соавт. (2021, Индия) с участием 60 пациентов сравнивали эффективность закрытия малый центральных перфораций БП с помощью коллагеновой мембраны и стандартный вид лечения. Пациентам под местной анестезией выполняли обработку краев стойкой перфорации и наложение коллагеновой мембраны, либо проведение стандартной операции – мирингопластики. По результатам наблюдения частота полного закрытия БП через 2 месяца после вмешательства составила 70% (21 из 30 пациентов) в группе с коллагеновой мембранной и 83,3% (25 из 30 пациента) в группе мирингопластики. По данным тональной пороговой аудиометрии средний воздушно-костный интервал снизился с 21,8 до 7,97 дБ в исследуемой группе и с 22,0 до 8,8 дБ в группе мирингопластики. Авторы отмечают, что применение коллагеновой мембраны является эффективной и безопасной малоинвазивной альтернативой стандартной операции при небольших стойких перфорациях [56]. В исследованиях G.-W. Cho (2021), S. Goncalves (2017), A. Rahman (2008), а также наших работах (М.В. Свистушкин, 2024) рассматривали применение живых прогениторных клеток – мезенхимных стромальных в лечении стойких перфораций БП [31, 32, 53 54]. К примеру, в экспериментальном in vivo исследовании Cho G.-W. и соавт. (2021, Корея) оценивалась эффективность восстановления стойких перфораций при лечении их мезенхимными стромальными клетками костного мозга человека в сочетании с факторами роста на модели лабораторных крыс. По результатам исследования частота полного закрытия дефектов в группе с применением монопродукта стромальных клеток составила 66,6% (6 из 9 случаев), 88,8% (8 из 9) – с применением стромальных клеток и основного фактора роста фибробластов, 100% (9 из 9) – с применением стромальных клеток и эпидермального фактора роста по сравнению с 44,4% (4 из 9) в контрольной группе (p<0,05). Авторы указывают, что применение мезенхимных стромальных клеток и факторов роста достоверно повышает эффективность и качество регенерации БП с восстановлением ее микроструктуры физиологической толщиной, что особенно важно для нормального функционирования БП [31]. Результаты представленных работ соотносятся с данными нашего исследования об эффективности применения коллагенсодержащего микрогетерогенного гидрогеля и резорбируемой мембраны совместно с диссекцией эпидермального края в лечении стойких перфораций БП. Полученные результаты экспериментального исследования свидетельствуют о высокой эффективности представленного способа нехирургической индукции окклюзии перфораций БП. Это подтверждается тем, что на 35-е сутки после операции в опытной группе с применением биополимерных материалов во всех случаях наблюдения (6 из 6) было достигнуто полное восстановление дефектов БП, тогда как в контрольной группе ни в одном из случаев перфорации не закрылись и сохранялись с признаками хронического процесса. Уже на 14-е сутки в опытной группе отмечалась отчетливая тенденция к уменьшению размеров перфораций в отличие от контрольной группы, в которой размеры дефектов оставались неизменными либо увеличивались. Представленные экспериментальные результаты подтверждаются морфологической оценкой степени восстановления ткани БП. В опытной группе формирование восстановленной части БП характеризовалось меньшей толщиной, более упорядоченной структурой и меньшей выраженностью фиброзных и воспалительных изменений по сравнению с контролем. К 35-м суткам в области бывшей перфорации формировался тонкий плотный рубец, покрытый с обеих сторон дифференцированным эпителием нормальной структуры, с минимальной васкуляризацией и отсутствием воспалительной инфильтрации. Статистический анализ морфометрических показателей подтвердил достоверные межгрупповые различия по большинству оцениваемых параметров, что свидетельствует об эффективности совместного применения коллагенсодержащего микрогетерогенного гидрогеля и резорбируемой мембраны для нехирургической индукции окклюзии стойких перфораций БП. Заключение Данная работа на экспериментальной модели стойкой перфорации БП показала, что совместное применение коллагенсодержащего гидрогелевого биомиметика внеклеточного матрикса и резорбируемой мембраны на основе бактериального сополимера в сочетании с диссекцией эпидермального края перфорации обеспечивает эффективное анатомическое и морфологическое восстановление ткани БП. Лечение с применением данной методики обеспечило успешное восстановление дефектов БП к 35-м суткам после операции во всех случаях наблюдения в эксперименте и формирование регенерата, морфологически и функционально более приближенного к интактной БП, по сравнению с контрольной группой. В опытной группе отмечались меньшая толщина рубца, менее выраженные фиброзные изменения, снижение воспалительной инфильтрации и более физиологичный характер васкуляризации зоны восстановленной БП. Полученные результаты подтверждают перспективность комбинированного применения биоимплантатов для лечения стойких перфораций БП и обосновывают целесообразность дальнейших исследований и трансляции данной технологии в клиническую практику.