Циркулярная резекция 30% трахеи у 8-летнего ребенка с рубцовым стенозом трахеи 4-й степени по Cotton-Mayer

Для цитирования:

Пряников П.Д., Зябкин И.В., Брюсов Г.П., Налеев А.А., Ефимова В.И., Рогожин Д.В., Алиханов А.А., Шехтман А.П., Курбанова Ф.А., Миронов А.Ю. Циркулярная резекция 30% трахеи у 8 летнего ребенка с рубцовым стенозом трахеи 4-й степени по Cotton-Mayer. Голова и шея. Российский журнал=Head and neck. Russian Journal. 2021;9(1):61–66

Авторы несут ответственность за оригинальность представленных данных и возможность публикации иллю- стративного материала – таблиц, рисунков, фотографий пациентов.

Doi: 10.25792/HN.2021.9.1.61–66

Рубцовые стенозы гортани и трахеи – не часто встречающаяся патология, однако требующая особого вни- мания ввиду опасности этого диагноза. На данный момент существует много вариантов хирургического ле- чения данной патологии. Операцией выбора при стенозе трахеи 4-й степени является циркулярная резекция трахеи. Данный клинический случай представляет особый интерес из-за протяженности стеноза у ребенка _ и особенностей течения послеоперационного периода.

Ключевые слова: циркулярная резекция, стеноз трахеи

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Cicatricial stenosis of larynx and trachea is not a common pathology, but requires special attention due to the dangerous nature of this diagnosis. At the moment, many surgical treatment options exist for this pathology. The preferred operation for the 4th stage stenosis of trachea is circular resection of the trachea. This clinical case is of particular interest due to the length of stenotic lesion in this child and the peculiarities of the postoperative period.

Key words: circular resection, tracheal stenosis.

Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study.

Введение

Пациенты со стенозами полых органов шеи (гортани и трахеи) составляют около 3% среди всех пациентов с ЛОР- заболеваниями. Данные стенозы привлекают к себе особое вни- мание из-за нарушения жизненно-важных функций и высокой социально-медицинской значимости [1, 2].

В детской практике наиболее часто встречаются постинтуба- ционные стенозы [3], особенно в период с 1 месяца до 4–7 лет:

  • постинтубационный – до 80%;
  • посттравматический – до 10%;
  • посттрахеостомический – до 5%;
  • послеоперационный – 4%;
  • идиопатический – до 1%.
    Основные методы лечения рубцовых стенозов гортани и трахеи у детей в соответствии с классификацией Cotton-Myer (1978) [4, 5] сегодня делят на 3 основные группы:
  • эндоскопические методы (при 1-й и 2-й степенях стеноза) – баллонная дилатация или хирургия (лазерная, радиоволновая) [6];
  • этапные реконструктивно-восстановительные операции (при 2-й, 3-й, 4-й степенях стеноза) – ларинготрахеопластика с установкой алло- или ауто-трансплантата и постановкой стента, либо ларинготрахеопластика с установкой Т-образной трубки;
  • радикальная резекция участка стеноза (при 3-й, 4-й степенях стеноза) – крикотрахеальная резекция либо циркулярная резекция трахеи с анастомозом «конец в конец». Впервые циркулярную резекцию трахеи сделал Kuster в 1886 г.

В 1895 г. экспериментальный труд опубликовал Colley. Но до середины XX века эти операции редко выполняли хирур- ги, опасаясь расхождения и несостоятельности анастомоза. Mulliken и Grillo в 1968 г. в опытах на трупах взрослых людей добились возможности иссечь до 4,5 см трахеи, что, как прави- ло, эквивалентно 7 трахеальным полукольцам, с возможностью впоследствии наложить анастомоз [7].

Кроме таких фатальных осложнений, как невозможность сопоставить концы анастомоза (при протяженных стенозах), существуют также и другие риски. Повреждение возвратных гортанных нервов при циркулярной резекции трахеи приведет к параличу гортани, а значит к неэффективности операции в целом, что может проявиться и быть диагностировано не на операционном столе, а в раннем послеоперационном периоде. В таком случае возможна реоперация и трахеостомия, а, следовательно, возвращение к хроническому канюленоси- тельству. Поэтому однозначного мнения в настоящее время нет – одни хирурги применяют данный вид хирургического лечения по показаниям, другие – нет, и используют много этапные операции [8].

В случае хирургии трахеи у детей, как правило, рубцовые изменения затрагивают 4–5 полуколец трахеи. И при возможности наложить анастомоз, тем не менее, рекомендуется при удалении передней и боковых стенок трахеи сохранять заднюю, выполняя клиновидную резекцию [9].

 

Клинический случай

Пациент К., 2010 г.р., в возрасте 2 лет получил ожог тела кипятком. В течение 2 недель находился на искусственной вен- тиляции легких. В 2012 г. была наложена трахеостома. С апре- ля 2013 г. (с 3-летнего возраста) наблюдается в ЛОР-отделении РДКБ по поводу постинтубационного стеноза гортани и трахеи 4-й степени по Cotton–Myer, хронического трахеального каню- леносительства с 2012 г. При ларингоскопии в подголосовом отделе отмечалось воронкообразное рубцовое сужение, пол- ностью изолирующее просвет гортани от трахеи. При после- дующих госпитализациях эндоскопическая картина гортани и трахеи была без существенных изменений. В сентябре 2015 г. удалены грануляционные ткани в трахеотомическом канале и среднем отделе трахеи. В июле 2017 г. проведена опорная прямая микроларингоскопия. При осмотре просвет вестибуляр- ного и среднего отделов гортани были не изменены. Выполнена верхняя трахеоскопия: в верхней трети трахеи выявлено полное заращение ее просвета до уровня трахеостомы. Выполнена попытка эндоскопической баллонной ларинготрахеопластики с восстановлением просвета в этой зоне. В 2018 г. (8-летний возраст) мальчику проведена компьютерная томография (КТ) гортани и трахеи, на которой констатировано низкое располо- жение зоны стенозирования, практически на уровне верхней и средней трети трахеи (рис. 1А). При ларингоскопии подвиж- ность гортани была сохранена, ниже подголосового отдела отмечалось рубцовое сужение, полностью изолирующее про- свет гортани от трахеи (рис. 1Б, В). Учитывая неэффективность предыдущих этапов лечения, принято решение о проведении ребенку циркулярной резекции стенозированного участка трахеи.

