ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ФОТОБИОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ ИНТЕНСИВНОСТИ ОСТРОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ СЕПТОПЛАСТИКИ

Цель: оценить эффективность применения фотобиомодуляции (ФБМ) в раннем постоперационном периоде у пациентов после проведения септопластики. Пациенты и методы: 62 пациентам была проведена септопластика под общей анестезией. Среди них было 40 мужчин и 22 женщины в возрасте от 18 до 44 лет. После септопластики проводилась тампонада полости носа поролоновыми тампонами в перчаточной резине. Пациенты были распределены на 2 группы по 31 пациенту с равным количеством мужчин и женщин. Пациентам 2-й группы проводилась ФБМ через 3 часа, 6 часов и 24 часа после септопластики. Головки излучателя генерировали инфракрасное импульсное лазерное излучение с длиной волны 0,890 мкм и установленной мощностью 10 Вт и устанавливались на 2 минуты в проекции латерального хряща и большого хряща крыла носа с обеих сторон. Через 48 часов после операции удаляли тампоны носа пациентам обеих групп и во второй группе проводили интраназальную лазерную терапию с насадкой в непрерывном, модулированном режиме работы в красном оптическом диапазоне, с длиной волны 0,63 мкм и с мощностью излучения 8 мВт в течение 2 минут. Оценивали ULF, HF, LF и общую мощность вариабельности сердечного ритма (ВСР), а также болевой синдром. Результаты. ULF был достоверно ниже во 2-й группе (8086±3003 мс²), по сравнению с первой (18580±2067 мс²) (p<0,001). LF был значимо выше в 1-й группе (1871±405 мс²), по сравнению со 2-й (1095±190 мс²) (p<0,005). Во 2-й группе HF был ниже – 1157±220 мс² против 1630±263 мс² в первой группе (p<0,01). Во 2-й группе общая мощность ВСР была также ниже (13498±3226 мс²), чем в 1-й группе (26808±2371 мс²) (p<0,001). В первые три часа после септопластики интенсивность боли между группами не различалась. Через 6 часов во 2-й группе боль снизилась, по сравнению с предыдущим сроком p<0,05). Боль продолжила снижаться в обеих группах и через 48 часов после септопластики пациенты либо не ощущали боли, либо она была минимальна и не причиняла явного дискомфорта. При этом в период с 6-ти до 24-х часов после септопластики пациенты, которым не проводилась ФБМ, испытывали боль достоверно выше, чем пациенты с ФБМ (p<0,001). Заключение. Применение ФБМ после септопластики на фоне тампонады носа способствует снижению выраженности болевого синдрома, уменьшению воспалительного ответа на хирургический стресс, а, следовательно, и менее выраженным изменениям вегетативной нервной системы в ответ на хирургический стресс.

Summary: Purpose: to evaluate the effectiveness of the use of photobiomodulation (FBM) in the early postoperative period in patients after septoplasty. Patients and methods: 62 patients performed septoplasty under general anesthesia. Among them were 40 men and 22 women aged 18 to 44 years. After septoplasty, tamponade of the nasal cavity with foam tampons in glove tires was carried out. Patients were distributed into 2 groups of 31 patients with an equal number of men and women. Patients of the 2nd group spent FBM after 3 hours, 6 hours and 24 hours after septoplasty. The emitter heads generated infrared impulse laser radiation with a wavelength of 0.890 microns and a set of 10 W and set for 2 minutes in the projection of the lateral cartilage and a large cartilage of the nose wing on both sides. 48 hours after the operation, the nasal tampons were removed to patients of both groups and in the second group they carried out intranasal laser therapy with a nozzle in a continuous, modulated mode of operation in a red optical range, with a wavelength of 0.63 microns and with a radiation power of 8 mW for 2 minutes. Assessed ULF, HF, LF and the total power of heart rate variability (HRV), as well as pain. Results. ULF was significantly lower in the 2nd group (8086 ± 3003 ms²), compared with the first (18580 ± 2067 ms2) (p <0.001). LF was significantly higher in the 1st group (1871 ± 405 ms²), compared with the 2nd (1095 ± 190 ms²) (p <0.005). In the 2nd group, HF was lower-1157 ± 220 ms² versus 1630 ± 263 ms² in the first group (p <0.01). In the 2nd group, the total power of the HRV was also lower (13498 ± 3226 ms²) than in the 1st group (26808 ± 2371 ms²) (p<0.001). In the first three hours after septoplasty, the intensity of the pain between the groups did not differ. After 6 hours in the 2nd group, the pain decreased compared to the previous period (p<0.05). The pain continued to decline in both groups and 48 hours after septoplasty, patients either did not feel pain, or it was minimal and did not cause obvious discomfort. Moreover, in the period from 6 to 24 hours after septoplasty, patients who were not performed by the FBM experienced pain significantly higher than patients with FBM (p <0.001). Conclusion. The use of FBM after septoplasty against the background of the nasal tamponade helps to reduce the severity of pain, reduce the inflammatory response to surgical stress, and, consequently, less pronounced changes in the autonomic nervous system in response to surgical stress.

