Клинический случай хирургического лечения и реабилитации пациента с фиброзной дисплазией нижней челюсти

Relevance. Fibrous dysplasia (FD) is a benign medullary, sporadic fibroblast lesion that involves one or more bones (monostotic and polyostotic forms). The proportion of facial skeleton lesions ranges from 10 to 29% among patients with monostotic fibrotic dysplasia (MFD). Radical excision with simultaneous reconstruction is recommended in case of rapid PD growth. Vascularized autogenous bone flap in combination with microsurgical technique is currently the best option for reconstruction of both upper and lower jaws. Subsequent prosthetics based on dental implants is the most effective way to restore chewing function.

Clinical case description. Patient YA., 16 years old, was admitted for treatment in February 2017 in the Department of Oncology and pediatric surgery of Dmitry Rogachev National Medical Research Center Of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology with complaints of pain in the left lower jaw area and facial asymmetry. Diagnosis: fibrotic dysplasia of the lower jaw on the left. The plan of treatment and further postoperative rehabilitation included the following stages: 1) preoperative planning; 2) surgical treatment; 3) stabilizing; 4) masticatory function restoration. The preoperative planning stage is necessary for an objective assessment of the resection extent so that the type and size of the graft can be chosen. Templates for resection and flap modeling were produced at the preoperative planning stage. The surgical stage consisted of a hemimandibulotomy with preparation of recipient vessels and reconstruction of the lower jaw with a vascularized fibular flap. An individual elastic mouthguard was used to maintain the stability of the relative position of jaws and teeth on stabilizing stage. A removable prosthesis was made 1.5 months after surgical treatment performing following functions: stabilizing, aesthetic, chewing on the masticatory function restoration phase. Fixing tutanium plate was removed 6 months after the reconstruction of the lower jaw, simultaneously 4 dental implants in the area of missing teeth were placed. After achieving a stable position of the jaws and forming the vestibule of the oral cavity, a bridge-like structure with a screw type of fixation was performed.

Conclusion. Rehabilitation of patients with neoplasms of the maxillofacial region is a complicated and urgent problem and multi-stage treatment is required to solve it successfully. Combining some stages on the one hand saves time spent on rehabilitation but on the other hand increases the risk of possible complications.
Key words: oral rehabilitation; pediatric oncology; fibrous dysplasia; mandible resection; fibular free flap; dental implantation

Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study.

Введение

Фиброзная дисплазия (ФД) относится к доброкачествен- ным медуллярным, спорадическим фиброзно-костным пора- жениям, вовлекающим одну и более костей (моноосальная и полиосальная формы) [1]. Заболевание характеризуется идиопатической задержкой созревания нормальной костной ткани и аномальным распределением волокнистой соедини- тельной ткани, содержащей различное количество остеоида и костных структур [2]. По данным литературы, встречаемость ФД низкая – 1:4000–10 000 [3], что составляет примерно 2,5% всех костных опухолей и около 7% доброкачественных обра- зований костей [4]. Среди пациентов с моноосальной фиброз- ной дисплазией (МФД) доля поражений лицевого скелета колеблется от 10 до 29% [5–6]. По данным А.Ю. Кугушева и соавт. [7], поражение нижней челюсти (НЧ) наблюдается в 3,36 раза реже, чем поражение верхней челюсти, и состав- ляет 16,4% от всех МФД различных костей лицевого и моз- гового черепа. При быстром увеличении очага ФД показано радикальное иссечение с одновременной реконструкцией [8]. Васкуляризированный аутокостный лоскут в сочетании с микрохирургической техникой на настоящий момент является наилучшим вариантом для восстановления непрерывности как верхней, так и нижней челюсти. Применение данной методики позволяет не только решить проблему приживления и сохране- ния трансплантата, но в ряде случаев открывает возможности к проведению дентальной имплантации на месте отсутствую- щих зубов [9]. Сама по себе дентальная имплантация с после- дующим изготовлением несъемных конструкций является самым эффективным способом восстановления жевательной функции [10].

Клинический случай

В 2013 г. пациентка Я., 12 лет, обратилась в одно из меди- цинских учреждений Москвы с жалобами на утолщение тела НЧ слева. На основании проведенной биопсии был поставлен диагноз фиброзной дисплазии НЧ слева. В мае 2013 г. про- ведено хирургическое лечение – удаление образования НЧ, однако летом 2014 г. пациентка вновь отметила рост обра- зования. В сентябре 2014 г. была проведена повторная пло- скостная резекция НЧ слева, гистологическое исследование операционного материала подтвердило наличие морфологи- ческих признаков ФД. В 2016 г. у пациентки появились жалобы на периодические боли в области ранее проведенной операции и повторный рост образования. В феврале 2017 г. пациентка была направлена на госпитализацию в отделение онкологии и детской хирургии ФГБУ НМИЦ ДГОИ им. Дм. Рогачева.

