Опыт применения терапии деносумабом гигантоклеточных поражений костей лицевого скелета у детей

Цель исследования. Продемонстрировать улучшение результатов лечения детей с гигантоклеточными поражениями краниофациальной области (ГПК) после использования схем неоадъювантной терапии де- носумабом и формировании «гибридного» подхода к лечению данных заболеваний.
Материал и методы. В исследование включены 12 пациентов в возрасте от 4 месяцев до 17 лет (средний возраст 10 лет), находившихся под наблюдением в период с 2020 по 2025 г. Основным диагностическим методом являлась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с целью оценки структуры и плот- ности очагов. Всем пациентам с морфологически подтвержденным диагнозом применялась неоадъювантная терапия деносумабом. Лечение включало инициацию (3–4 введения в первый месяц) и поддерживающие дозы (1 раз в месяц). Всем пациентам проводился мониторинг кальций-фосфорного обмена, наблюдение эндокринолога и УЗИ почек, а также сопроводительная терапия препаратами кальция и витамина D. Хирургическое лечение варьировалось от внутриблоковой резекции до сегментарных резекций с реконструк- тивно-пластическим компонентом в зависимости от клинической ситуации.
Результаты. Нозологический состав группы: центральная репаративная гигантоклеточная гранулема (ЦГРГ) – 8 пациентов, аневризмальная костная киста (АКК) – 3, периферическая репаративная гиганто- клеточная гранулема (ПГРГ) – 1. Локализация процесса: нижняя челюсть (8/67%), верхняя челюсть (4/33%). Терапия деносумабом переносилась всеми пациентами удовлетворительно. У всех 12 (100%) пациентов через 6 и 12 месяцев терапии зарегистрирована положительная динамика по данным МСКТ: увеличение костной плотности очагов и формирование перифокальной капсулы. У 10 (83,3%) пациентов хирургиче- ское вмешательство ограничилось внутриблоковой резекцией с сохранением анатомической целостности пораженных структур. В одном наблюдении через год после курса терапии развился рецидив, стабилизи- рованный дополнительным курсом деносумаба, что позволило избежать радикальной резекции. В одном случае пациентке с АКК проведена ангиография с эмболизацией питающих сосудов. Обсуждение. Гибридный подход к лечению ГПК у детей с применением деносумаба демонстрирует высокую эффективность, позволяя уменьшить объем хирургического вмешательства и сохранить анатомическую целостность костей лицевого скелета. Полученные данные (увеличение плотности очагов, формирование капсулы) согласуются с данными международных публикаций. Однако прямое сравнение результатов с литературными данными затруднено из-за редкости заболеваний, небольшой выборки нашего исследо- вания, гетерогенности описываемых групп и отсутствия стандартизированных протоколов использования деносумаба. Отсутствие унифицированных схем дозирования и протоколов сопроводительной кальций- корригирующей терапии, а также потенциальная резистентность отдельных форм ГПК к лечению остаются нерешенными проблемами.
Выводы. Несмотря на «off-label» статус и наличие нерешенных вопросов, применение деносумаба у детей с гигантоклеточными поражениями костей лицевого скелета является клинически оправданным. Неоадъю- вантная антирезорбтивная терапия выступает эффективным инструментом, позволяющим в большинстве случаев избежать калечащих резекций и сохранить анатомо-функциональную целостность краниофаци- альной области у растущего пациента.
Ключевые слова: гигантоклеточные образования, центральная гигантоклеточная гранулема, аневриз- мальная костная киста, деносумаб, новообразования челюстей, челюстно-лицевая хирургия
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Все авторы заявили об отсутствии финансовой поддержки при подготовке данной рукописи.

Objective. To demonstrate improved treatment outcomes in children with giant cell lesions of the craniofacial region (GCL) following neoadjuvant denosumab therapy and the development of a “hybrid” approach to the management of these conditions.
