Эффективность NO-терапии в комплексном лечении ринофимы. Результаты клинического исследования

Ринофима являясь достаточно распространенным заболеванием, приводит к значительному разрастанию и гипертрофии элементов кожи носа, наряду со стойким косметическим дефектом внешнего вида пациента. В статье представлены результаты клинического исследования по повышению эффективности комплекс- ного лечения больных ринофимой.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения пациентов с ринофимой с применением NО-терапии в послеоперационном периоде.

Материал и методы. В исследование были включены пациенты с установленным диагнозом ринофима. Медиана возраста пациентов составила 64,5 года. Исследуемым больным обеих групп было выполнено хирургическое вмешательство в объеме удаления ринофимы методом холодной плазмы. В основной груп- пе (n=25) помимо хирургического лечения ринофимы в первые 7 суток после операции была применена NO-терапия в максимальном режиме, тогда как в контрольной группе (n=25) NO-терапия не применялась. Оценку степени микроциркуляции проводили методом лазерной доплеровской флоуметрии. Оценку состо- яния формирующегося послеоперационного рубца проводили по шкалам OSAS и PSAS, степень тяжести ринофимы – по индексу RHISI.

Результаты и обсуждение. Выявлена эффективность NO-терапии в комплексном лечении ринофимы. Обсуждается необходимость лечения ринофимы с применением NO-терапии для повышения эффективно- сти эпидермизации, получения более выраженного косметического эффекта и как следствие уменьшения койко-дней.

Ключевые слова: ринофима, лечение, холодная плазма, NO-терапия, микроциркуляция, регенерация

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Rhinophyma is a rather common disease resulting in considerable enlargement and hypertrophy of the nasal skin elements along with persistent cosmetic defect in the patient’s appearance. The results of the clinical trial aimed to increase the efficiency of complex treatment of patients with rhinophyma are presented in the article.

Purpose of the study. To improve the effectiveness of treatment of rhinophyma using NO-therapy in the postoperative period.

Material and methods. Patients diagnosed with rhinophyma were included in the study. The median age of the patients was 64.5 years. The participants from both groups underwent surgery to remove rhinophyma using cold plasma. In the main group (n=25), maximum mode NO-therapy was used in the first 7 days after the surgical treatment of rhinophyma, whereas the control group (n=25) patients did not undergo NO-therapy The degree of microcirculation was assessed by laser Doppler flowmetry (LDF). The condition of the emerging postoperative scar was assessed using the OSAS and PSAS scales, and the severity of the rhinophyma was assessed using the RHISI index.

Results and discussion: The study results support the effectiveness of NO-therapy in the complex treatment of rhinophyma. The authors discuss the necessity of rhinophyma treatment using NO-therapy to increase the efficiency of epidermis restoration, obtaining more favorable cosmetic effect and, as a consequence, decreasing the number of bed-days of inpatient stay.

Key words: rhinophyma, treatment, cold plasma, NO-therapy, microcirculation, regeneration.

Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study. 

Актуальность Ринофима (от греч. rhinos – нос и phima – нарост) – добро- качественное образование кожи носа с характерной прогрессирующей гиперплазией сальных желез и соединительной ткани. Заболевание сопровождается хроническим воспалением и расширением кровеносных сосудов в области патологического очага [1]. Имеются неблагоприятные факторы, прово- цирующие развитие заболевания: повышенная влажность и загрязненность воздуха, ряд вредных производственных условий труда, частые переохлаждения и пр. [2]. Среди всех дерматологических заболеваний в Российской Федерации на ринофиму приходится до 5% случаев. Особенностью данной патологии является способность медленного прогрессирования, с периодами как ремиссии, так и активного роста [3]. Прямой опасности для жизни ринофима не представляет, однако достаточно сильно обезображивает лицо больного. Лишь в запущенных случаях заболевание приводит к затруднению приема пищи и носового дыхания. Более выраженные воздействия ринофимы – социальные и психологические [4]. Биостимулирующий эффект экзогенного оксида азота (NO) впервые был обнаружен в 1997 г. Как выяснилось, NO способ- ствовал ускорению заживления ран и трофических язв [5]. Воздушно-плазменная терапия газообразным NO (NO-терапия) нашла широкое применение в онкологии, травматологии, пла- стической хирургии, стоматологии, офтальмологии [6]. На сегодня в лечении ринофимы приоритеты отдаются хирур- гическим методам, способным улучшить самопроизвольную реэпителизацию раневой поверхности, что, безусловно, демонстрирует оптимальный косметический результат. Кроме прочего открытая раневая поверхность в большей мере подвержена воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды, что негативно отражается на результате лечения, осложняет течение заживления раны [7].