Результаты пересмотра гистологических препаратов, а также данные мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) подтвердили ранее поставленный диагноз ФД НЧ слева. При внешнем осмотре определялось некоторое утолщение тела нижней челюсти слева по сравнению с противоположной сто- роной. В полости рта на НЧ слева переходная складка была сглажена в связи с ростом новообразования (рис. 1)

План хирургического лечения и дальнейшей послеопера- ционной реабилитации включал в себя следующие этапы: 1) предоперационное планирование; 2) хирургический; 3) стабилизирующий; 4) восстановление жевательной функции.

Этап предоперационного планирования необходим для объективной оценки объема резекции, выбора вида

и размера используемого трансплантата. Изначально производилось компьютерное моделирование резекции НЧ, а также виртуальная остеотомия донорской зоны. Изготовление резекционных шаблонов для удаления опухоли и забора свободного лоскута осуществлялось на основании виртуальной модели с применением технологии стерелитографическо- го прототипирования (рис. 2), также на предоперационном этапе изготавливались окклюзионная и эластическая каппы. Окклюзионная каппа изготавливалась непосредственно в полости рта из быстротвердеющей пластмассы, что делало данный аппарат максимально точным. Ее задача – сопостав- ление верхней и нижней челюстей во время операции (рис. 3). Эластическая каппа изготавливалась на гипсовых моделях, задача данного аппарата состояла в сохранении стабильного положения зубов и челюстей в послеоперационном периоде (рис. 4).

Хирургический этап заключался в проведении гемимандибу- лотомии с выделением реципиентных сосудов и реконструкции НЧ васкуляризированным малоберцовым лоскутом (рис. 5). Для операционной иммобилизации челюстей, необходимой для профилактики смещения фрагмента НЧ с последующей потерей привычных окклюзионных взаимоотношений, использовали окклюзионную каппу и хирургические винты с жесткой фикса- цией ортодонтической проволокой (рис. 6). На наш взгляд, очень важной является интраоперационная фиксация непоражен- ной части жевательной мускулатуры к васкуляризированному трансплантату в проекции анатомического крепления. В дан- ном случае это помогло восстановить двухстороннее жевание и избежать выраженной асимметрии лицевых структур.

Стабилизирующий этап начинался спустя 14 дней после проведения реконструкции. Для поддержания стабильности взаимного расположения челюстей и положения зубов исполь- зовалась индивидуальная эластическая каппа, период ее ноше- ния был равен 2 часам днем с обязательным использованием ночью (рис. 7). Через 6 месяцев после проведения реконструк- ции НЧ и завершения консолидации костных фрагментов (рис. 8) была удалена фиксирующая металлоконструкция с одно- моментной постановкой 4 дентальных имплантатов в области отсутствующих зубов. Через 2 месяца после дентальной имплантации проводилась операция по формированию пред- дверия полости рта. Поскольку слизистая оболочка в области дефекта зубного ряда не являлась по сути прикрепленной к десне, над «гребнем» костного лоскута формировали подвижную слизистую оболочку, что повышало риск возникновения перимукозитов и переимплантитов после изготовления посто- янных ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты (рис. 9). Таким образом, целью данной операции было создание участка неподвижной слизистой оболочки в области дентальных имплантатов.

В разрез по вестибулярному краю слизистой оболочки поме- щался удлиненный край частичного съемного пластиночного протеза (рис. 10). Вопреки ожиданию, формирования преддве- рия не произошло, слизистая оболочка десны восстановила свой «привычный» контур в течение 1,5 месяца. Последующая постановка формирователей десны привела к росту воспалительной грануляционной ткани (рис. 11). Причиной разрастания грану- ляционной ткани, как нам кажется, являлось соприкосновение подвижной слизистой оболочки с формирователями в процессе жевания. Грануляционная ткань уменьшалась в объеме вплоть до полного исчезновения в течение недели, сразу после удаления формирователей десны. Как следствие, для окончания протезирования требовалось создание неподвижной слизистой оболочки.

Второй методикой формирования преддверия стала пересадка в область переходной складки фрагментов кератинизированной десны с верхнего неба с последующей установкой «давящего» съемного протеза (рис. 12). За счет давящего эффекта протеза пересаженная десна плотно прилегала к слизистой оболочке костного трансплантата, что способствовало ее трофике за счет диффузии из окружающих тканей до прорастания питающих сосудов. Впоследствии сформировался очаг прикрепленной слизистой оболочки. С нашей точки зрения, данная методика оказалась более эффективной. Постановка формирователей десны после повторного формирования преддверия не привела к осложнению со стороны слизистой оболочки десны (рис. 13).

