Эндоскопический подход хирургического лечения саркомы Юинга синоназальной области у детей

Саркома Юинга (СЮ) является высокоагрессивной злокачественной опухолью из группы мелкокруглоклеточных сарком, наиболее часто встречающейся у детей и подростков. Локализация опухоли в челюстно-лицевой области и околоносовых пазухах встречается редко (1,0–9,8% случаев), что создает трудности в накоплении клинического опыта. Достижение полной резекции с отрицательными краями (R0) является ключевым прогностическим фактором, однако анатомическая близость жизненно важных структур ограничивает возможность открытых вмешательств. Актуальным направлением является применение малоинвазивных видеоэндоскопических трансназальных доступов. Представленный случай демонстрирует эффективность мультидисциплинарного подхода. Достижение R0-резекции является краеугольным камнем хирургической онкологии при СЮ, значимо улучшая прогноз. В мировой литературе описана прямая корреляция между радикальностью операции и исходом: неполная резекция (R2) ведет к риску прогрессирования, в то время как радикальное удаление после неоадъювантной терапии позволяет добиться длительной ремиссии. Использование эндоскопического трансназального доступа при СЮ является перспективным, но малоизученным направлением из-за редкости патологии. Имеющиеся данные и представленный случай свидетельствуют, что такой доступ позволяет обеспечить адекватный локальный контроль при сложных локализациях с мини- мальной травматизацией, быстрым восстановлением и хорошим эстетическим результатом, что критически важно для соблюдения таймингов химиотерапии (ХТ) в педиатрической практике. СЮ челюстно-лицевой области у детей – редкая патология, требующая индивидуализированного подхода. Данный клинический пример демонстрирует, что эндоскопическое трансназальное удаление является выполнимым и эффективным методом достижения R0-резекции после неоадъювантной ХТ. Метод обеспечивает радикальность и низкую травматичность, однако для окончательных выводов и стандартизации подхода необходимо накопление дальнейшего опыта и проведение многоцентровых исследований.
Ключевые слова: саркома Юинга, детская онкология, лучевая терапия, трансназальная эндоскопическая хирургия, хирургия основания черепа, оториноларингология, синоназальная область
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Ewing’s sarcoma is a highly aggressive malignant tumor from the group of small-round cell sarcomas, which is most common in children and adolescents. Tumor localization in the maxillofacial region and paranasal sinuses is rare (1-9.8% of cases), which creates difficulties in accumulating clinical experience. Achieving complete resection with negative edges (R0) is a key prognostic factor, however, the anatomical proximity of vital structures limits the possibility of open interventions. A relevant area is the use of minimally invasive video endoscopic transnasal accesses. The presented case demonstrates the effectiveness of a multidisciplinary approach. Achieving R0 resection is a cornerstone of surgical oncology in Ewing’s sarcoma, significantly improving the prognosis. The world literature describes a direct correlation between the radicality of surgery and outcome: incomplete resection (R2) leads to a risk of progression, while radical removal after neoadjuvant therapy allows for long-term remission. The use of endoscopic transnasal access in SJS is a promising but poorly studied area due to the rarity of the pathology. The available data and the presented case indicate that such access allows for adequate local control in complex locations with minimal injury, rapid recovery and a good aesthetic result, which is critically important for compliance with chemotherapy timings in pediatric practice. Ewing’s maxillofacial sarcoma in children is a rare pathology that requires an individualized approach. This clinical example demonstrates that endoscopic transnasal excision is a feasible and effective method of achieving R0 resection after neoadjuvant chemotherapy. The method provides radicality and low injury, however, for final conclusions and standardization of the approach, it is necessary to accumulate further experience and conduct multicenter studies.
Keywords: Ewing’s sarcoma, pediatric oncology, radiation therapy, transnasal endoscopic surgery, Skullbase surgery, otorhinolaryngology, sinonasal region
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study was performed without external funding.