Material and methods. The study included 12 patients aged 4 months to 17 years (mean age 10 years) under observation from 2020 to 2025. The primary diagnostic method was multispiral computed tomography (MSCT) to evaluate lesion structure and density. All patients with morphologically confirmed diagnoses received neoadjuvant denosumab therapy. Treatment included an initiation phase (3–4 injections in the first month) and maintenance doses (once monthly). All patients underwent monitoring of calcium-phosphorus metabolism, endocrinological follow-up, renal ultrasound, and concomitant therapy with calcium and vitamin D supplements. Surgical treatment ranged from intralesional curettage to segmental resections with reconstructive plastic surgery, depending on the clinical situation.
Results. The nosological composition of the group was as follows: central giant cell granuloma (CGCG) – 8 patients, aneurysmal bone cyst (ABC) – 3 patients, peripheral giant cell granuloma (PGCG) – 1 patient. Lesion localization: mandible (8/67%), maxilla (4/33%). Denosumab therapy was well tolerated by all patients. All 12 (100%) patients showed positive dynamics on MSCT at 6 and 12 months of therapy: increased bone density of the lesions and formation of a perifocal capsule. In 10 (83.3%) patients, surgical intervention was limited to intralesional curettage with preservation of the anatomical integrity of the affected structures. In one case, a recurrence developed one year after the therapy course, which was stabilized with an additional course of denosumab, thereby avoiding radical resection. In one case, a patient with ABC underwent angiography with embolization of the feeding vessels. Discussion. The hybrid approach to treating GCL in children using denosumab demonstrates high efficacy, allowing for a reduction in the extent of surgical intervention and preservation of the anatomical integrity of the facial bones. The obtained data (increased lesion density, capsule formation) are consistent with international publications. However, direct comparison of our results with literature data is difficult due to the rarity of the diseases, the small sample size of our study, the heterogeneity of the described groups, and the lack of standardized protocols for denosumab use. The absence of unified dosing regimens and protocols for concomitant calcium-correcting therapy, as well as the potential resistance of certain GCL forms to treatment, remain unresolved issues.
Conclusion. Despite its “off-label” status and the presence of unresolved issues, the use of denosumab in children with giant cell lesions of the facial bones is clinically justified. Neoadjuvant anti-resorptive therapy serves as an effective tool, allowing in most cases to avoid mutilating resections and preserve the anatomical and functional integrity of the craniofacial region in the growing patient.
Keywords: giant cell lesions, central giant cell granuloma, aneurysmal bone cyst, denosumab, jaw neoplasms, maxillofacial surgery
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. All authors declared that they had no financial support for the preparation of this manuscript.

Актуальность
Гигантоклеточные поражения краниофациальной области (ГПК) представляют собой гетерогенную группу редких состо- яний указанной локализации. Своему объединению под одним названием патологические единицы обязаны основной находке при морфологическом исследовании – многоядерным остеокла- стоподобным клеткам, диффузно расположенным в строме опу- холи. В эту группу заболеваний включают центральную (ЦГРГ) и периферическую (ПГРГ) гигантоклеточную репаративную гранулему, аневризмальную костную кисту (АКК) и херувизм [1]. Особая значимость этой темы для педиатрической практики неоспорима в силу ряда факторов. Во-первых, исключительная редкость этих заболеваний[2, 3]. Эпидемиология ГПК у детей представлена в литературе крайне скудно: существующие данные описывают структуру заболеваемости для отдельных нозологиче- ских единиц в общей популяции. Пик встречаемости отмечается в возрасте от 10 до 20 лет [4, 5]. Чаще всего ГПК клинически проявляются унифокальными поражениями нижней