Анатомические особенности расположения слезного мешка относительно клеток решетчатого лабиринта у пациентов с хроническим дакриоциститом

В статье представлены результаты компьютерной томографии (КТ) слезных путей (за период с 2011 по 2021 г.) пациентов с хроническим дакриоциститом до хирургического лечения, в частности размеры слезного мешка и передних клеток решетчатого лабиринта (Agger nasi) и их сравнение с нормальной анатомией.

Материал и методы. В исследование вошли 28 пациентов, 5 мужчин и 23 женщины в возрасте от 21 до 83 лет. Средний возраст составил 53 года. Средние размеры слезного мешка составили: переднезадний – 7,9 (4,9–18,3) мм, поперечный – 6 (2,8–10,6) мм, вертикальный – 11 (6,4–17,9) мм. Для сравнения было использовано исследование на кадаверах, проведенного в Индии: размеры слезного мешка в ширину (переднезадний размер в центральном отделе мешка) и длину (вертикальный размер от дна мешка до носослезного канала) составили соответственно 3,24 мм (1,9–5,1) и 6,95 мм (5,42–8,9) мм.

Результаты. При анализе анатомии решетчатого лабиринта из 28 человек всего у 3, по данным КТ, полностью отсутствовали передние клетки решетчатого лабиринта (Agger nasi). У данных пациентов также оказались недоразвитыми и лобные пазухи. В 25 случаях эти клетки присутствовали и имели следующие размеры: переднезадний 9,55 (5,9–17) мм, поперечный 6,5 (4,1–8,6) мм, вертикальный 12,7 (7,6–23,8) мм. Ключевые слова: хронический дакриоцистит, эндоскопическая дакриоцисториностомия, DCR, клетки решетчатого лабиринта, этмоидотомия, размеры слезного мешка, размеры клеток Agger nasi

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

The article describes the results of the nasolacrimal duct computed tomography (CT) (for the period from 2011 to 2021) carried out in patients with chronic dacryocystitis before surgical treatment, in particular, the sizes of the lacrimal sac and the anterior cells of the ethmoid labyrinth (Agger nasi), and their comparison with normal findings.

Material and methods. The study included 28 patients: 5 men and 23 women, aged 21 to 83 years. The median patient age was 53 years. The mean dimensions of the lacrimal sac were as follows: anteroposterior – 7.9 (4.9–18.3) mm, transverse – 6 (2.8–10.6) mm, vertical – 11 (6.4–17.9) mm. For comparison, a study on cadavers conducted in India was used: the width (anteroposterior dimension in the central part of the sac) and length (vertical dimension from the sac bottom to the nasolacrimal canal) of the lacrimal sac reached 3.24 mm (1.9–5.1) and 6.95 mm (5.42–8.9) mm, respectively. Results. The ethmoid labyrinth anatomy assessment showed that the anterior cells of the ethmoid labyrinth (Agger nasi) were completely absent in 3 of 28 patients according to computed tomography. In these patients, the frontal sinuses were also underdeveloped. In 25 cases, the cells were present and had the following dimensions: anteroposterior – 9.55 (5.9–17) mm, transverse – 6.5 (4.1–8.6) mm, vertical – 12.7 (7.6–23, 8) mm.

Key words: Chronic dacryocystitis, endoscopic dacryocystorhinostomy, DCR, ethmoid labyrinth cells, ethmoidotomy, lacrimal sac size, Agger nasi cell size

Conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.