Введение
Саркома Юинга (СЮ) представляет собой высокоагрессив- ную злокачественную опухоль из группы мелкокруглокле- точных сарком, занимающую второе место по частоте среди первичных злокачественных новообразований костей у детей и подростков [1]. Несмотря на относительно высокую частоту встречаемости среди первичных костных злокачественных новообразований у детей, локализация в костях черепа и око- лоносовых пазухах является редкой, что создает значительные трудности в накоплении достаточного клинического опыта и проведении масштабных исследований для систематизации информации [2, 3]. Одним из важнейших этапов комплексного лечения ОС явля- ется локальный хирургический контроль. Основной целью хирургического вмешательства является достижение полной резекции опухоли с отрицательными краями (R0), что является значимым прогностическим фактором [4]. Анатомическая близость к жизненно важным структурам, включающим голов- ной мозг, черепные нервы и магистральные сосуды сильно ограничивают возможность проведение блоковой резекции. Хирургическое лечение данных новообразований требует мультидисциплинарного подхода с участием нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов, онкологов и лучевых терапевтов. Одной из наиболее актуальных тем для изучения является использование видеоэндоскопиче- ских трансназальных оперативных вмешательств, которые могут обеспечить оптимальный и менее травматичный доступ, по сравнению с классической открытой операцией. В дан- ной статье представлен клинический пример использования трансназального эндоскопического доступа для локального контроля при СЮ. Клинический случай В марте 2023 года пациентка 12 лет обратилась в поликли- нику по м/ж в связи с болезненностью в околоушной области слева, данная клиническая картина была расценена как течение левостороннего отита. Проводилась консервативная антибакте- риальная терапия без положительной динамики. За 2 месяца отмечалась отрицательная динамика в виде распространение отека на околоушную область, затруднение при глотании и открывании рта, что было расценено как пара- тонзиллярный абсцесс, по поводу которого было проведено хирургическое вмешательство в объеме вскрытия абсцесса, в ходе которого получено только геморрагическое отделяемое. Учитывая отрицательную динамику и интраоперационную карти- ну, было принято решение о проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ). По данным МРТ мягких тканей шеи выявлено объемное кистозно-сóлидное образование в парафарингеальном, жева- тельном и околоушном пространствах слева с признаками деструкции задней стенки верхнечелюстной пазухи, размеры образования 48х71х44 мм (рис. 1). В связи с наличием объемного образования была проведена инцизионная биопсия в области ротоглотки. Гистологическая картина соответствовала СЮ, выполнено молекулярно-цито- генетическое исследование, по данным которого определена перестройка гена EWSR1. Учитывая гистологическую картину, пациенту инициирована терапия, согласно протоколу Euro-Ewing (2012). После проведения 3 блоков химиотерапии (ХТ) отмечалась положительная динамика в виде сокращения опухолевого кон- гломерата на 78%. После проведения 8 блоков положительная динамика сохранялась (сокращения размеров опухоли дополнительно на 52%), в связи с чем принято решение о проведения локального хирургического контроля. В качестве предоперационной подготовки пациентке была выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга и шеи с целью определения объема хирургического вмеша- тельства и доступа (рис. 2). Учитывая полученную картину, в рамках локального контроля было принято решение провести трансназальное эндоскопиче- ское удаление. Интраоперационно при осмотре полости носа слева не было визуализировано объемного образования крыловидного отрост- ка, что было связано с выраженным сокращением опухоли на проведенную неодъювантную ПХТ. Однако по данным визуали- зации перед проведением хирургического локального контроля отмечалось поражение крыловидного отростка: его основания, латеральной и медиальной пластинок. Для обеспечения оптималь- ного угла атаки и доступа к латеральному краю опухоли паци- енту был выполнен эндоскопический доступ по Денкеру. После выделения и наложения клипсы на верхнечелюстную артерию было начато выделение образования из области клиновидной ямки. Границами образования являлись с латеральной стороны подвисочная ямки, с медиальной стороны – слизистая оболочка в проекции крыловидного отростка, сверху – нижний край круглого отверстия (V2 сохранен), нижняя граница – место крепления крыловидного отростка к верхней челюсти. Новообразование выделено в пределах неизмененных тканей и помещено в Endo-bag, удалено единым блоком. Для оценки наличия потенциального остаточного компонента опухоли пациентке была проведена КТ в раннем послеопераци- онном периоде (рис. 3). По результатам гистологического исследования в преде- лах исследованного материала витальной опухолевой ткани не обнаружено, картина посттерапевтического патоморфо- за 4-й степени. Послеоперационный период протекал без каких-либо осложнений, что позволило перевести пациентку в профильное отделение для продолжения ХТ без нарушений временных таймингов. После проведения оперативного вмеша- тельства пациентка продолжила комплексное лечение, вклю- чающее адъювантную полихимиотерапю и лучевую терпапию (СОД 45 Гр), по результатам которого удалось достичь ремиссии по основному заболеванию. Срок наблюдения после оконча- ния специфической терапии на момент публикации составляет 2 года. Обсуждение СЮ – мелкокруглоклеточная саркома, патогномоничным при- знаком которой является наличие специфической транслокации с участием генов EWSR1 и FLI1. На долю черепно-лицевых локализаций СЮ, включая челюстно-лицевую область и синоназальный тракт, приходится лишь 1,0–9,8% от всех случаев заболевания [5, 6]. По данным обзоров литературы, средний возраст пациентов в детской популяции с СЮ челюстно-лицевой области составля- ет около 10 лет, с несколько большей предрасположенностью у лиц мужского пола [7, 8]. Клиническая картина СЮ основания черепа и синоназального тракта зависит от точной локализации и