челюсти, однако встречаются и иные локализации (верхняя челюсть, лобная и затылочная кости, позвонки) [6]. Мультифокальные поражения, как правило, ассоциированы с синдромальным или системным характером заболевания. Такими вариантами могут быть гиперпаратиреоз, херувизм или синдром Нунан [2, 7, 8]. Во-вторых, несмотря на доброкачественность, клиническое течение характеризуется локально деструктивным биологи- ческим поведением, высокими рисками рецидива и частым поражением зубочелюстной системы [2, 9, 10]. Важной особенностью является локализация. Область головы представляет собой сложнейший ансамбль жизненно важных структур, поражение которых в детском возрасте сопряжено с необратимыми функциональными и эстетическими потерями. Поскольку превалирующая локализация ГПК верхняя и нижняя челюсти сохранение онтологически детерминированной целост- ности этих структур лицевого скелета является актуальной задачей для профильных специалистов. Более того, одной из особенностей детского возраста является более деструктивное поведение ГПК [11–13], чем у взрослых пациентов, что ассоциировано с большей зоной не только патологической деструкции, но и ятрогенных повре- ждений вследствие хирургического лечения этих образований. «Золотым стандартом» лечения ГПК на сегодняшний день явля- ется оперативное вмешательство. Его объем и методика выбира- ются индивидуально в зависимости от размеров и клинической картины поражения. Главным краеугольным камнем является радикальность, поскольку неполное удаление патологического очага гарантированно приведет к рецидиву[14]. Однако настоль- ко ли оправдана «большая хирургия», особенно, когда дело касается педиатрических пациентов? Развитие технических методов молекулярно-генетических анализов и расширение понимания фундаментальных механизмов позволило опти- мизировать тактику ведения пациентов с ГПК. Таким образом, понимание ключевой роли системы RANK/RANKL/OPG приве- ло к обоснованию использования моноклонального антитела (МАТ) – деносумаба, который селективно ингибирует RANKL, что приводит к снижению активности гигантских клеток [7, 15–17]. Такой гибридный подход, по мнению авторов, имеет доста- точно перспективную роль в стратегии лечения ГПК у педиа- трических пациентов. Цель исследования. Улучшение результатов лечения путем применения деносумаба в лечении детей с ГПК костей чере- па на основе разработки новых диагностических алгоритмов и «гибридном» иммуннотерапевтическом и хирургическом лечении. Данных о применении деносумаба и его роли в лечении ГПК у детей в научной литературе описано немного. Превалирующее их число представлены описанием единичных случаев или осно- ваны на малых группах пациентов, получивших различные мето- ды лечения, часто без достижения устойчивых положительных результатов. Материал и методы На базе отделения детской онкологии, хирургии головы и шеи и нейрохирургии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава РФ, а также отделения ЧЛХ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова РДКБ Минздрава РФ в группе клинического наблюдения с применением терапии деносумабом находились 12 пациентов в возрасте от 4 месяцев до 17 лет (средний возраст 10 лет, медиана 10 лет, мода – 10 лет). Период наблюдения составил с 2020 по 2025 г. Гендерное соотношение: 8 девочек, 4 мальчика. Два пациента были исключены из группы наблю- дения в связи с достижением совершеннолетия. Поскольку ведущим методом визуальной диагностики для фиброзно-костных образований является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) [3, 18, 19], она проводилась всем первичным пациентам. Более того, именно этот метод позволил авторам объективно оценить изменения костной плотности (с использованием шкалы Хаунсфилда) и разме- HEAD AND NECK RUSSIAN JOURNAL Vol 14, №2 – 2026 CLINICAL CASE 103 ров патологических очагов в ходе специфического лечения. При помощи технологии 3D-реконструкции планировались все хирургические вмешательства. Тем не менее «золотым стандартом» диагностики ГПК оста- ется морфологическое исследование [1, 2, 4]. В связи с этим первичным пациентам перед назначением специфической тера- пии деносумабом проводилась биопсия под общей анестезией