Опыт применения диодного лазера синего спектра с длиной волны 445 нм в оториноларингологии

Диодный лазер синего спектра с длиной волны 445 нм в хирургическом лечении заболеваний ЛОР-органов используется сравнительно недавно. В статье описан опыт использования лазера Wolf TruBlue 445 нм при проведении плановых оперативных вмешательств в отделениях оториноларингологии университетской клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Диодный лазер синего спектра с длиной волны 445 нм – это легкий компактный лазер, работающий с волоконным световодом, сочетающий возможность контактного и дистан- ционного воздействия на ткань, обладающий выраженными фотоангиолитическим и гемокоагулирующим эффектами. Изучение перспективы его дальнейшего применения в эндоскопической эндоназальной хирур- гии околоносовых пазух, основания черепа, микрохирургии уха и эндоларингеальной хирургии в настоящее время представляет научный интерес. 

Ключевые слова: длина волны 445, синий лазер, лазерная хирургия, фонохирургия, фотоангиолиз 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

The 445-nm blue laser has only recently come into surgical practice for the treatment of diseases of the ENT organs. The article describes experience of using the 445-nm Wolf TruBlue laser during planned surgical interventions in the otorhinolaryngology departments of the University Clinic of the A.I. Evdokimov MSUMD. The 445-nm blue laser is a lightweight compact laser operating with a fiber light guide, combining the possibility of contact and remote tissue exposure, with a pronounced photoangiolytic and hemocoagulating effect. The study of the prospects for its further application in endoscopic endonasal surgery of the paranasal sinuses and the skull base, ear microsurgery, and endolaryngeal surgery is currently of scientific interest. 

Key words: 445 nm wavelength, blue laser, laser surgery, phonosurgery, photoangiolysis 

Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study

Введение 

Лазеры нашли широкое применение практически во всех хирургических специальностях для лечения самых разных патологий, в т.ч. и в оториноларингологии [1, 2]. Среди их большого разнообразия особую нишу занимают диодные лазерные устройства с более короткой длиной волны сине-фиолетового спектра. Они имеют ряд преимуществ: лучше поглощаются мягкими тканями, обладают выраженными бактерицидным и противогрибковым свойствами, имеют хорошее качество разреза и минимальное тепловое повреждение, стимулируют регенерацию тканей [3–6]. Диодные лазеры становятся все более популярными в медицине благодаря своим небольшим размерам, простоте в эксплуатации, а также более конкурент- носпособной стоимости [7]. 

Лазер Wolf TruBlue – это разновидность диодного лазера с более короткой длинной волны – 445 нм. В оториноларингологии данный лазер используется сравнительно недавно. Поэтому на сегодняшний день существует небольшое число научных публикаций, подробно описывающих результаты его работы. 

Диодный лазер с длиной волны 445 нм не имеет побочных коллатеральных эффектов, в связи с чем раневая поверхность после воздействия лазера восстанавливается быстрее и менее склонна к образованию рубцовой ткани [8, 9]. Такой лазер может работать в контактном и бесконтактном режимах. В бесконтактном режиме тепловой эффект менее выражен, при этом не происходит существенной потери качества и глубины разреза и не увеличивается область денатурации мягких тканей [10, 11]. Преимуществом диодного лазера синего спектра с длиной волны 445 нм является его способность работать не только в непрерывном, но и импульсном режиме, он оснащен универсальными волоконными световодами различных диаметров (от 0,3 до 0,6 мм), предназначен для минимально инвазивной хирургии, успешно применяется в условиях узкого операционного поля [12, 13]. 

Диодный лазер с длиной волны 445 нм сочетает в себе свойства режущего и фотоангиолитического лазера [14, 15]. Наиболее выгодными свойствами фотоангиолитических лазеров являются коагуляция поверхностных и субэпителиальных кровеносных сосудов без разрушения поверхностного эпителия, низкое поглощение энергии окружающими тканями, а также минимальная коагуляция периваскулярных тканей вокруг целевых кровеносных сосудов. Свойства данного лазера в ходе операции позволяют уменьшить риск интра и послеоперационного кровотечения, позволяют воздействовать на хорошо васкуляризированные новообразования, не повреждая окружающие структуры [15–17]. 

