Современные тенденции в комплексной феминизации лица и шеи

Doi: 10.25792/HN.2020.8.1.47–54

Введение.

Статья посвящена современным проблемам секстрансформирующей хирургии, в общем,_ и феминизирующей хирургии головы и шеи, в частности.

Материал и методы. Авторы представили собственный клинический материал – 30 последовательных клинических наблюдений феминизации лица и шеи в различных объемах и сочетаниях. Возраст пациентов с нарушением половой самоидентификации колебался от 20 до 56 лет. Пациентам были выполнены следующие операции: коррекция надбровных дуг, лобных бугров, углов нижней челюсти и подбородка, ринопластика, хондроларингопластика. Авторы привели оригинальные хирургические методики феминизации лба, скуло-орбитального комплекса, носа, подбородка и углов нижней челюсти, а также щитовидного хряща, при которых отдается предпочтение резекционным методикам с аугментацией собственными тканями.

Результаты. Во всех наблюдениях были получены хорошие эстетические результаты: лица пациентов утратили мужские черты лица, приобрели более округлую и миловидную форму. Выводы. Феминизирующие операции на лице являются важной составляющей секстрансформирующей хирургии, приобретают в последнее время все большее значение в жизни пациентов с нарушением половой самоидентификации. Рациональное сочетание феминизирующих операций обеспечивает начальный этап хирургической смены пола и улучшает социально-бытовую адаптацию при смене пола с мужского на женский.

Ключевые слова: фронтопластика, мандибулопластика, ментопластика, ринопластика, хондроларингопластика, секстрансформирующая хирургия, феминизация, транссексуализм

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки

Для цитирования: Истранов А.Л., Исакова Ю.И., Мхитарян О.А., Ибрегимова М.Р. Современные тенденции в комплексной феминизации лица и шеи. Голова и шея. Российский журнал Head and neck Russian Journal. 2020;8(1):47–54

Авторы несут ответственность за оригинальность представленных данных и возможность публикации иллюстративного материала – таблиц, рисунков, фотографий пациентов.

Introduction. The article is dedicated to modern problems of sex reassignment surgery in general and facial feminization surgery in particular.

 Material and methods. The authors presented their own clinical material – 30 consecutive clinical observations of face feminization surgery in various volumes and combinations. The age of patients with impaired sexual identity ranged from 20 to 56 years. The following operations were performed on patients: correction of the superciliary arches, frontal tubercles, lower jaw and chin angles, rhinoplasty, chondrolaryngoplasty. The authors present original surgical techniques for feminization of the forehead, cheekbone-orbital complex, nose, chin and angles of the lower jaw, as well as the thyroid cartilage, in which resection techniques with augmentation with patient’s own tissues are preferred.

Results.

In all the observations, good aesthetic results were obtained, the faces of the patients lost their masculine facial features, acquired more rounded and pretty shapes. Conclusions. Face feminization surgery is an important component of sex reassignment surgery; it had recently become increasingly significant in the lives of patients with impaired sexual identity. A rational combination of feminizing operations provides the initial stage of surgical sex reassignment and improves social and everyday-life adaptation when changing sex from male to female.

Key words: frontoplasty, mandibuloplasty, mentoplasty, rhinoplasty, chondrolaryngoplasty, sex reassignment surgery, feminization, transsexualism

Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.

Funding. There was no funding for this study.

For citation: Istranov A.L., Isakova J.I., Mkhitaryan O.A., Ibregimova M.R. Modern tendencies in complex feminization of head and neck. Golova i sheya. Rossijskij zhurnal Head and neck Russian Journal. 2020;8(1):47–54 (in Russian).

 The authors are responsible for the originality of the data presented and the possibility of publishing illustrative material – tables, figures, photographs of patients.

Введение

Повышение толерантности современного общества к вопросам половой принадлежности и самоидентификации приводит к увеличению числа людей, относящих себя к полу, отличному от анатомического [1]. Такая тенденция способствует увеличению числа секстрансформирующих операций. На сегодняшний день отсутствует точная статистика встречаемости транссексуализма как в России, так и во всем мире. По оценке Боктинга, средние значения частоты встречаемости в мире мужской формы транссексуализма (трансформация из мужского пола в женский) составляют 1:12 000, а женской формы транссексуализма 1:30 000 [2]. До последнего времени в России данные показатели имели обратное значение, и мы, основываясь на опыте лечения более 2000 пациентов, отмечали превосходство женской формы транссексуализма над мужской в ориентировочном соотношении 2:1. Однако в последние годы мы отмечаем выравнивание этого соотношения или даже превышения числа обращений для смены пола с мужского на женский.