Funding. There was no funding for this study

Успех в лакримальной, как и в любой другой хирургии, начинается с тщательного сбора анамнеза и полноценной предоперационной диагностики, что в совокупности дает возможность хирургу поставить диагноз и осуществить адекватное и полноценное хирургическое вмешательство. Правильное понимание анатомии слезоотводящего аппарата глаза позволяет не только значительно облегчить проведение операции, но и добиться лучшего функционального результата [1]. Медиальный край орбиты сформирован спереди за счет лобного отростка верхней челюсти и соединением последнего с верхнечелюстным отростком лобной кости. Ямка слезного мешка – это углубление в области нижнемедиального края орбиты, образованная верхнечелюстной и слезной костями. Ямка ограничена переднем слезным гребнем верхнечелюстной кости спереди и задним слезным гребнем слезной кости сзади. Слезная ямка имеет приблизительные размеры: высота – 16 мм, ширина – от 4 до 9 мм, глубина – 2 мм, у женщин она уже. Данное углубление имеет широкое основание, которое плавно переходит в отверстие носослезного канала. На лобном отростке верхней челюсти, кпереди от ямки слезного мешка, расположена sutura notha, или sutura longitudinalis imperfecta of Weber, которая проходит параллельно переднему слезному гребню. В этом углублении проходит небольшая веточка инфраорбитальной артерии, кровоснабжающей кость и слизистую оболочку полости носа, что должно учитываться во время хирургического вмешательства [2, 3, 11–13]. Передний слезный гребень – важный анатомический ориентир при выполнении наружной дакриоцисториностомии, т.к. передняя часть медиального канта орбиты прикрепляется к переднему слезному гребню сверху. Это прикрепление медиальной связки орбиты часто отделяют от подлежащей кости вместе с периостом для достижения лучшего обзора во время операции (рис. 1). Вертикальный шов, расположенный между передним и задним слезными гребнями, разделяет ямку слезного мешка на передний и задний отделы. При расположении данного шва ближе к заднему гребню толстая кость верхней челюсти превалирует в формировании ямки слезного мешка в отличие от более близкого расположения шва к переднему слезному гребню, когда бóльшая часть ложа образована тонкой слезной костью. Слезная кость в области ямки мешка имеет толщину около 106 мк, что значительно облегчает доступ к слезному мешку во время эндоназальных хирургических вмешательств, и в то же время толстая костная стенка, образованная костью верхней челюсти, значительно затрудняет проведение остеотомии и формирование дакриоцистостомы [4, 14]. В месте соединения медиального и нижнего краев орбиты, в основании переднего слезного гребня, небольшой слезный бугорок может быть пальпирован снаружи и указывает на расположение слезного мешка, который обычно находится кзади и выше этого бугорка. В 30% орбит данный бугорок может иметь значительные размеры и приобретать форму шипа [5, 15]. Носослезный канал берет свое начало от основания ямки слезного мешка и образован костью верхней челюсти латерально, а слезной костью и костью нижней носовой раковиной медиально. Ширина верхней апертуры канала в среднем составляет 4–6 мм. 12 мм носослезный канал располагается кзади и латерально в толще медиальной стенки верхнечелюстной пазухи и латеральной стенки полости носа и открывается в области нижнего носового хода [16]. Основными анатомическими структурами, окружающими слезоотводящие пути, являются орбита, верхнечелюстная пазуха и клетки решетчатого лабиринта. И если орбита и верхнечелюстная пазуха являются постоянными и крупными структурами, то клетки решетчатого лабиринта имеют значительную анатомическую вариабельность. Именно данные структуры, по нашему мнению, имеют большое значение для планирования и проведения эндоскопической дакриоцисториностомии. Решетчатый лабиринт представлен у человека уже при рождении и окончательные размеры приобретает только к 12 годам. Решетчатые клетки иногда значительно пневматизируются и могут распространяться глубоко в орбитальную пластинку лобной кости и даже располагаться изолированно непосредственно в просвете лобной пазухи (клетки Куна Т4). Зачастую выраженная пневматизация решетчатых клеток распространяется на слезную и верхнечелюстную кости, формирующие слезную ямку [6–8, 17–19]. Клетки решетчатого лабиринта принято разделять на три основные группы – передние, средние и задние. Передние и средние клетки дренируются в средний носовой ход, тогда как задние – в верхний. Крыша орбиты постепенно опускается книзу в медиальном направлении и формирует крышу решетчатого лабиринта (fovea ethmoidalis). Крыша решетчатого лабиринта продолжает опускаться ниже и медиально, формируя продырявленную пластинку. Crista galli разделяет продырявленную пластинку в верхних отделах, книзу эта структура формирует вертикальную пластинку, или сошник. Вследствие такого, иногда значительного наклона кпереди в области передних клеток решетчатого лабиринта, очень важно представлять анатомию этого региона перед проведением хирургических вмешательств с целью избежать случайного проникновения в структуры передней черепной ямки [20]. Предварительная оценка анатомического расположения передних клеток решетчатого лабиринта относительно ямки слезного мешка очень важна перед проведением эндоскопической дакриоцисториностомии не только для быстрого обнаружения самого мешка, но и для формирования адекватной дакриоцистостомы (рис. 2) [9, 10]. К настоящему моменту опубликовано множество исследований, описывающих взаимное расположение передних клеток решетчатого лабиринта (Agger nasi) относительно слезного мешка. Согласно этим исследованиям, данные клетки могут пневматизировать слезную кость и в некоторых случаях распространяться на лобный отросток верхней челюсти [21–23]. Whitnall описал в 1911 г. расположение клеток Agger nasi медиальнее слезного мешка в 86% исследованных черепов. В 32% передние клетки располагались кпереди от вертикального челюстно-лакримального шва, более того, в 54% случаях воздушные клетки достигали переднего слезного гребня. Клетки решетчатого лабиринта в данном исследовании постоянно присутствовали в области верхней половины ямки слезного мешка, в то время как нижние ее отделы непосредственно граничили с полостью среднего носового хода. По аналогии с данным исследованием, W.K. Blaylock и соавт. проанализировали КТ снимки 190 орбит и пришли к выводу что в 93% случаев передние клетки Agger nasi располагались кпереди от заднего слезного гребня, в 40% – кпереди от челюстно-лакримального шва в лобный отросток верхней челюсти. В данной публикации только в 7% орбит полость носа непосредственно граничила с ямкой слезного мешка [24].