Компактные размеры диодного лазера с длиной волны 445 нм позволяют проводить хирургические вмешательства не только в стационаре, но и в амбулаторной практике [13, 18]. 

Цель исследования: оценка эффективности применения лазера Wolf TruBlue с длиной волны 445 нм в хирургическом лечении заболеваний ЛОР-органов. 

Материал и методы 

С февраля 2021 по июнь 2022 г. в отделениях оториноларингологии университетской клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова проводилось изучение эффективности диодного лазера синего спектра с длиной волны 445 нм Wolf TruBlue при проведении плановых хирургических вмешательств. 

Распределение пациентов в зависимости от вида проведенного хирургического вмешательства представлено в табл. 1. 

При работе с диодным лазером синего спектра с длиной волны 445 нм необходимо соблюдать технику безопасности согласно инструкции. За счет того, что луч лазера не поглощается прозрачными средами глаза, такими как роговица, хрусталик, стекловидное тело, повреждение этих структур невозможно. Но излучение лазера интенсивно поглощается сетчаткой, поэтому необходима защита глаз (с помощью специальных затемненных очков) всех сотрудников, находящихся в операционной на протяжении всего времени работы лазера (рис. 1). Для этого лазера характерно типичное синее свечение, которое может затруднить работу хирурга, освещая операционное поле ярко- синим цветом (рис. 2). При использовании специальных очков и специальной линзы (для операционного микроскопа), данное свечение нивелируется. Искажения картинки в результате применения защитных средств не происходит. 

Результаты 

В структуре оперированных нами пациентов с использованием лазера наибольшее число составили пациенты, перенес- шие двустороннюю тонзиллэктомию. Для оценки клинической эффективности применения лазера было проведено сравнение исследуемой группы, состоящей из 25 пациентов, перенесших лазерную двустороннюю тонзиллэктомию, с контрольной группой, состоящей из 25 пациентов, которым была проведена классическая двусторонняя тонзиллэктомия. Классическую дву- стороннюю тонзиллэктомию выполняли по традиционной методике и дополняли интраоперационным гемостазом с помощью электрохирургической коагуляции биполярным пинцетом. 

Объем кровопотери во время хирургического вмешательства у пациентов исследуемой группы составил от 25 до 55 мл (среднее значение 30 мл), у пациентов контрольной группы – от 115 до 255 мл (среднее значение 171 мл). Средний объем кровопотери у пациентов после проведенной лазерной двусторонней тозиллэк- томии меньше в 5,7 раза, чем у пациентов контрольной группы. 

У 4 (16%) пациентов контрольной группы в раннем послеоперационном периоде (первые 6 дней после операции) были однократные эпизоды кровотечения из тонзиллярных ниш. Данные кровотечения были непродолжительными по времени, не сопровождались большой кровопотерей и были купированы путем проведения гемостатических манипуляций (временное прижатие марлевого тампона в месте кровотечения, радиоволновая или электрохирургическая коагуляция) на фоне внутривенного введения гемостатических лекарственных препаратов (транексамовая кислота, этамзилат натрия). Кровотечений в раннем послеоперационном периоде у пациентов исследуемой группы и в позднем послеоперационном периоде у пациентов обеих групп зарегистрировано не было. 

Проведено сравнение выраженности и динамики болевого синдрома у пациентов обеих групп по шкале гримас Вонга- Бейкера (табл. 2, 3). 

В исследуемой группе средний показатель болевого синдрома на 2-е сутки после операции – 6,48 балла, максимальный – 8 баллов. В контрольной группе средний показатель болевого синдрома – 7,6 балла, максимальный – 10 баллов. У 23 (92%) пациентов исследуемой группы происходило уменьшение выраженности болевого синдрома на 3-и сутки после операции. В контрольной группе на 3-и сутки уменьшение выраженности болевого синдрома происходило у 20 (80%) пациентов. 

При оценке фарингоскопической картины у пациентов обеих групп выявлено, что в исследуемой группе были менее выра- жены реактивные послеоперационное явления в первые 2 дня после операции по сравнению с пациентами контрольной груп- пы. На 3-й день после операции выраженность реактивных изменений слизистой оболочки ротоглотки не имела значимого различия у пациентов обеих групп. 

