Замещение обширного дефекта тканей шеи несвободным кожномышечным лоскутом большой грудной мышцы в комбинации с открытой ларингопластикой ауторебром с формированием трахеостомы у ребенка 16 лет с ожогом вольтовой дугой

Электротравма и электроожоги являются неотъемлемой частью в структуре травматизма в государствах с развитой промышленностью и электросетями. Пострадавшие от электричества в наше время составляют около 5% от поступивших в ожоговые центры по всему миру. Лиц с электротравмой от пациентов, получивших термическую травму от других этиологическихфакторов, отличают более молодой возраст, меньшая площадь и бóльшая глубина поражения кожных покровов, тяжелое течение и высокая летальность, высокая частота инвалидизации. Данный клинический случай представляет особый интерес из-за того, что в публикациях по электротравме содержится относительно мало информации об оперативном
лечении: когда оно должно начинаться, какие необходимые вмешательства должны быть выполнены и что произойдет, если они не будут выполнены.
Ключевые слова: электротравма, электроожоги, ожоги шеи,ларингопластика ауторебром, аутодермопластика, ауторебро, трахеостома
Конфликт интересов. Авторы заявляютоб отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Electrical injury and electrical burns are an integral part of the structure of injuries in countries with developed industry and electrical networks [1]. In our time, victims of electricity account for about 5% of those admitted to burn centers around the world [2]. Patients with electrical injury differ from patients who received thermal injury from
other etiological factors: younger age, smaller area and greater depth of skin lesions[3], severe course and high mortality [2], high incidence of disability [4]. This clinical case is of particular interestdue to the fact that publications on elec tric al injur y c ontain relatively lit tle information about surgic al treatment:when it should b egin, what nec essar y interventions should be performed, and what will happen if they are not performed [5].
Key words: electrical injury, electrical burns, neck burns, laryngoplasty with autorib, autodermoplasty, autorib, tracheostomy
Conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.
Funding. There was no funding for this study.

Введение
Электротравма и электроожоги являются неотъемлемой частью в структуре травматизма в государствах с развитой промышленностью и электросетями [1]. Пострадавшие от электричества в наше время составляют около 5% от поступивших в ожоговые центры по всему миру [2]. Лиц с электротравмой от пациентов, получивших термическую травму от других этиологических факторов, отличают более молодой возраст, меньшая площадь и бóльшая глубина поражения кожных покровов [3], тяжелое течение и высокая летальность [2], высокая частота инвалидизации [4].Черепно-лицевые ожоги у детей могут проявляться сложной патологией и иногда требуют более тщательного лечения. Проявления и прогнозы различаются в зависимости от возраста и механизма травмы [6]. Терапия ожоговых травм установила четкое управление: процент обожженной площади поверхности тела и толщина важны для метода лечения (амбулаторное, стационарное, интенсивный ожоговый центр). Открытая и закрытая обработка ран с использованием различных повязок в сочетании с первичным хирургическим вмешательством повысила вероятность выживания. Особую проблему представляет эстетика
и функция области головы и шеи. Возможности коррекции многочисленны: консервативная терапия (бинты, мазевое лечение, физиотерапия) или оперативное вмешательство с трансплантацией свободной кожи или сложных лоскутов (лоскут на ножке, свободный лоскут, расширенный лоскут, лоскут с
микрососудистым анастомозом) [7].Все виды кожно-пластических операций можно разделить на 2 принципиально различных типа: полнослойную кожную пластику и аутодермопластику ран [8, 9]. Безусловно, предпочтительнее те хирургические вмешательства, которые позволяют восстановить полноценный кожный покров [10, 11], однако ограниченность пластических резервов, а иногда и длительность или техническая сложность подобных операций зачастую сокращают возможность их применения [11, 12]. Впервые
аутодермопластика расщепленным лоскутом была выполнена в 1869 г. Ж. Реверденом, который добился приживления на гранулирующей раневой поверхности небольших срезанных ланцетом кусочков кожи. В дальнейшем подобная методика получила широкое распространение, особенно с появлением дермотомов, которые давали возможность забирать трансплантаты заданной толщины и довольно большого размера. Заживление донорской раны происходит путем восстановления кожи за счет регенерации ее глубоколежащих слоев [13].Выбор метода пластического устранения дефекта передней стенки гортани и трахеи зависит от его размеров, глубины
просвета дыхательных путей и состояния кожи в области операции. Устранение дефекта путем использования кожномышечной пластики без использования каркасных тканей не всегда бывает достаточным. Необходимость в опорных тканях возникает при обширных стомах, дефекте передней стенки, когда создаются условия для западения и патологической флотации стенки гортани и трахеи и сужении респираторного тракта во время дыхания [14, 15]. Основная цель каркасных материалов заключается в противодействии разрывным нагрузкам, возникающим во время кашля и форсированном дыхании и препятствии спадению просвета на вдохе [16].
Среди биологических тканей для пластики стомы используют хрящи перегородки носа [17, 18], реберной дуги [19, 20], части ушного [21, 22] и щитовидного [23] хрящей, подъязычную кость [24], фрагменты рукоятки и тела грудины [25], аллогенную склеру [26]. Использование аутохряща считается золотым стандартом в пластической хирургии головы и шеи [22, 27, 28]. Однако применение свободных каркасных аутотканей требует дополнительного оперативного вмешательства по их забору и сопряжено с нанесением больному дополнительной травмы [15, 29].