в силу детского возраста пациентов. Далее, исходя из персональной клинической ситуации каж- дого пациента, формировалась «гибридная» тактика его веде- ния. Поскольку терапия деносумабом является расширением стандартного лечения ГПК, решение о назначении этого ле- карственного средства принималось в рамках консилиума oб off-label терапии, все законные представители пациентов были проинформированы и согласны с назначением лекарственного средства. Расчет дозы проводился исходя из индивидуальных параметров пациента по формуле 70 мг/м2 [20]. Введение лекар- ственного средства проводилось подкожным путем по схеме: инициация – 3–4 введения в месяц, а далее поддерживающая доза 1 раз в месяц. Число курсов проводимой терапии опреде- лялось совокупностью персональной клинической ситуацией (динамика изменений, по данным визуализации, стабилизация роста очага) и стандартными руководствами по применению деносумаба в детском возрасте при других заболеваниях. В связи с основным побочным эффектом деносумаба – вли- янием на кальций-фосфорный обмен в виде гипокальциемии, гипофосфатемии и «рикошетного» гиперпаратиреоза [21], всем пациентам проводилась динамическая оценка показателей биохимического анализа крови, а также плановое наблюде- ние эндокринолога и ультразвуковое исследование почек для исключения нефрокальциноза. В дополнение к специфическому лечению пациенты также получали сопроводительную терапию препаратами кальция (кальция карбонат или кальция цитрат) и витамина D (колекальциферол), дозы которых подбирались индивидуально согласно рекомендациям эндокринолога. Вид выполненного хирургического вмешательства зави- сел от индивидуальных особенностей каждой клинической ситуации. В первую очередь оценивались такие параметры, как размер патологического очага, его плотность, наличие перифокальной капсулы или деструкции кортикальной пла- стинки, а также инициальная локальная агрессия опухоли. В случае малых образований (линейный размер в наибольшем измерении <5 см) без деструкции кортикальной пластинки пациентам под общей анестезией проводилась внутриблоко- вая резекция (кюретаж) с использованием ложки Фолькмана и кусачек Люэра. В более тяжелых клинических ситуациях применялись более радикальные пособия: сегментарные резекции с нарушением анатомической целостности костных структур и последующими реконструктивно-пластическими вмешательствами. В одном случае пациентке с АКК ветви нижней челюсти была проведена ангиография и эмболизация сосудов, питающих образование. Поскольку первые случаи применения деносумаба при ГПК у детей в 2013 г. носили характер индивидуального эмпириче- ского подхода в рамках расширенного доступа off-label-терапии, основанного на данных о его патогенетической обоснованности, полученные первичные данные не подвергались статистической обработке. Дополнительными затруднениями в системности изучения ГПК являются исключительная редкость этих заболе- ваний в педиатрической практике и ограниченное количество литературных данных по исследуемой теме. Результаты 8% Группу наблюдения за период с января 2020 по октябрь 2025 г. составили 12 пациентов в возрасте от 4 месяцев до 17 лет (средний возраст 10 лет, медиана 10 лет, мода – 10 лет). Состав по нозологическим единицам: ЦГРГ – 8, АКК – 3, ПГРГ – 1. 25% Хотя нозологический ландшафт группы более обширен в связи с самоограничивающимся характером течения, а также наслед- ственным характером заболеваний пациенты с доказанными диагнозами херувизм, а также Нунан и Нунан-подобный син- дром, были исключены из наблюдения. Гендерное отношение 67% составило 2:1 с преобладанием девочек. Нозологический состав группы представлен на рис. 1. Локализация поражений вписывалась в картину, демонстру- руемую литературными данными: унифокальные поражения преобладали на нижней челюсти – 8 (67%) пациентов, у остав- ЦГРГ / central giant-cell granuloma шихся 4 (33%) образования локализовались на верхней челюсти. АКК / Aneurismal bone cyst Более того, агрессивный рост и больший размер очагов встре- ПГГ / peripherial giant-cell granuloma чался именно у пациентов второй группы, что также согласуется с данными мировой практики [14]. При проведении МСКТ образования