Важным элементом поддержания стабильного взаимора- сположения челюстей и положения зубов как на стабилизи- рующем этапе, так и на этапе восстановления жевательной функции, являлся частичный пластиночный съемный протез с кламерным типом фиксации. Данный протез изготавлива- ли спустя 1,5 месяца после реконструкции НЧ. Изначально его главная функция состояла в поддержании стабильности положения зубочелюстных структур, в данном случае протез также заменял собой индивидуальную эластическую каппу. Не менее важной функцией съемного протеза в период ранней реабилитации являлось восстановление эстетических пара- метров, т.к. западение нижней губы на стороне поражения, а также видимость дефекта зубного ряда при разговоре и улыб- ке существенно снижали качество жизни пациента и приводили к формированию психологических комплексов. Впоследствии, по мере проведения дополнительных хирургических операций по демонтажу пластины и формирования преддверия, протез переделывали в зависимости от изменения протезного ложа. Все коррекции производились непосредственно в полости рта с использованием быстротвердеющей пластмассы. По мере формирования преддверия полости рта съемный протез начинал выполнять и жевательную функцию, помимо стабилизирующей и эстетической. Восстановление двухстороннего жевания, хоть и в усеченной форме вследствие естественного баланса протеза, благоприятно влияет на развитие жевательной мускулатуры пораженной стороны, а это в свою очередь необходимо для внешней симметрии лицевых структур. Ношение протеза было длительным и составило 2 года.

Спустя 6 месяцев после резекции фрагмента НЧ, пациентка пожаловалась на появление боли в височной области при откры- вании рта и пережевывании пищи, а также при уменьшении амплитуды открывания рта. Стоит отметить, что частичные пла- стиночные протезы вследствие конструктивных особенностей не могут обеспечить полной стабильности положения челюстей, что имеет большое значение в свете появившихся жалоб.

В данном клиническом примере наблюдалось некоторое «соскальзывание» НЧ из центрального соотношения в позицию максимальной окклюзии. Максимальная окклюзия (интерку- спидация) при этом зависела от смещения съемного протеза в процессе биологически обусловленного ремоделирования малоберцового костного лоскута. Как известно, положение суставного отростка в суставной ямке при максимальной окклюзии должно совпадать с положением суставной головки в суставной ямке при центральном соотношении челюстей [11]. При расхождении данных параметров становится нормальным, с точки зрения теории функциональных систем [12], течение приспособительных процессов, направленных на повышение эффективности жевания, а это означает формирование мак- симальной окклюзии ценой смещения НЧ в результате пере- стройки жевательной функции [13]. При этом подключение к компенсации дополнительных адаптационных резервов со стороны жевательной мускулатуры приводит к появлению боли в височной области в процессе пережевывания пищи и при широком открывании рта. Пальпация передней части височной мышцы слева, собственно жевательной мышцы слева и изометрический нагрузочный тест наружной крыло- видной мышцы слева дали значительную болевую реакцию. Подобная реакция соответствует парафункциональной работе перечисленных жевательных мышц и говорит о вынужденном положении челюсти при максимальной окклюзии, что и вызы- вает боль при функциональной нагрузке. Анализ загипсованных моделей в артикуляторе выявил существенную разницу между центральным соотношением челюстей и максимальной окклюзией, а также помог понять механизм появления боли (рис. 14). Жевательные мышцы на стороне поражения каждый раз в момент сжатия челюстей были вынуждены смещать НЧ вправо и вперед, что соответствовало смыканию зубов в интерку- спидации. Подобное смещение требовало от жевательных мышц избыточных усилий, возникающее на этом фоне переутомление приводило к защитной коконтракции и боли [14].

Для того чтобы сопоставить максимальную окклюзию с центральным соотношением челюстей, был изготовлен окклюзи- онный прикусной шаблон с применением артикулятора в центральном соотношении. Под контролем шаблона, помещенного в полость рта совместно со съемным протезом, на окклюзион- ные контакты протеза наносилась быстротвердеющая пластмасса. Таким образом, удалось совместить максимальную окклюзию с центральным соотношением челюстей. Спустя 3 недели пациентка явилась на плановый осмотр. Жалобы на боли в височной области отсутствовали. Отмечалось увеличение амплитуды открытия рта, пальпация жевательных мышц и изометрический нагрузочный тест показали отрицательный результат. Съемный протез по своей сути являлся неким стабилизирующим шаблоном для дальнейшего изготовления несъемной конструкции.