Данный клинический случай представляет особый интерес из-за того, что в публикациях по электротравме содержится относительно мало информации об оперативном лечении: когда оно должно начинаться, какие необходимые вмешательства должны быть выполнены и что произойдет, если они не будут выполнены [5].
Клинический случай
В данной работе приводится клинический случай успешного хирургического лечения инфицированного ожога пламенем вольтовой дуги II–III ст. лица, шеи, передней поверхности брюшной стенки, верхних и нижних конечностей. Площадь ожога составила 12% поверхности тела, с постожоговым сквозным
дефектом гортани на уровне щитовидного хряща с частичным
лизисом у больного 16 лет.Лечение проводили методом аутодермопластики дефекта шеи перемещенным послойным кожно-фасциально-мышечным трансплантатом большой грудной мышцы, открытой ларингопластики ауторебром, формированием трахеостомы.
Пациент Ч., 16 лет, получил электротравму, ожог пламенем вольтовой дуги 01.06.2020, когда наступил на оголенный высоковольтный провод. Первая помощь была оказана в ЦРБ по месту жительства. В тот же день пациент переведен в ДОКБ г. Тулы с ожогами различных частей тела (рис. 1–3), в реанимационное отделение, где было проведено комплексное лечение (купирование ожогового шока, частичная некрэктомия). После перевода в ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского 15.06.2020 обращало на себя внимание дно раны на шее, площадью до 2,5% поверхности тела, представленное некротизироваванными щито-подъязычной и левой грудино-ключично-сосцевидной мышцами (рис. 1).
Операция проведена 18.06.2020: тангенциальное очищение, некрэктомия на площади до 12% поверхности тела, 25.06.2020 при перевязке пациента выявлено наличие свища на передней поверхности шеи вследствие отхождения влажного струпа под щитовидным хрящем.
Фиброларинготрахеоскопия была выполнена 30.06.2020, на которой выявлено открытое сквозное повреждение гортани, продольный перелом щитовидного хряща со смещением (рис. 4). Данных за повреждение трахеи нет.
Пациент был осмотрен врачом-оториноларингологом 20.07.2020. Заключение: ожог шеи пламенем вольтовой дуги 2–3 степеней, хондроперихондрит щитовидного хряща, постожоговый сквозной дефект гортани на уровне щитовидного хряща с частичным лизисом (рис. 5). На базе 1-го ожогового отделения ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского 30.07.2020 г. была выполнена операция. Предварительно выполнена разметка (рис. 6).Ход операции:
• I этап операции – аутодермопластика дефекта шеи перемещенным послойным кожно-фасциально-мышечным лоскутом на сосудистой ножке (musculus Pectoralis Majer) (рис. 7, 8).
• После проведения I этапа операции выявлено, что перфоративный разрез кожи можно выполнить только в центре в горизонтальном направлении, чтобы не нарушить кровоснабжение лоскута, также невозможно истончить, в месте
предполагаемой ларинготрахеофиссуры лоскут до кожи, редуцировав подкожно-жировую клетчатку и мышцы (что может привести к некротизации лоскута).
• II этап операции – открытая ларингопластика ауторебром. Оформление трахеостомы. Тупым путем былов ыделено 6-е ребро слева. Инструментальным путем передняя поверхность ребра была отделена, получен реберный графт 3х2 см (рис. 9).
• Рассеченный посередине щитовидный хрящ сопоставлен симметрично и сшит с обеих сторон, тем самым восстановлен просвет гортани (рис. 10).
• Имплант установлен на передней поверхности гортани от уровня щитовидного хряща на 2 см ниже между боковыми сторонами гортани (рис.11, 12).
• Кожа подшита к трахее, сформирована трахеостома.Аутодермотрансплантант послойно подшит к краям дефекта атравматическими швами (рис. 12, 13).
• Донорская зона послойно ушита викриловыми швами (рис. 14, 15). Установлена трахеостомическая трубка №7 с манжетой.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы были удалены на 14-е сутки.
Через 1 месяц при контрольной ларингоскопии была заменена Т-трубка на меньшую, просвет гортанотрахеального отдела был удовлетворительным (рис. 16). Также родители ребенка отмечали восстановление голоса.Через 1 год после операции ребенок был деканюлирован в условиях ЛОР-отделения Российской клинической больницы, трахеостома ушита (видео пациента после деканюляции и реабилитации). Заключение
Электротравма и электроожоги являются неотъемлемой частью в структуре травматизма в государствах с развитой промышленностью и электросетями [1]. В публикациях по электротравме содержится относительно мало информации об оперативном лечении: когда оно должно начинаться, какие
необходимые вмешательства должны быть выполнены и что произойдет, если они не будут выполнены [5]. Мы предполагаем, что представленный опыт может быть полезен при выборе метода лечения у пациентов с электротравмой, похожими по площади ожоговыми поражениями, например как в нашем случае, ожогом шеи с постожоговым сквозным дефектом гортани на уровне щитовидного хряща, сопровождающимся частичным лизисом. Также авторы отмечают сложную тактику интраоперационного принятия решения при условии одновременного забора лоскута и выполнения пластической операции на гортани.