характеризовались унифокальным характером поражения с объемными очагами пониженной костной плотности (рис. 2). В большинстве случаев края образований были четко очерчены и признаки деструк- ции кортиального слоя отсутствовали у 9 (75%) пациентов, однако у 3 (25%) пациентов отмечалось разрушение костной пластинки и инвазия в прилежащие мягкие ткани. В случаях АКК отмечались костные септы внутри образования, а также более рентгенографически плотная костная ткань в капсуле. На представленных снимках отмечается обширная субтоталь- ная деструкция с разрушением костной пластинки тела верхней челюсти и инвазией в гайморову пазуху слева. Морфологическое исследование полученного биологического материала во всех случаях выявляло преобладание гигантских остекластоподобных клеток в строме, богатой мононуклеарами на фоне лизированной окружающей костной ткани. В ряде случаев описывалась обильная васкуляризация. Все пациенты переносили терапию деносумабом удовлетво- рительно. Среднее число проведенных инъекций составило 12. Лишь в одном случае из описываемой группы пациенту потре- бовалось дообследование в связи с эпизодом гипокальциемии в период между введениями деносумаба. Пациенту по месту жительства была проведена терапия внутривенной инфузией бисфосфонатов, после чего его состояние стабилизировалось. В дальнейшем ему была скорректирована поддерживающая терапия препаратами кальция и витамина D, в отдаленном периоде эпизоды не повторялись. У одного ребенка развился конъюнктивит, который не потребовал никакой специфической терапии и купировался самостоятельно. После инициации терапии деносумабом пациентам проводился рентгенографический контроль с частотой 3–6 месяца в зави- симости от курса терапии. У всех 12 пациентов после 6 месяцев специфической терапии отмечалась положительная динамика в виде увеличения средней костной плотности литических очагов, появления или уплотнения перифокальной капсулы. Такой же характер изменения указанных параметров визуальной диагности- ки отмечался и через 12 месяцев после инициации терапии у всех пациентов. Данные изменения рентгенологической плотности по шкале Хаунсфилда представлены на рис. 3. Однако в одном наблюдении через 1 год после курса из 14 введений деносумаба развился рецидив, который получи- лось стабилизировать дополнительным курсом из 7 введений. Такая тактика позволила избежать радикальной резекции, тем самым сохранить функционально и эстетически важные зоны лицевого скелета (рис. 4). В превалирующем числе случаев – 10 (83,3%) хирургических вмешательств были выполнены в объеме внутриблоковой резек- ции, что позволило уйти от радикальных операций с прерывани- ем анатомической целостности пораженных костных структур. У одной пациентки на фоне применения деносумаба наблюдался положительный эффект в виде появления перифокальной оссификации, однако в связи с большим объемом поражения, а также инвазией его в пазуху было принято решение о прове- дении сегментарной резекции (рис. 5). В дальнейшем пациентке была проведена микрохирургическая реконструкция. В другом случае пациентке 15 лет с АКК ветви нижней челюсти справа после курса из 12 введений была проведена ангиография с эмболизацией питающих сосудов. Обсуждение Объединяющими чертами для всех ГПК в педиатрической пра- ктике являются их способность вызывать деструкцию костной ткани, нарушать развитие зубочелюстной системы и создавать значительные косметические дефекты, что требует особого баланса между радикальностью лечения и необходимостью сохранения зон роста. Эволюция подходов к лечению ГПК прошла путь от калечащих резекций к органосохраняющим операциям, а в последнее десятилетие – к внедрению патоге- нетической таргетной терапии. В связи с этим особое место в современной стратегии ведения таких пациентов занимает ингибитор RANKL – деносумаб, который позволил перейти от «дискретного» хирургического подхода к гибридной тактике, позволяющей сохранить онтогенетическую целостность костей лицевого скелета за счет уменьшения объема оперативного вмешательства. Несмотря на продемонстрированные положительные эффек- ты специфической терапии и ее интеграцию в хирургическую практику, применение деносумаба у детей