После достижения стабильного положения челюстей и формирования преддверия полости рта снимали слепки с целью изготовления мостовидной конструкции с винтовым типом фиксации. Обязательным этапом изготовления мостовидного протеза стал этап определения центрального соотношения челюстей посредством лицевой дуги и прикусного шаблона. Прикусной шаблон из твердого воска на стороне поражения опирался на предварительно установленные трансферы с целью исклю- чения возможного баланса при загипсовке моделей. Созданная в артикуляторе физическая модель зубочелюстной системы передавалась в зуботехническую лабораторию для моделирования металлокерамической конструкции. Моделировка каркасов производилась в виртуальном артикуляторе с переносом всех индивидуальных параметров. В связи с более щечным положением малоберцового трансплантата моделировка протеза производилась в обратном бугорковом перекрытии жевательных зубов. Вариант язычного наклона зубов с целью формирования «нормального перекрытия» был отвергнут в связи с образованием рычага первого порядка между вертикальной осью имплантата и наклоном коронки. При этом удалось смоделировать без потери эстетики клыковую направляющую при латеротрузионных движениях НЧ. Учитывая сложность моделировки конструкции, примерка мостовидного протеза производилась на всех этапах изготовления. Установка постоянной конструкции осуществлялась с использованием винтового типа фиксации. Формирование искусственной десны позволило скомпенсировать разницу между уровнем альвеолярного гребня и краем костного трансплантата (рис. 16).

Спустя 2 месяца после окончания протезирования проводилось функциональное исследование височных и собственно жевательных мышц с использованием поверхностной электромиографии. Данный метод позволяет исследовать мышечную активность в покое (в норме ее не должно быть) и при функциональных пробах. Биоэлектрическая активность всех исследуемых мышц измерялась в состоянии покоя (биопотенциал покоя) и с использованием функциональной пробы – максимальное сжатие зубов в привычной окклюзии (биопотенциал действия). Время измерения состояния покоя и длительность функциональной пробы составляли 10 секунд.

По результатам исследования мышечная активность в покое не отличалась от нормы. Биопотенциал действия жевательных мышц показал перевес в работе на здоровой стороне. Так, если условно принять весь совокупный биопотенциал действия правых и левых жевательных мышц за 100%, то получилось, что вклад в общее напряжение мышц справа (здоровая сторона) составил 59,6%, а мышц слева (сторона реконструкции)– 40,4%. Такое процентное распределение напряжения биопотенциала действия с учетом анамнеза и проведенных реабилитационных мероприятий можно считать нормальным и свидетельствующим о благоприятном течении приспособительных процессов. Хочется отметить, что соотношение биопотенциала действия жевательных мышц с правой и левой сторон в формате 50 на 50% даже у полностью здоровых людей крайне редкая ситуация, что связано с физиологической функциональной асимметрией всего тела.

Обсуждение

Реабилитация пациентов с новообразованиями челюстно- лицевой области по-настоящему сложная и актуальная про- блема, для ее решения требуется участие врачей разных специальностей. На данном клиническом примере разобран этапный план резекции и реконструкции НЧ, а также восстановления как жевательной функции, так и эстетических параметров. Срок реабилитации составил 2,6 года, что по современным меркам достаточно долго. Ряд авторов предлагают методики с одномоментной установкой имплантатов в малоберцовый лоскут при проведении реконструкции челюсти, что, конечно, сокращает общее время реабилитации. Однако, на наш взгляд, этапное выполнение реабилитационных мероприятий снижает риски осложнений, а также допущений при проведении протезирования.

На данном клиническом примере можно отметить, что в про- цессе подготовки к изготовлению окончательной мостовидной конструкции возникали проблемы, требующие не уменьшения числа этапов, а, напротив, их максимального увеличения.

Заключение

Приспособительные процессы, протекающие в ответ на медMицd и(2н5с,5к%о)е вмешательство, отличаются Mоsгр(1о9м,3н%о) й вариабельностью и зависят от индивидуальной типологической нормы. Степень атрофии трансплантата, функция жевательной мускулатуры, состояние структур височно-нижнечелюстного сустава, иннервация мимической мускулатуры – вот далеко не полный перечень проблем, требующих решения в процессе реабилитационных мероприятий. В конечном итоге, долговечность ортопедической конструкции и удобство использования напрямую зависят от компенсаторных возможностей организма. Попытка сделать все как можно быстрее может спровоцировать декомпенсацию системы в целом и впоследствии привести к серьезным потерям.