Таким образом, лазерная двусторонняя тонзиллэктомия с помощью диодного лазера синего спектра с длиной волны 445 нм Wolf TruBlue обладает рядом преимуществ по сравнению с классической двусторонней тонзиллэктомией, дополненной интраоперационной электрохирургической коагуляцией. 

При проведении увулопалатопластики использование диодного лазера синего спектра с длиной волны 445 нм позволяло добиться минимизации кровопотери во время операции, за счет чего операционное поле оставалось сухим на протяже- нии всей операции. В раннем послеоперационном периоде мы не наблюдали выраженных реактивных изменений слизистой оболочки вокруг ран. Сроки восстановления поврежденной слизистой оболочки мягкого неба после перенесенного хирургического вмешательства соответствовали срокам восстановления слизистой оболочки у пациентов, перенесших радиоволновую увулопалатопластику (среднее значение 24,5 суток). Однако при использовании радиоволнового метода при увулопалатопластике не всегда удавалось в режиме «резание» достичь сухого операционного поля, периодически было необходимо переключать аппарат на режим «коагуляция» для остановки кровотечения. 

С помощью диодного лазера синего спектра с длиной волны 445 нм было также проведено 14 пластических закрытий перфорации перегородки носа. Одним из самых ответственных и важных этапов данной операции является подготовка и выделение лоскута на питающей ножке. Нами использовалась тех- ника выкраивания лоскута, «питающегося» из бассейна задней решетчатой артерии по методу P. Castelnuovo. Так как слизистая оболочка полости носа хорошо кровоснабжается, выделение лоскута обычно сопровождается выраженным кровотечением, что затрудняет работу хирурга и увеличивает время операции. Однако при подготовке лоскута с помощью данного лазера, благодаря его выраженному ангиолитическому свойству, выделение лоскута происходило в «сухом» поле. Одновременно с этим данный лазер также обладает и другим важным преимуществом: волоконный световод, которым оснащен лазер, достаточно тонкий и гибкий, его удобно использовать в полости носа, где пространство не позволяет разместить много инструментов. Также имеет большое значение минимально повреждающее воздействие лазера на окружающие ткани, что необходимо для наилучшего приживления слизистого лоскута в зоне перфорации. 

Проведено 1 хирургическое вмешательство по поводу параганглиомы височной кости с помощью диодного лазера синего спектра с длиной волны 445 нм пациентке 45 лет. По данным компьютерной томографии (КТ) височных костей, опухоль занимала 2/3 барабанной полости, преимущественно нижние отделы (рис. 3). По данным КТ-ангиографического исследования, опухоль активно накапливала контраст в артериальную фазу, не была связана с внутренней сонной артерией, тесно прилежала к луковице яремной вены (рис. 4). Данная опухоль соответствовала типу В (по классификации U. Fisch, 1988). Перед хирургическим вмешательством была проведена эндоваскулярная ангиография с целью выявления питающих опухоль артерий и их селективного «выключения» из кровотока, проведена эмболизация ветви a. meningea media. Во время операции полностью удалена опухолевая ткань из всех отделов среднего уха. Операция завершилась формированием новой тимпанальной мембраны взамен барабанной перепонке, поврежденной опухолевым процессом. В первые сутки после операции пациентка отметила исчезновение пульсирующего шума в ухе, через 1 месяц после операции исчезла заложенность в ухе и улучшился слух. 

Благодаря хорошим фотоангиолитическим и коагулирующим свойствам диодного лазера синего спектра с длиной волны 445 нм удалось избежать сильного кровотечения во время операции, что позволило хирургу хорошо визуализировать опухоль и окружающие ткани. 

Заключение 

Применение диодного лазера синего спектра с длиной волны 445 нм для хирургического лечения различных ЛОР- заболеваний эффективно и безопасно. Хирургические вмешательства не сопровождались выраженными интраоперационными кровотечениями и не требовали существенных временных затрат для проведения гемостаза. В послеоперационном периоде отмечена более быстрая реабилитация пациентов. 

Представляется интересным дальнейшее изучение возможностей данного лазера в эндоскопической риносинусохирургии, хирургии основания черепа, хирургии среднего уха (в т.ч. эндоскопической) и эндоларингеальной хирургии. 

Скачать статью в PDF