Материал и методы

В ЛОР отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского мы провели ретроспективное исследование с целью определить влияние передних клеток решетчатого лабиринта (Agger nasi) на расположение слезного мешка, в частности при наличии у пациента хронического дакриоцистита (ХД). За период с 2011 по 2021 г. были проанализированы КТ-исследования пациентов с ХД, которым на догоспитальном этапе была выполнена КТ-дакриоцистография. КТ-исследование пациентам выполнялась на компьютерных томографах Philips Brilliance 16 (12 пациентов) и Phillips iCT 256 (16 пациентов), параметры сканирования были сопоставимы. Сначала выполнялся нативный снимок околоносовых пазух и орбит, затем при помощи шприца и канюли через нижнюю слезную точку в слезные пути вводилось йодсодержащее контрастное вещество (визипак 270 мг/мл, 1 мл), разведенное физиологическим раствором NaCl (1 мл) в соотношении 1:1 и проводился повторный снимок уже контрастированных слезоотводящих путей (рис. 3). В программном обеспечении Philips intelii spase portal в приложении viewer проанализированы размеры слезного мешка и размеры передних клеток решетчатого лабиринта (Agger nasi). В исследование вошли 28 пациентов в возрасте от 21 до 83 лет, страдающие ХД (5 мужчин и 23 женщины). Средний возраст составил 53 года. Всем пациентам, вошедшим в исследование, была проведена эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия с одномоментной передней этмоидотомией и пластическим формированием дакриоцистостомы.

Результаты

Средние размеры слезного мешка, по данным рентгенологического обследования пациентов с ХД, составили: переднезадний – 7,9 (4,9–18,3) мм, поперечный – 6 (2,8–10,6) мм,вертикальный – 11 (6,4–17,9) мм. Для сравнения мы взяли данные исследования на кадаверах, проведенного в Индии: размеры слезного мешка в ширину (переднезадний размер в центральном отделе мешка) и длину (вертикальный размер от дна мешка до носослезного канала) составили соответственно 3,24 мм (1,9–5,1) и 6,95 мм (5,42–8,9) мм [25]. Также мы проанализировали наличие и размеры передних клеток решетчатого лабиринта у данных пациентов. Из 28 человек всего у 3, по данным КТ, полностью отсутствовали передние клетки решетчатого лабиринта (Agger nasi). У данных пациентов оказались недоразвитыми и лобные пазухи. Более того, у этих пациентов с ХД размер слезного мешка также оказался небольшим, а именно, каждый из трех параметров: поперечный, переднезадний и вертикальный составлял не более 10 мм. В 25 случаях эти клетки присутствовали и имели следующие размеры: переднезадний 9,55 (5,9–17) мм, поперечный 6,5 (4,1–8,6) мм, вертикальный 12,7 (7,6–23,8) мм. У всех 28 пациентов результат хирургического лечения был зарегистрирован как положительный, однако у 25 пациентов с наличием крупных клеток Agger nasi (у которых как минимум один из размеров переднезадний, поперечный или вертикальный был более 10 мм) после операции, по данным эндоскопического исследования полости носа, формировалась крупная дакриоцистостома, а у 3 пациентов, у которых клетки Agger nasi были не выражены, после операции стома формировалась небольшая, зачастую с наличием грануляций. По шкале эпифоры Мунка жалобы на слезотечение после операции у таких пациентов были более выражены (средний балл равен 1,67) чем у пациентов с крупной дакриоцистостомой (средний балл равен 0,08) (p<0,05) (рис. 4).

Обсуждение

Развитие новых технологий в медицине, таких как КТ-дакриоцистография, позволило с новых позиций оценить вопросы этиологии заболеваний слезоотводящих путей и на более современном уровне подойти к решению проблемы лечения ХД. Размер слезного мешка при ХД увеличивается, соответственно его положение может смещаться не только кнаружи, но и непосредственно в полость носа, глубоко вдаваясь в передние клетки решетчатого лабиринта. Поэтому адекватное и полноценное обнажение медиальной стенки слезного мешка во время операции в обязательном порядке требует открытия передних клеток решетчатого лабиринта (при их наличии) для создания большой, хорошо функционирующей дакриоцистостомы. При ХД размеры слезного мешка значительно увеличиваются как в вертикальном, так и поперечных размерах, а переднезадний размер увеличивается больше, чем поперечный, что может быть обусловлено наличием крупных воздушных клеток решетчатого лабиринта (Agger nasi), которые способствуют эктазии мешка именно в данном направлении. Наличие клеток Agger nasi и их размер играют большую роль в прогнозе результатов хирургического лечения: чем больше клетка, тем крупнее и функциональнее формируется дакриоцистостома.

Выводы

1. Размер слезного мешка при ХД увеличивается, соответственно его положение может смещаться не только кнаружи, но и непосредственно в полость носа, глубоко вдаваясь в передние клетки решетчатого лабиринта. 2. При ХД размеры слезного мешка значительно увеличиваются как в вертикальном, так и в перечном направлении, а переднезадний размер увеличивается больше, чем поперечный, что может быть обусловлено наличием крупных воздушных клеток решетчатого лабиринта (Agger nasi), которые способствуют эктазии мешка именно в данном направлении. 3. Наличие клеток Agger nasi и их размеры играют большую роль в планировании эндоназальной дакриоцисториностомии и прогнозировании ее результатов; одномоментная передняя этмоидотомия является важным этапом операции, и чем больше клетка agger nasi, тем крупнее и функциональнее формируется дакриоцистостома.