Хирургическая коррекция искривленной перегородки носа (ИПН), септопластика, является одной из самых распространенных операций в ринохирургии. Частыми осложнениями после септопластики являются носовое кровотечение, гематома перегородки носа, острый риносинусит и болевой синдром [1, 2]. Септопластика заключается в отсепаровке слизисто-надхрящничного и/или слизисто-надкостничного листков и удаление искривленных участков хрящевого и/или костного отделов перегородки носа. Как правило, ровные участки извлеченной хрящевой части перегородки носа помещают обратно между двумя листками надхрящницы. При этом полость носа после операции тампонируют во избежание осложнений [3].

Особое положение занимает вопрос реабилитации пациентов после септопластики. Сюда входит качественное анестезиологическое пособие, анальгетическая терапия, применение местных лекарственных средств. К примеру, ранее нами было продемонстрировано, что септопластика сама по себе [4], а также при не качественном анестезиологическом пособии провоцирует развитие дистресс синдрома [5] – дисбаланс вегетативной нервной системы, выраженный болевой синдром и нарушение качества жизни в ранний послеоперационный период, что подтверждается изменениями баланса вегетативной нервной системы (ВНС) и изменениями вариабельности сердечного ритма (ВСР) [6].

Для уменьшения проявления побочных явлений после септопластики таких, как боль, отек тканей, воспаление, экхимоз и др. в последнее время все чаще применяется фотобиостимуляция [7], которая основана на принципе ускорения репарации тканей, а следовательно, и заживлению хирургической раны [8, 9]. При ФБМ используются неионизирующие источники света, такие как лазеры или светоизлучающие диоды (светодиоды) с длиной волны 600–1000 нм и мощностью менее 500 мВт на диод [10], чтобы вызвать фотохимическую реакцию, которая приводит к увеличению синтеза АТФ в митохондриях, передачи сигнала в биологических мембранах и клетках, синтеза ДНК, пролиферации клеток, дифференцировке и модуляции про- и противовоспалительных медиаторов, приводящих к уменьшению боли и воспаления [11]. ФБМ широко используется для лечения различных заболеваний, таких как заживление ран, боль и воспаление, диабетические язвы, заболевания крови, костно-мышечные осложнения, ишемическая болезнь сердца, а также восстановление и регенерация тканей [12, 13].

При хирургических вмешательствах в полости носа особое место занимает проблема постоперационного качества жизни пациентов. Существенные неудобства для пациентов, кроме болевого синдрома, представляет тампонада полости носа. При этом существует мнение, что после септопластики вместо тампонады следует использовать сплины [14]. Однако, как тампонада, так и сплинты имеют свои преимущества и недостатки [15]. Представляется интересным поиск неинвазивных методов реабилитации пациентов после проведения септопластики с тампонадой полости носа. Решение этого вопроса, вероятно позволит уменьшить срок тампонады полости носа после септопластики и улучшить качество жизни пациентов.