Цель исследования. Повысить эффективность лечения паци- ентов с ринофимой с применением NО-терапии в послеопера- ционном периоде.

Материал и методы В исследование были включены 50 пациентов (12 женщин и 38 мужчин) с диагнозом ринофима, проходивших хирургическое лечение на базе оториноларингологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, с медианой возраста 64,5 года. Медиана давности ринофимы состави- ла 5,5 года. Исследуемые больные прошли рандомизацию в 2 группы: основную (n=25) и контрольную (n=25) в соотношении 1:1 методом конвертов. Критериями для включения в исследование являлись возраст пациентов от 18 до 90 лет, диагноз ринофима. К критериям невключения относились абсолютные противо- показания к проведению оперативного вмешательства, наличие других новообразований кожи лица, наличие соматического заболевания в состоянии суб- и декомпенсации, озлокачествленной ринофимы, иного злокачественного образования в области лица или носа в частности, стойкое психическое расстройство, препятствующее послеоперационному ведению больного, отказ пациента от участия в исследовании. Критерииями исключения из исследования были обострения соматического заболевания, не позволяющие пациенту участвовать в исследовании, несоответствие морфологического результата оперативного материала установленному диагнозу, отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании. Пациентам обеих групп было выполнено хирургическое вме- шательство в объеме удаления ринофимы методом холодной плазмы. Активным электродом «EVac 70 Xtra IC» в режиме работы прибора «коблация» было осуществлено удаление большой массы ринофимы. Помимо хирургического лечения холодной плазмой всем пациентам были выполнены ежедневные перевязки с использованием противовоспалительной мази в первые 5 суток после операции. У пациентов исследу- емой группы (n=25) помимо хирургического лечения в первые 5 суток после операции была применена NO-терапия в мак- симальном режиме (2500 ppm) на протяжении 180 секунд (всего 7 сеансов). Исследуемые пациенты в обеих группах были обследованы амбулаторно на догоспитальном этапе, в т.ч. на наличие сопутствующих заболеваний. В обеих группах у пациентов проводи- лась оценка хирургического вмешательства и качества течения послеоперационного периода по специализированным шкалам и индексам, а именно: шкала оценки состояния рубца врачом (OSAS), шкала оценки рубца пациентом (PSAS), индекс тяжести ринофимы (RHISI). Помимо шкал, для оценки состояния микро- циркуляции в послеоперационной области применяли лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ). Все данные исследований протоколировались, а затем были подвергнуты статистической обработке с использованием пакета программ Statistica 10.0. Соответствие анализируемых параметров закону нормального распределения оценивали по значениям тестов Колмогорова–Смирнова, Лиллиефорса и W-критерия Шапиро–Уилка. Так как в большинстве случаев распределение не соответствовало закону нормального распределения, данные представлены в виде числа наблюдений в группе, медианы и интерквартильного размаха. Оценку статистической значимости различий показателей в сравниваемых группах проводили с использованием непараметрического критерия для независимых групп – рангового критерия Манна–Уитни. Величину уровня значимости p принимали равной 0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях.

Результаты С целью изучения состояния микроциркуляции в послеоперационной области у больных ринофимой использовался метод ЛДФ. При анализе результатов на 0-е сутки (в день проведения операции) у пациентов основной группы после воздействия NO-терапии на послеоперационную область среднее значение показателя микроциркуляции составило 20,04 пф. ед., в контрольной группе – 18,92 пф. ед. На 3-и сутки у исследуе- мых пациентов основной группы показатели микроциркуляции составили 21,16 пф. ед., тогда как в контрольной группе – 19,56 пф. ед (p<0,05). На заключительные 7-е сутки исследова- ния среднее значение показателя микроциркуляции в основной группе составило 21,78 пф. ед., а у пациентов контрольной группы – 20,04 пф. ед. Были выявлены статистически значимые различия при сравнении пациентов основной и контрольных групп на 3-и сутки после хирургического удаления ринофимы. Однако однозначно интерпретировать показатель микроциркуляции не представлялось возможным, поэтому были дополнительно использованы шкалы и индексы. Для оценки состояния рубца врач использовал шкалу OSAS. Медиана степени выраженности оценивалась в баллах. При оценке состояния рубца на 14-е сутки у пациентов основ- ной группы были выявлены наиболее выраженные изменения (табл. 1). Также следует отметить, что на 14-е сутки исследования при визуальном осмотре у пациентов основной группы отмеча- лось полное отсутствие струпа. При сравнении показателей между основной и контрольной группами были выявлены статистически значимые различия по каждому параметру шкалы. Крайняя оценка состояния рубца проводилась на 30-е сутки после хирургического удаления ринофимы у пациентов обеих групп. Выявлены статистически значимые различия между основной и контрольной группами при оценке рельефа поверхности (p<0,001) и эластичности рубца(p<0,05), что наглядно продемонстрировано на рис. 1. Таким образом, NO-терапия, применяемая нами в первые 7 суток после хирургического лечения ринофимы, оказала влияние на ускорение всех звеньев регенерации тканей, что позволило сократить процесс эпителизации раны в области наружного носа. Удалось значительно уменьшить число кой- кодней у пациентов основной группы, а также добиться более выраженного косметического эффекта. Для оценки состояния рубца пациентом применялась шкала PSAS. Медиана степени выраженности оценивалась в баллах. При оценке состояния рубца по шкале PSAS наиболее выражен- ные изменения были обнаружены также на 14-е сутки исследо- вания у пациентов основной группы (табл. 2). У пациентов обеих групп на 30-е сутки после удаления ринофи- мы выявлены статистически значимые различия между основной и контрольной группами при оценке внешнего вида послеопе- рационной раны и общей оценке внешнего вида рубца (рис. 2). Для оценки тяжести ринофимы использовался индекс RHISI. Оценка проводилась по истечению 3, 6 и 12 месяцев после удаления ринофимы. Медиана степени выраженности оценивалась в баллах. Статистически значимых различий обнаружено не было (табл. 3). Следовательно, можно сделать вывод, что у пациентов основной группы удалось достигнуть достоверного улучшения процессов регенерации в области формирующегося послеопе- рационного рубца на фоне применения NO-терапии в первые 7 суток после хирургического удаления ринофимы.