распространения опу- холи. Наиболее частыми симптомами являются: пальпируемое объемное новообразование, локальная боль, а также отсутствие носового дыхания, аносмия (при синоназальной локализации), периорбитальный отек, экзофтальм (при распространении в орбиту) [3, 9, 10]. «Золотым стандартом» диагностики является гистологи- ческое и молекулярно-генетическое исследование материала биопсии. Опухоль состоит из мелких круглых клеток, иммуно- гистохимически позитивна для CD99. Подтверждением диагноза служит выявление перестройки гена EWSR1 на хромосоме 22 и гена FLI1 на хромосоме 11 [t (11;22) (q24; q12)] с помощью FISH-анализа [11–14]. Современные малоинвазивные подходы, такие как эндо- скопическая трансназальная биопсия, позволяют получить диагностический материал даже из труднодоступных областей челюстно-лицевой области и основания черепа с минимальной травматизацией. В некоторых случаях, как отмечено в работе D. Schartz и соавт. (2020), даже диагностическая биопсия может привести к функциональной декомпрессии и улучшению невро- логической симптоматики [15]. R0-резекция, подразумевающая полное удаление опухоли с негативными краями резекции, является краеугольным кам- нем хирургической онкологии. При СЮ достижение R0 статуса считается одной из важнейших позитивных прогностических переменных [4, 16, 17]. Анализ отдельных клинических случаев демонстрирует прямую корреляцию между радикальностью операции и онкологическим исходом. В случае, описанном M.E. Negru и соавт., у пациента с обширной СЮ решетчатого синуса с интракраниальным распространением была выпол- нена R2-резекция (макроскопически неполная), что, несмотря на последующую химиолучевую терапию, привело к быстрому локальному прогрессированию. После смены схемы ХТ и прове- дения лучевой терапии удалось достичь ремиссии, однако этот случай подчеркивает неблагоприятный прогноз при невозмож- ности первичного радикального удаления [18]. Напротив, в случае синоназальной СЮ, описанном J.K. Lin и соавт. (2018), после неоадъювантной ХТ была выполнена ради- кальная эндоскопическая резекция, что в комбинации с послео- перационной лучевой терапией позволило добиться отсутствия рецидива в течение 15 месяцев наблюдения [19]. Аналогично, в отчете S. Sreedharan и соавт. (2024) о двух педиатрических случаях экстраоссальной синоназальной СЮ подчеркивается, что многокомпонентное лечение, включающее радикальную хирургию, является залогом благоприятного исхода [20]. Таким образом, локальный хирургический контроль с достижением R0-резекции значительно улучшает показатели бессобытийной и общей выживаемости и является важным фактором лечения пациентов с СЮ. Одним из открытых до сих пор вопросов является выбор предпочтительного доступа и метода локального хирургического контроля при опухолях челюстно-лицевой и синоназальной областей. Благодаря развитию эндоскопических технологий и широкому внедрению эндоназальных доступов подход к резек- ции опухолей основания черепа и синоназальной области кар- динально изменился. Эндоскопические операции приобрели большую популярность за последнее десятилетие при хирур- гическом лечении доброкачественных образований синона- зального тракта и основания черепа [21]. Эндоскопический трансназальный доступ позволяет получить прямой доступ к опухоли с минимальной травматизацией критических структур, а также улучшить эстетический результат, что особенно важно в педиатрической практике [22]. Использование эндоскопического трансназального доступа при СЮ остается открытой темой. Доступные сравнительные исследования ограничены, а рандомизированные данные по конкретным опухолям отсутствуют в силу редкой частоты встре- чаемости представленной нозологии. В серии исследований синоназальных злокачественных новообразований, проведенных в нескольких учреждениях, сообщается о сходном контроле заболевания и выживаемости при использовании эндоскопического и открытого подходов у тщательно отобранных пациентов, при этом некоторые иссле- дования документируют более быстрое восстановление после операции при использовании эндоскопического доступа, что является критически важным условием для соблюдения вре- менных рамок между блоками ХТ [23, 24]. Эффективность трансназального эндоскопического опера- тивного вмешательства при СЮ также доказывают клинические случаи, описанные в мировой литературе. В статье D. Lepera и соавт. представлены 2 клинических случая успешного приме- нения трансназального эндоскопического удаления СЮ сино- назальной области [25]. В приведенном клиническом наблюдении также отмечается высокая эффективность данного оперативного вмешательст- ва, позволившего не только радикально провести операцию, но и добиться быстрого восстановления пациента в раннем послеоперационном периоде. На данном примере можно сде- лать вывод, что эндоскопическое радикальное удаление СЮ челюстно-лицевой области является возможным и потенци- ально более эффективным, чем открытый доступ при сложных локализациях. Однако для окончательных выводов необходимо проведение многоцентровых исследований, посвященных дан- ной, редко встречающейся патологии [26].Заключение СЮ челюстно-лицевой области и синоназального тракта у детей – это редкая и клинически сложная патология. Несмотря на пер- востепенную роль ХТ, хирургическое лечение остается критически важным компонентом лечения пациента. Данные современной литературы убедительно свидетельствуют о том, что достижение R0-резекции является ключевым позитивным прогностическим фактором, значительно улучшающим общую и бессобытийную выживаемость. Развитие хирургических технологий, в частности эндоскопических эндоназальных доступов, расширяет возможно- сти радикального удаления опухолей этой локализации с мини- мальной травматизацией и наилучшим эстетическим результа- том. Окончательный выбор метода локального контроля должен приниматься индивидуально мультидисциплинарной командой с учетом резектабельности опухоли, возраста пациента, ответа на неоадъювантную ХТ и потенциальных отдаленных последствий лечения. Для формирования более убедительной доказательной базы необходимы дальнейшие многоцентровые исследования и накопление международного опыта.