Обзор литературы показывает, что после септопластики ФБМ применяется интраназально уже после удаления тампонов, либо сразу в случае наложения сплинтов [16, 17]. При этом практически отсутствуют данные, где проведена оценка эффективности ФБМ при воздействии во время тампонады в первые двое суток после септопластики.

Принимая во внимание вышеизложенные моменты, настоящее исследование было проведено с целью оценки эффективности применения низкоинтенсивной лазерной терапии в раннем постоперационном периоде у пациентов после проведения септопластики.

Пациенты и методы. Ринохирургия. 62 пациентам была проведена септопластика под общей анестезией. Среди них было 40 мужчин и 22 женщины в возрасте от 18 до 44 лет. Случайным образом пациенты были распределены на 2 группы по 31 пациенту с равным количеством мужчин и женщин в обеих группах. Сразу после операции всем пациентам устанавливалась передняя тампонада носа марлевыми тампонами в перчаточной резине на 2 суток. Всем пациентам септопластика проводилась с использованием местной инфильтрационной анестезии 1% раствором прокаина (250 mg) вместе с 0,1% раствором эпинефрина (10 mg) и общей анестезии, для которой использовали фентанил (30 mkg/ml), пропофол (150 mg), цисатракурия безилат (нимбекс) (6 mg), транексамовую кислоту (транексам) (1000 mg), атропин (0,5 mg) и метоклопрамид (церукал) (10 mg). С целью избежания развития острого бактериального воспаления околоносовых пазух была назначена пероральная антибактериальная терапия азитромицина 500 мг однократно утром в течение трех дней с первым приемом утром в день операции.

ФБМТ. Через 3 часа, 6 часов и 24 часа после септопластики пациентам 2-й группы проводилась лазерная терапия. Головки излучателя генерировали инфракрасное импульсное лазерное излучение с длиной волны 0,890 мкм и установленной мощностью 10 Вт. Головки излучатели устанавливались в проекции латерального хряща и большого хряща крыла носа с обеих сторон в течение 2 минут.

Через 48 часов после операции удаляли тампоны носа пациентам обеих групп и во второй группе проводили интраназальную ФБМ терапию с насадкой в непрерывном, модулированном режиме работы в

красном оптическом диапазоне, с длиной волны 0,63 мкм и с мощностью излучения 8 мВт. Головки устанавливались в обе половины носа на 2 минуты.

Анализ вариабельности сердечного ритма и болевого синдрома. Для оценки вариабельности сердечного ритма (ВРС) проводили суточную запись электрокардиограммы (ЭКГ) по Холтеру с помощью аппаратов MT-200 (Schiller, Swiss). Система записи ЭКГ устанавливалась пациентам за 30 минут до септопластики и снималась через 24 часа после нее. Изучались параметры ВРС в частотном диапазоне – низкие частоты (LF, мс2), ультранизкие частоты (ULF, мс2), высокие частоты (HF, мс2) и общая мощность (Total power, мс2).

Болевой синдром оценивался при помощи визуально-аналоговой шкалы (рис.1) через 1, 3, 6, 12, 24 и 48 часов после септопластики, а во второй группе сразу же после проведения сеансов лазерной терапии. Пациентов просили поставить вертикальную линию или точку в том месте шкалы, которое, по их мнению, соответствовало испытываемой ими боли. Длина шкалы составляла 100 мм. Интенсивность боли измеряли в мм.

Статистический анализ. Вся статистическая обработка данных была выполнены с использованием программного пакета JASP, версия 0.14.0 (University of Amsterdam, The Netherlands) для Windows®. Непрерывные переменные (величина боли, LF, ULF, HF, Total power) были представлены как среднее±ошибка средней и проанализированы с помощью t-критерия независимых выборок после проверки нормальности с помощью теста Шапиро-Уилка. Нормально распределенные данные оценивались с использованием t-критерия Стьюдента независимых выборок, а ненормально распределенные данные оценивались с использованием U-критерия Манна-Уитни. Значения p<0,05 считались статистически значимыми.