с ГПК сопряжено с рядом нерешенных проблем и ограничений, которые требуют критического анализа. Полученные результаты демонстрируют высокую эффек- тивность гибридного подхода с применением деносумаба, что отразилось в уменьшении радикальности оперативного вмешательства: у 10 (83,3%) пациентов была проведена внутриблоко- вая резекция, а также в увеличении средней плотности костной ткани очагов по данным МСКТ у всех 12 (100%) пациентов. Наши данные согласуются с немногочисленными мировыми публикациями, подчеркивающими роль деносумаба в уменьше- нии объема хирургического вмешательства при ГПК у детей. Так, в систематическом обзоре C.G. Latorre и соавт. (2024) [16] подчеркивается, что неоадъювантная терапия деносумабом позволяет добиться формирования перифокальной капсулы и регресса опухоли, что идентично наблюдениям в нашей группе (рис. 4, 5). Аналогичные выводы были представлены в работе M. Choe и соавт. (2021) [15], где у всех пролеченных детей отмечалась стабилизация процесса. Однако в отличие от работы X. Gao и соавт. (2025) [14], где авторы делают акцент на хирургической радикальности как основном методе предотвращения рецидивов, наш гибридный подход демонстрирует, что на фоне «таргетной» терапии поня- тие радикальности может быть пересмотрено в пользу сохране- ния анатомических структур. Это подтверждает тезис, выдвину- тый в более ранних работах российских авторов (А.В. Лопатин и соавт., 2022) [2, 17], о необходимости интеграции патогене- тической терапии в педиатрическую практику. Несмотря на сходство общих тенденций, прямое количест- венное сравнение наших результатов с литературными данными на текущем этапе затруднено в силу ряда объективных причин. Во-первых, это гетерогенность групп в опубликованных сериях случаев: авторы часто объединяют пациентов с различными нозо- логиями (ЦГРГ, АКК, херувизм) и разными протоколами терапии (длительность, дозировки, схемы сопроводительной коррекции кальция). Во-вторых, подавляющее большинство работ в миро- вой литературе, как и наше исследование, представляют собой ретроспективный анализ малых когорт или описание отдельных клинических случаев [7, 10, 13]. Это связано с исключительной редкостью заболеваний данной группы у детей [2, 3], что делает невозможным проведение рандомизированных контролируемых исследований высокого уровня доказательности. Прежде всего следует отметить существование редких форм ГПК, демонстрирующих резистентность к антирезорбтивной терапии. Молекулярные механизмы, определяющие отсутствие ответа на блокаду RANKL, остаются недостаточно изученными, что не позволяет на данном этапе достоверно прогнозировать эффективность лечения в каждом конкретном случае. Также достаточно значимой проблемой для педиатрической практики является отсутствие утвержденных клинических рекомендаций и стандартизированных протоколов применения деносумаба. Унифицированные схемы дозирования, кратности введений и длительности терапии применительно к детям до настоящего времени не разработаны. В связи с этим любое использование препарата у пациентов детского возраста осу- ществляется в режиме «off-label» и требует коллегиального решения врачебной комиссии и оформления информированного согласия законных представителей пациента. Указанная проблема усугубляется отсутствием валидирован- ных схем сопроводительной кальций-ориентированной терапии. Деносумаб, блокируя RANKL, закономерно приводит к снижению уровня кальция в сыворотке крови, что диктует необходимость регулярного лабораторного контроля и превентивного назна- чения препаратов кальция и витамина D. Однако частота мони- торинга, дозировки и длительность такой поддержки у детей остаются предметом дискуссии и определяются эмпирически, исходя из опыта конкретного центра. Заключение Таким образом, несмотря на off-label статус и наличие целого ряда нерешенных вопросов, применение деносумаба у пациен- тов детского возраста с ГПК представляется клинически оправ- данным. В наших наблюдениях неоадъювантная антирезорб- тивная терапия является весьма эффективным инструментом, позволяющим избежать калечащих резекций и сохранить ана- томо-функциональную целостность краниофациальной области у растущего пациента.