В августе 2018 г. под эндотрахеальным наркозом выполнена циркулярная резекция трахеи с формированием анастомоза конец-в-конец на уровне 2–8 полуколец трахеи. Перед началом операции трахеостомическая трубка заменена на интубацион- ную (рис. 2А). После предоперационной разметки выполнен окаймляющий трахеостому горизонтальный разрез кожи шеи с последующей диссекцией мягких тканей и выделением трахео- стомического канала (рис. 2Б, 3А, Б) и гортано-трахеального отдела на протяжении от перстневидного хряща до яремной вырезки (рис. 3А, Б). Выделен сосудисто-нервный пучок и взят на держалки (рис. 3Б). Трахея тупо отсепарована загрудин- но до достаточной для наложения анастамоза мобильности. Под контролем фиброскопа с использованием люминесценции определен уровень стеноза проксимально – проведен разрез трахеи так, чтобы проксимальный конец трахеи на уровне 2-го полукольца был полностью проходим и возможен для анастомоза и последующего дыхания. Далее проведен раз- рез трахеи сразу ниже трахеостомического канала до мем- бранозной части. Указанный фрагмент трахеи отсепарован в нижнем отделе, прилегающем к пищеводу и мягким тканям, аккуратно, чтобы не повредить возвратные гортанные нервы с обеих сторон. Проведена циркулярная резекция трахеи вместе с трахеостомическим каналом. Удаленный материал сфото- графирован – визуализировано полное отсутствие просвета, определена длина 3 см (5 полуколец) резецированного участка (рис. 4). Проведен гемостаз и оценка полученного диастаза трахеи (рис. 5А), а также оценка состояния просвета концов трахеи перед наложением анастомоза (рис. 5Б). Выполнена переинтубация – проведена интубация трахеи через естест- венные дыхательные пути, трубка проведена от проксималь- ного к дистальному участку трахеи, на которой сформирован анастомоз отдельными узловыми рассасывающимися швами сверху и непрерывным обвивным снизу в зоне мембранозной части (рис. 6). Рана послойно ушита с оставлением дренажей. Пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Экстубация была осуществлена в течение недели. При контроль- ной фиброларингоскопии подвижность гортани была нормаль- ной. При патогистологическом исследовании было выявлено, что стенка трахеи – с выраженными фокальными склеротиче- скими изменениями за счет роста зрелой гипоклеточной сое- динительной ткани с очагами лимфоцитарной инфильтрации. В зоне трахеостомы грануляционная ткань, участки изъязвлений, диффузная смешанноклеточная воспалительная инфильтрация. Пациент выписан в течение одного месяца.

Через 2 месяца состояние пациента резко ухудшилось, поя- вилось затруднение дыхания через естественные дыхательные пути, и ребенок поступил по экстренным показаниям в РДКБ. При трахеоскопии отмечалось рестенозирование в зоне анастомоза до 2-й степени. Это было подтверждено данными КТ трахеи (рис. 7). Дважды была проведена баллонно-дилатационная пластика зоны стеноза с раздуванием до 12 атм баллона Boston, с хорошим эффектом.

Спустя 2 года после операции рестеноз больше не возникал, состояние ребенка удовлетворительное, дыхание свободное. Шея разгибается в полном объеме, а при КТ (рис. 8А) и контроль- ной эндоскопии просвет анастомоза удовлетворительный (рис. 8Б). Проводится голосовая реабилитация с учетом постановки тра- хеостомы в возрасте 2 лет, когда фактически мальчик еще не разговаривал, и позже, вследствие отсутствия просвета дыха- тельных путей голос у ребенка отсутствовал. После операции ребенок, фактически, заново учится говорить.

Заключение

В заключение авторы хотели бы подчеркнуть, что выбор мето- да хирургического лечения всегда зависит от многих факторов и не существует универсальных методов реконструктивно-вос- становительных операций. Эти факторы определяют показания к операции – эндоскопическому или открытому, малоинвазив- ному или радикальному. При полном стенозе трахеи 4-й стадии может быть выполнена многоэтапная пластика с использова- нием Т-образной трубки, а также циркулярная резекция как одномоментная операция с деканюляцией. Нужно учитывать и возраст, и длительность стеноза или ношения трахеостомической трубки, протяженность стеноза и сопутствующие заболевания, а также информированность и ожидания родителей маленького пациента, поскольку родители ребенка, чаще всего настроенные на современные тенденции высокотехнологичных операций, не всегда готовы услышать хирурга, что в их конкретном случае необходимо делать более радикальную операцию для того, чтобы успешно провести деканюляцию. И наоборот, существуют ситу- ации, когда родители соглашаются на операции повышенного риска, с пониманием, что это более быстрый путь, чем много- этапный подход. В любом случае тактика лечения и хирургиче- ской пластики зависит от многих факторов, но в первую очередь от того, какой конкретный метод хирургического лечения в дан- ном случае будет более эффективен, учитывая, как мы уже гово- рили, строгие показания к операции при той или иной степени и протяженности стеноза, согласно классификации Cotton–Mayer.

Скачать статью в PDF