Результаты. Вариабельность сердечного ритма. После проведения сеансов ФБМ терапии ультранизкочастотный компонент спектрального анализа ВСР был достоверно ниже во второй группе (8086±3003 мс²), по сравнению с первой (18580±2067 мс²) (p<0,001) (рис. 2а). Низкочастотный компонент ВСР был значимо выше в первой группе (1871±405 мс²), по сравнению со второй (1095±190 мс²) (p<0,005), что свидетельствует о повышении напряжения симпатического отдела ВНС в группе без применения ФБМТ (рис. 2б). На основании анализа высокочастотного компонента ВСР, было зафиксировано понижение активности парасимпатической нервной системы за

Болевой синдром. В первые три часа после проведения хирургического вмешательства интенсивность остроты боли между группами не различалась. В первой группе интенсивность боли через 6 часов увеличилась, по сравнению с 3-мя часами после операции, но достоверного отличия не было зафиксировано. Через 6 часов во второй группе интенсивность болевого синдрома начала снижаться, по сравнению с предыдущим сроком (p<0,05) (рис. 3). Далее болевой синдром продолжил снижаться в обеих группах и через 48 часов после септопластики пациенты либо не ощущали боли, либо она была минимальна и не причиняла явного дискомфорта. При этом в период с 6-ти до 24-х часов после хирургического вмешательства пациенты, которым не проводилась ФБМТ, испытывали боль достоверно выше, чем пациенты с ФБМТ (p<0,001) (рис. 3, табл. 1).

Время после операции	1 час, мм	3 часа, мм	6 часов, мм	12 часов, мм	2 сутки, мм	2 сутки, мм
1 группа	17,15±2,46	21,82±2,83	25±2,02	21,64±2,36	16,68±1,01	3,68±1,01
2 группа	14,16±2,31	18,88±2,45	16,43±2,08	12,83±2,38	10,84±1,15	3,84±1,15

Таблица 1. Интенсивность острого болевого синдрома после септопластики.

Обсуждение. Представленное исследование является одним из немногих, которое показывает эффективность применения ФБМТ у пациентов с тампонадой полости носа в первые двое суток после проведения септопластики.

Известно, что удаление тампонов целесообразно через 2 суток после операции, когда происходит спад воспалительных процессов и одновременно начинается восстановление слизистой оболочки, нормализация кровоснабжения хрящевой и костной тканей [1, 18, 19], поэтому мы посчитали важным применять ФБМТ именно в течение первых двух суток. В доступной литературе нами не было обнаружено работ, где проводилась бы ФБМТ у пациентов после септопластики с внутриносовыми тампонами и с высокой частотой сеансов терапии в первые сутки после ринохирургических вмешательств.

Общепринятой теорией механизма биологического воздействия фотобиомодуляции является поглощение света хромофорами [20, 21]. ФБМТ приводит к следующим эффектам: уменьшение отека и воспаления, уменьшение боли, синтез коллагена, повышение эластичности, усиление перфузии тканей и увеличение васкуляризации тканей, усиление пролиферации клеток, особенно фибробластов, что в целом приводит к восстановлению поврежденных тканей [7]. Недавние исследования показали, что ФБМТ эффективна при различных состояниях от диабетической стопы до андрогенной алопеции и мукозита после химиотерапии, а также при заживлении ран и воспалении [8, 9, 20, 21]. Фотобиомодуляционная терапия может сыграть роль в уменьшении количества новых кровоизлияний после проведения хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области. При этом ФБМТ позиционируют, как новую альтернативу другим вмешательствам, так как она является простым в использовании и минимально инвазивным методом [7].