 Хирургическая смена пола при мужской форме транссексуализма предполагает комплекс операций, который включает в себя: вагинопластику, феминизацию тела, феминизацию лица и шеи. Если говорить о приоритетности выполнения той или иной операции, то в предыдущие годы пациенты первично обращались с просьбами о выполнении вагинопластики как основного компонента хирургической смены пола. На сегодняшний день мы можем говорить о тенденции к первоначальному выполнению операций в других областях тела – феминизация грудной клетки и/или феминизация лица и шеи [3]. Феминизирующая пластика лица включает ряд процедур, которые проводятся на всех «этажах» лица. Целью данных операций является не эстетическая коррекция и не омоложение лица, а трансформация мужских черт в женские. С анатомической точки зрения, между мужчинами и женщинами существует ряд отличий в особенностях строения лица. У мужчин выражены лобные бугры, надбровные дуги, как правило, более широкий и длинный нос, плохо очерченная скуловая область, низко расположенная верхняя губа, широкий подбородок, выступающая нижняя челюсть.

Феминизация лица направлена на коррекцию указанных выше зон с целью максимального придания им женских черт [4]. Таким образом, феминизация лица включает в себя фронтопластику, ринопластику, коррекцию скуловой области, булхорн, ментомандибулопластику. Также к феминизации лица часто относят хондроларингопластику. Данный вид операций позволяет трансформировать внешность транссексуалов из мужской в женскую. Этот хирургический шаг в дополнение к хорошо проведенному гормональному лечению позволяет лучше принять новую идентичность, а также улучшает социально-профессиональную интеграцию пациентов [5].

Материал и методы

 В основу исследования легли 30 последовательных клинических наблюдений феминизации лица и шеи в различных объемах и сочетаниях. Возраст пациентов с нарушением половой самоидентификации колебался от 20 до 56 лет. Пациентам были выполнены следующие операции: коррекция надбровных дуг, лобных бугров, углов нижней челюсти и подбородка, ринопластика, хондроларингопластика.

Особенности хирургической техники при коррекции лба. При выполнении феминизации лба следует понимать, что у женщин он округлый, надбровные дуги не выступают, глазницы более_ открыты, особенно с верхнелатерального края, а у мужчин лоб более широкий и высокий с лобными залысинами, с выраженными надбровными дугами и лобными буграми, с глубокими глазницами. Линия роста волос у мужчин более редкая по бокам, по форме напоминает букву «М» и находится выше относительно традиционного положения женской линии роста волос.

Коррекцию надбровных дуг и лобных бугров выполняли через коронарный разрез, в некоторых случаях сочетая с лифтингом бровей. Если не планировали опускать линию роста волос, то коронарный разрез проходил по волосистой части головы. При понижении линии роста волос выполняли зигзагообразный разрез по краю роста волос. Далее поднакостнично обнажали интересующие нас структуры лба и орбиты. Резекцию лобных бугров, надбровных дуг и латеральных краев орбиты осуществляли с помощью пьезохирургического аппарата без проникновения в лобные пазухи. При оставшихся вдавлениях лобных костей между областями надбровных дуг и лобных бугров в них размещали аутофасциальные трансплантаты в количестве и объеме, необходимом для создания запланированной дуги лба (рис. 1).

Особенности хирургической техники при коррекции нижней челюсти. Женский подбородок небольшой, конической формы. Его наибольшая ширина не должна выходить за воображаемые вертикальные линии, проведенные вниз от клыков. Подбородок у мужчин более широкий и квадратный, ширина которого может выходить за пределы линий, проведенных из уголков рта. Коррекция подбородка, углов и края нижней челюсти мы выполняли через внутриротовой доступ по переходной складке. После определения наиболее выступающих костных элементов проводили их резекцию с помощью пьезохирургического аппарата. В зависимости от ситуации помимо уменьшения толщины и ширины, выполняли или укорочение подбородка, или его удлинение с помощью аутокостных трансплантатов. При коррекции углов нижней челюсти внутриротовой разрез продлевали до конца зубного ряда, а при поднадкостничной диссекции уделяли внимание сохранению подбородочных нервов (рис. 2).

Особенности хирургической техники при феминизирующей ринопластике. Мужской нос обычное длиннее, чем женский, крупнее, шире, крылья имеют более широкое основание. Женский нос небольшой. Основные акценты ставят на форму ноздрей и кончик носа, переносица и крылья носа должны быть сведены к минимуму. У женщин носогубный угол открытый, с закруглением между носом и губой.