Обсуждение Лечение ринофимы – исключительно оперативное с исполь- зованием различных методик ее удаления с целью устранения физического уродства, восстановления носового дыхания и коррекции формы носа [8]. Целью нашей работы было повышение эффективности лечения пациентов с ринофимой с применением NО-терапии в послеоперационном периоде. Применение NO-терапии было эффективным и безопасным, побочных эффектов выявлено не было. После проведения NO-терапии в первые 7 суток после хирургического удаления ринофимы у больных основной группы были выявлены статистически значимые улучшения микроциркуляции тканей по результатам оценки методом ЛДФ у пациентов основной группы (p<0,05). Нами был проведен анализ оценки состояния рубца с исполь-зованием шкал OSAS и PSAS. Наиболее выраженные эффекты NO-терапии наблюдались на 14-е сутки исследования. Выявлены статистически значимые различия ряда параметров по шкале OSAS у пациентов основной группы, а именно: васкуляризация, пигментация, общая оценка внешнего вида рубца (p<0,001). По шкале PSAS на 14-е сутки исследования у больных основ- ной группы показатели также имели статистически значимые различия по таким параметрам, как цвет, плотность, толщина, рельеф поверхности и внешний вид рубца (p<0,001). Таким образом, применение NO-терапии в первые 7 суток после хирур- гического удаления ринофимы у пациентов основной группы оказало положительное действие как на состояние послеопе- рационной раны, так и на формирование послеоперационного рубца. Как следует из представленных выше данных, проведенное исследование позволило выявить, что у пациентов основной группы после хирургического удаления ринофимы с использо- ванием NO-терапии в первые 7 суток после проведенной опе- рации заживление послеоперационной раны было достоверно эффективнее, чем у пациентов контрольной группы. 

Заключение В соответствии с полученными в исследовании результатами можно сделать следующие выводы: • В результате комплексного обследования и лечения 50 пациентов с ринофимой выявлено, что NO-терапия оказывает поло- жительное воздействие как на состояние послеоперационной раны, так и на формирование послеоперационного рубца. • Применение NO-терапии в первые 7 суток после хирургического удаления ринофимы значительно ускорило процессы регенерации в области формирующегося послеоперационного рубца, что привело к сокращению сроков полной эпидермизации и, как следствие, уменьшению числа койко-дней. • При оценке как ближайших, так и отдаленных результатов лечения пациентов с ринофимой, получавших NO-терапию в послеоперационном периоде, было выявлено, что воздействие NO-содержащего газового потока позволяет добиться более выраженного косметического эффекта и снизить риск рецидива заболевания. • Применение NO-терапии при традиционном лечении ринофимы привело к достоверному улучшению микроциркуляции тканей, на что указывает увеличение показателя перфузии в области наружного носа по результатам оценки методом ЛДФ, что подтверждает положительные эффекты NO-терапии. • При оценке эффективности применения NO-терапии на послеоперационную область выявлены статистически значимые улучшения всех звеньев регенерации тканей по результатам шкал PSAS и OSAS, что подтверждает целесообразность проведения NO-терапии после хирургического лечения ринофимы, а также дает возможность формировать программы NO-терапии у пациентов данной категории.