Hersant et al. оценивали влияние низкоинтенсивного лазера на результаты приживаемости лоскута в пластической хирургии лица. Авторы показали, что ФБМТ повышает выживаемость лоскута, увеличивает заживление ран. При этом они также сообщили о некоторых возможных эффектах старения кожи [22]. Enwemeka et al. обнаружили, что ФБМТ с высокой эффективностью способствует восстановлению поврежденных тканей в течение всех трех фаз и уменьшения болевого синдрома [23].

Описанные выше эффекты ФБМТ, особенно восстановление поврежденной ткани и неоваскуляризация, обеспечивают уменьшение отека и воспалительных реакций, снижение вероятности кровоизлияния [7] и, следовательно, болевого синдрома в ткани после септопластики. При интраназальном применении лазерной терапии достигаются также и системные эффекты через клетки и компоненты крови [24], что, вероятно, может способствовать и положительному нейротерапевтическому воздействию [25]. Ткани вокруг полости носа имеют обильное кровоснабжение с относительно медленным кровотоком. Было показано, что ФБМТ улучшает реологию крови [26], снижает вязкость крови [27] и улучшает статус свертывания крови [28] при различных патологических состояниях. У пациентов второй группы значимо меньшая интенсивность болевого синдрома и снижение мощности по сравнению с пациентами первой группы свидетельствуют об относительно низких воспалительных реакциях со стороны системы крови в поврежденной области после применения ФБМТ [29].

На фоне применения ФБМТ показатели ВСР имели значимо меньшую общую мощность, по сравнению с пациентами без фотобиомодуляции. Ультранизкочастотный компонент часто ассоциируют с циркадианными ритмами [30]. Повышение мощности ULFсвидетельствует о сбое циркацианных ритмов в результате хирургической травматизации на фоне воспалительных явлений в группе без применения ФБМТ. Высокочастнотный компонент ВСР показывает тонус парасимпатической нервной системы в то время, как LF, по мнению ряда авторов, может отражать и симпатический (преимущественно), и парасимпатический тонус[31]. Снижение LF и HF после септопластики с применением ФБМТ отражает снижение симпатического и парасимпатического тонуса после коррекции ИПН. Смещение баланса ВНС в сторону ее симпатического компонента является физиологически обоснованным и соответствует степени выраженности воздействия стрессовых факторов. Однако, увеличение тонуса парасимпатической нервной системы в условиях стресса может говорить об неадекватном ответе организма и соответствовать дисстрессу [19], что повреждения в челюстно-лицевой области [18]. Так, было показано, что после септопластики LF ВСР может резко снижаться [31]. В нашем исследовании у группы пациентов с классическим вариантом постоперационной реабилитации была повышена активность и симпатического, и парасимпатического отделов ВНС. Исследования показали взаимосвязь между реологией крови, когнитивными функциями [29] и улучшением настроения [32]. Было высказано предположение, что системные эффекты ФБМТ после облучения крови также могут в конечном итоге оказывать нейропротекторное действие [25, 33, 34]. Также известно, что интраназальное облучение крови имеет такие же неврологические последствия, что и внутривенная или внутрисосудистая ФБМТ [35]. Данные факты также могут давать понимание более низкого болевого синдрома, меньших изменений в балансе ВНС в ответ на хирургическое повреждение после септопластики у пациентов с применением фотобиомодуляции в раннем послеоперационном периоде.

Таким образом, в нашем исследовании группа пациентов с ФБМТ показала лучшие результаты по болевому синдрому и ВСР, по сравнению с классической реабилитацией пациентов после септопластики. По нашему мнению, необходимо в дальнейшем разработать протоколы реабилитации пациентов после септопластики с различными видами тампонады полости носа. Вероятно, что применение ФМБТ в дальнейшем может послужить одним из способов снижения длительности тампонады носа после проведения септопластики в результате ускорения репаративных процессов слизистой оболочки перегородки носа. Таким образом, мы сможем приблизиться к решению вопроса о качестве жизни пациентов в раннем постоперационном периоде после проведения хирургических вмешательств на перегородке носа с применением последующей передней тампонады полости носа

Скачать статью в PDF