Ринопластику в большинстве наблюдений осуществляли открытым способом. Закрытую ринопластику выполняли чаще во вторичных ситуациях, когда не требовалось вносить существенных изменений. Феминизирующие изменения имели редукционный характер с формированием черт «женского» носа. Редукции подвергали практически все параметры носа – длину, проекцию, высоту и ширину спинки, основания носа, часто редукции подвергалась и ширина носовых отростков верхней челюсти. Для работы с костями для выполнения резекции и остеотомии, также как и в других областях лицевого скелета, мы отдавали предпочтение пьезохирургическому аппарату. Резекции и редукции также подвергались хрящи носа – перегородка носа, крыльные хрящи (краниальная резекция латеральных ножек, медиальный слайдинг). Часто приходилось прибегать к редрессации кожи путем стимулирования ее сокращения в связи со значительным уменьшением костно-хрящевого каркаса (рис. 3).

 Особенности хирургической техники при феминизирующей хондроларингопластике. Женская шея тонкая, длинная, а мужская шея широкая и короткая с выраженным щитовидным хрящем – «кадыком». Хондроларингопластику мы выполняли через поперечный разрез по нижней шейной складке длиной около 1,5 см с резекцией выступающего угла щитовидного хряща. Тупым и острым способом деликатно разобщали мягкие ткани и обнажали угол щитовидного хряща. Выполняли частичную отслойку перихондрия в области предполагаемой резекции хряща. При помощи 11 скальпеля под углом 90° резецировали концевые отделы пластин щитовидного хряща, образующие его угол, которые сшивали друг с другом, подворачивая при этом края пластин и формируя передний край щитовидного хряща в виде плавной дуги. Это обеспечило стабильность хрящевого каркаса в области прикрепления голосовых и тиреоэпиглоточной связок (рис. 4).

Результаты

Во всех наблюдениях были получены хорошие эстетические результаты, лица пациентов утратили мужские черты, приобрели более округлую и миловидную форму. Приводим пример комплексной феминизации лица, представленной на рис. 5А–Г. На фото пациент К. 29 лет до и через 1,5 года после комплексной феминизации лица – фронотопластики, ринопластики, ментопластики, хондроларингопластики.

Обсуждение

Хирургическая идея и процедура феминизации лица (FFS) была предложена Дугласом Оустерхаутом в 1987 г. Спрос пациентов на данный вид операций и их положительные результаты вызвали интерес у мирового сообщества пластических хирургов к феминизирующей хирургии лица и шеи.

На сегодняшний день есть много различных методик выполнения операций по феминизации лица. По мнению многих хирургов, наиболее значимой областью лица, определяющей половую принадлежность, является область лба [4]. Во многом выбор техники зависит от расовых особенностей пациентов.

Например, в Индии пациенты стремятся максимально сократить вертикальный размер лобной части, изменить и опустить линию роста волос. Поэтому при выборе доступа хирурги отдают предпочтение разрезу по передней линии роста волос (bicoronal incision) [5]. Однако у пациента остается заметный рубец в верхней части лба. В своей практике мы используем коронарный разрез, что позволяет избежать заметной визуализации послеоперационных рубцов.

При выполнении фронтопластики есть риск повреждения передней костной стенки лобных пазух. Чтобы избежать данного вида осложнений мы используем аппарат Пьезо. Некоторые хирурги действуют более радикально и проводят остеотомию или остеопластику передней стенки лобных пазух [3–5]. Иногда дополнительно укрепляют стенку титановыми пластинами [5]. Также существует эндоскопическая методика выполнения фронтопластики, но, по мнению многих хирургов, она является малоэффективной [3, 4]. Возможно использование силиконовых имплантов для создания более сглаженной поверхности лба. Мы отдаем предпочтение собственным тканям (поверхностной височной фасции). При укладке ее в среднюю зону лба (как правило, у мужчин имеется небольшая борозда) мы получаем более эстетичный результат за счет сглаживания края и плавного перехода. На закрытие послеоперационной раны и восстановление целостности фасциальноапоневротического слоя забор участка фасции не влияет.

Говоря о феминизации нижней трети лица, предполагается коррекция подбородка (ментопластика/гениопластика) и нижней челюсти (мандибулопластика). Мы выполняем ментомандибулопластику, целью которой является уменьшение поперечника нижней челюсти и сужение подбородка. Также существуют методики коррекции подбородка с уменьшением его вертикального размера путем резекции в средней его части [5]. J.H. Spiegel описал методику спиливания и шлифовки нижней челюсти по всей передне-нижней поверхности. Преимуществом данной методики в отличие от «скользящего» метода является сглаженный неконтурирующий край нижней челюсти, а также отсутствие необходимости использования дополнительных металлических фиксаторов [4, 6].

