Циркулярная резекция 30% трахеи у 8-летнего ребенка с рубцовым стенозом трахеи 4-й степени по Cotton-Mayer

Введение

Пациенты со стенозами полых органов шеи (гортани и трахеи) составляют около 3% среди всех пациентов с ЛОР- заболеваниями. Данные стенозы привлекают к себе особое вни- мание из-за нарушения жизненно-важных функций и высокой социально-медицинской значимости [1, 2].

В детской практике наиболее часто встречаются постинтуба- ционные стенозы [3], особенно в период с 1 месяца до 4–7 лет:

• постинтубационный – до 80%;
• посттравматический – до 10%;
• посттрахеостомический – до 5%;
• послеоперационный – 4%;
• идиопатический – до 1%.
  Основные методы лечения рубцовых стенозов гортани и трахеи у детей в соответствии с классификацией Cotton-Myer (1978) [4, 5] сегодня делят на 3 основные группы:

• эндоскопические методы (при 1-й и 2-й степенях стеноза) – баллонная дилатация или хирургия (лазерная, радиоволновая) [6];
• этапные реконструктивно-восстановительные операции (при 2-й, 3-й, 4-й степенях стеноза) – ларинготрахеопластика с установкой алло- или ауто-трансплантата и постановкой стента, либо ларинготрахеопластика с установкой Т-образной трубки;

• радикальная резекция участка стеноза (при 3-й, 4-й степенях стеноза) – крикотрахеальная резекция либо циркулярная резекция трахеи с анастомозом «конец в конец». Впервые циркулярную резекцию трахеи сделал Kuster в 1886 г.

В 1895 г. экспериментальный труд опубликовал Colley. Но до середины XX века эти операции редко выполняли хирур- ги, опасаясь расхождения и несостоятельности анастомоза. Mulliken и Grillo в 1968 г. в опытах на трупах взрослых людей добились возможности иссечь до 4,5 см трахеи, что, как прави- ло, эквивалентно 7 трахеальным полукольцам, с возможностью впоследствии наложить анастомоз [7].

Кроме таких фатальных осложнений, как невозможность сопоставить концы анастомоза (при протяженных стенозах), существуют также и другие риски. Повреждение возвратных гортанных нервов при циркулярной резекции трахеи приведет к параличу гортани, а значит к неэффективности операции в целом, что может проявиться и быть диагностировано не на операционном столе, а в раннем послеоперационном периоде. В таком случае возможна реоперация и трахеостомия, а, следовательно, возвращение к хроническому канюленоси- тельству. Поэтому однозначного мнения в настоящее время нет – одни хирурги применяют данный вид хирургического лечения по показаниям, другие – нет, и используют много этапные операции [8].

В случае хирургии трахеи у детей, как правило, рубцовые изменения затрагивают 4–5 полуколец трахеи. И при возможности наложить анастомоз, тем не менее, рекомендуется при удалении передней и боковых стенок трахеи сохранять заднюю, выполняя клиновидную резекцию [9].

 

Клинический случай

Пациент К., 2010 г.р., в возрасте 2 лет получил ожог тела кипятком. В течение 2 недель находился на искусственной вен- тиляции легких. В 2012 г. была наложена трахеостома. С апре- ля 2013 г. (с 3-летнего возраста) наблюдается в ЛОР-отделении РДКБ по поводу постинтубационного стеноза гортани и трахеи 4-й степени по Cotton–Myer, хронического трахеального каню- леносительства с 2012 г. При ларингоскопии в подголосовом отделе отмечалось воронкообразное рубцовое сужение, пол- ностью изолирующее просвет гортани от трахеи. При после- дующих госпитализациях эндоскопическая картина гортани и трахеи была без существенных изменений. В сентябре 2015 г. удалены грануляционные ткани в трахеотомическом канале и среднем отделе трахеи. В июле 2017 г. проведена опорная прямая микроларингоскопия. При осмотре просвет вестибуляр- ного и среднего отделов гортани были не изменены. Выполнена верхняя трахеоскопия: в верхней трети трахеи выявлено полное заращение ее просвета до уровня трахеостомы. Выполнена попытка эндоскопической баллонной ларинготрахеопластики с восстановлением просвета в этой зоне. В 2018 г. (8-летний возраст) мальчику проведена компьютерная томография (КТ) гортани и трахеи, на которой констатировано низкое располо- жение зоны стенозирования, практически на уровне верхней и средней трети трахеи (рис. 1А). При ларингоскопии подвиж- ность гортани была сохранена, ниже подголосового отдела отмечалось рубцовое сужение, полностью изолирующее про- свет гортани от трахеи (рис. 1Б, В). Учитывая неэффективность предыдущих этапов лечения, принято решение о проведении ребенку циркулярной резекции стенозированного участка трахеи.

В августе 2018 г. под эндотрахеальным наркозом выполнена циркулярная резекция трахеи с формированием анастомоза конец-в-конец на уровне 2–8 полуколец трахеи. Перед началом операции трахеостомическая трубка заменена на интубацион- ную (рис. 2А). После предоперационной разметки выполнен окаймляющий трахеостому горизонтальный разрез кожи шеи с последующей диссекцией мягких тканей и выделением трахео- стомического канала (рис. 2Б, 3А, Б) и гортано-трахеального отдела на протяжении от перстневидного хряща до яремной вырезки (рис. 3А, Б). Выделен сосудисто-нервный пучок и взят на держалки (рис. 3Б). Трахея тупо отсепарована загрудин- но до достаточной для наложения анастамоза мобильности. Под контролем фиброскопа с использованием люминесценции определен уровень стеноза проксимально – проведен разрез трахеи так, чтобы проксимальный конец трахеи на уровне 2-го полукольца был полностью проходим и возможен для анастомоза и последующего дыхания. Далее проведен раз- рез трахеи сразу ниже трахеостомического канала до мем- бранозной части. Указанный фрагмент трахеи отсепарован в нижнем отделе, прилегающем к пищеводу и мягким тканям, аккуратно, чтобы не повредить возвратные гортанные нервы с обеих сторон. Проведена циркулярная резекция трахеи вместе с трахеостомическим каналом. Удаленный материал сфото- графирован – визуализировано полное отсутствие просвета, определена длина 3 см (5 полуколец) резецированного участка (рис. 4). Проведен гемостаз и оценка полученного диастаза трахеи (рис. 5А), а также оценка состояния просвета концов трахеи перед наложением анастомоза (рис. 5Б). Выполнена переинтубация – проведена интубация трахеи через естест- венные дыхательные пути, трубка проведена от проксималь- ного к дистальному участку трахеи, на которой сформирован анастомоз отдельными узловыми рассасывающимися швами сверху и непрерывным обвивным снизу в зоне мембранозной части (рис. 6). Рана послойно ушита с оставлением дренажей. Пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Экстубация была осуществлена в течение недели. При контроль- ной фиброларингоскопии подвижность гортани была нормаль- ной. При патогистологическом исследовании было выявлено, что стенка трахеи – с выраженными фокальными склеротиче- скими изменениями за счет роста зрелой гипоклеточной сое- динительной ткани с очагами лимфоцитарной инфильтрации. В зоне трахеостомы грануляционная ткань, участки изъязвлений, диффузная смешанноклеточная воспалительная инфильтрация. Пациент выписан в течение одного месяца.

Через 2 месяца состояние пациента резко ухудшилось, поя- вилось затруднение дыхания через естественные дыхательные пути, и ребенок поступил по экстренным показаниям в РДКБ. При трахеоскопии отмечалось рестенозирование в зоне анастомоза до 2-й степени. Это было подтверждено данными КТ трахеи (рис. 7). Дважды была проведена баллонно-дилатационная пластика зоны стеноза с раздуванием до 12 атм баллона Boston, с хорошим эффектом.

Спустя 2 года после операции рестеноз больше не возникал, состояние ребенка удовлетворительное, дыхание свободное. Шея разгибается в полном объеме, а при КТ (рис. 8А) и контроль- ной эндоскопии просвет анастомоза удовлетворительный (рис. 8Б). Проводится голосовая реабилитация с учетом постановки тра- хеостомы в возрасте 2 лет, когда фактически мальчик еще не разговаривал, и позже, вследствие отсутствия просвета дыха- тельных путей голос у ребенка отсутствовал. После операции ребенок, фактически, заново учится говорить.

Заключение

В заключение авторы хотели бы подчеркнуть, что выбор мето- да хирургического лечения всегда зависит от многих факторов и не существует универсальных методов реконструктивно-вос- становительных операций. Эти факторы определяют показания к операции – эндоскопическому или открытому, малоинвазив- ному или радикальному. При полном стенозе трахеи 4-й стадии может быть выполнена многоэтапная пластика с использова- нием Т-образной трубки, а также циркулярная резекция как одномоментная операция с деканюляцией. Нужно учитывать и возраст, и длительность стеноза или ношения трахеостомической трубки, протяженность стеноза и сопутствующие заболевания, а также информированность и ожидания родителей маленького пациента, поскольку родители ребенка, чаще всего настроенные на современные тенденции высокотехнологичных операций, не всегда готовы услышать хирурга, что в их конкретном случае необходимо делать более радикальную операцию для того, чтобы успешно провести деканюляцию. И наоборот, существуют ситу- ации, когда родители соглашаются на операции повышенного риска, с пониманием, что это более быстрый путь, чем много- этапный подход. В любом случае тактика лечения и хирургиче- ской пластики зависит от многих факторов, но в первую очередь от того, какой конкретный метод хирургического лечения в дан- ном случае будет более эффективен, учитывая, как мы уже гово- рили, строгие показания к операции при той или иной степени и протяженности стеноза, согласно классификации Cotton–Mayer.

Скачать статью в PDF