Хондроларингопластика – это общее понятие операций, направленных на изменение формы гортани и щитовидного хряща. Основной задачей хирургов является уменьшение переднезаднего размера щитовидного хряща путем резекции его угла. Данный вид операций можно совмещать с операциями по изменению тембра и высоты голоса.Как правило, резекцию производят в области вырезки, ножек и угла щитовидного хряща. Определяя область резекции, мы ограничиваемся углом щитовидного хряща. Некоторые хирурги выполняют расширенную резекцию, дополнительно захватывая область щитовидной вырезки [7, 8]. Существует метод выполнения хондроларингопластики закрытым способом через подъязычное пространство, это позволяет избежать видимых послеоперационных рубцов на передней поверхности шеи. Однако помимо определенных преимуществ у каждой из методик имеются риски развития осложнений. Анализируя все имеющиеся методики и основываясь на собственном опыте выполнения хондроларингопластики, мы определили наиболее оптимальную, на наш взгляд, технику хондроларингопластики открытым доступом с резекцией щитовидного хряща в области его угла и дальнейшей стабилизацией хрящевого каркаса в области прикрепления голосовых и тирео-эпиглоточной связок путем сшивания краев разобщенных пластин и формирования плавной дуги.

Заключение

Феминизирующие операции на лице являются важной составляющей секстрансформирующей хирургии, приобретают в последнее время все большее значение в жизни пациентов с нарушением половой самоидентификации. Рациональное сочетание феминизирующих операций обеспечивает начальный этап хирургической смены пола и улучшает социально-бытовую адаптацию при смене пола с мужского на женский.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Fisher M., Lu S.M., Chen K.,, Zhang B., Di Maggio M., Bradley J.P. Facial Feminization Surgery Changes Perception of Patient Gender. Anesth. Surg. J. 2019. 303 p.
2. Bockting W., Kirk S. Transgender and HIV. Risks, Prevention, and Care. Binghamton, NY: The Haworth Press. 2001. P. 101–17.
3. Raffaini M., Perello R., Tremolada C., Agostini T. Evolution of Full Facial Feminization Surgery. Creating the Gendered Face With an All-in-one Procedure. J. Craniofac. Surg. 2019;30(5):1419–24.
4. Spiegel J.H. FACS. Facial Feminization for the Transgender Patient. J. Craniofac. Surg. 2019;30(5):1399–402.
5. Balaji S.M. Facial feminization — Surgical modification for Indian, European and African faces. Ann. Maxillofac. Surg. 2016;6(2):210–3.
6. Boucher F., Gleizal A., Mojallal A., Bachelet J.T. Facial feminization surgery – middle and inferior thirds. Ann. Chirurg. Plastiq. Esthet. 2017;62(2):122–30.
7. Salgado C.J., Nugent A.G., Satterwaite T., Carruthers K.H., Joumblat N.R. Gender Reassignment: Feminization and Masculinization of the Neck. Clin. Plast. Surg. 2018;45(4):635–45.
8. Sturm A., Chaiet S.R. Chondrolaryngoplasty – Thyroid Cartilage Reduction. Fac. Plast. Surg. Clin. North Am. 2019;27(2):267–72.

 Поступила 01.11.19

 Принята в печать 01.12.19

Received 01.11.19 Accepted 01.12.19

Вклад авторов:

 Истранов А.Л., Исакова Ю.И., Мхитарян О.А., Ибрегимова М.Р.: концепция и дизайн исследования, обзор публикаций по теме статьи, сбор данных, анализ полученных данных, написание текста рукописи, редактирование.

 Authors’ contributions.

 Istranov A.L., Isakova J.I., Mkhitaryan O.A., Ibregimova M.R. : conception and design of the study, data collection and analysis, manuscript preparation, and editing.

 Информация об авторах: А.Л. Истранов – кафедра онкологии радиотерапии и пластической хирургии института клинической медицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ (Сеченовский университет), Москва; e-mail: plasticsurgeon@yandex.ru

Ю.И. Исакова – кафедра онкологии радиотерапии и пластической хирургии института клинической медицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ (Сеченовский университет), Москва

О.А. Мхитарян – кафедра онкологии радиотерапии и пластической хирургии института клинической медицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ (Сеченовский университет), Москва

М.Р. Ибрегимова – кафедра онкологии радиотерапии и пластической хирургии института клинической медицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ (Сеченовский университет), Москва

Information about the authors:

A.L. Istranov – Department of Oncology, Radiotherapy and Plastic Surgery, Institution of Clinical Medicine, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education First Moscow State Medical University n.a. I.M. Sechenov, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow; e-mail: plasticsurgeon@yandex.ru

J.I. Isakova – Department of Oncology, Radiotherapy and Plastic Surgery, Institution of Clinical Medicine, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education First Moscow State Medical University n.a. I.M. Sechenov, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow

O.A. Mkhitaryan – Department of Oncology, Radiotherapy and Plastic Surgery, Institution of Clinical Medicine, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education First Moscow State Medical University n.a. I.M. Sechenov, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow

 M.R. Ibregimova – Department of Oncology, Radiotherapy and Plastic Surgery, Institution of Clinical Medicine, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education First Moscow State Medical University n.a. I.M. Sechenov, Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow