Хирургическое лечение синдрома обструктивного апноэ сна у детей. Обзор литературы

В статье представлен современный взгляд на хирургическое лечение синдрома обструктивного апноэ сна у детей. Изучены публикации, посвященные различным операциям на лимфаденоидном глоточном кольце, оценена эффективность аденотомии, тонзиллотомиии, тонзиллэктомии, рассмотрены варианты фарингопластики при аденотонзиллэктомии. Обсуждается роль слипэндоскопии при отсутствии гипертрофии небных миндалин и сохранении обструктивного апноэ после первичной операции. Проанализированы варианты хирургического лечения при персистирующем апноэ после аденотонзиллэктомии, в т.ч. операции на перегородке носа и носовых раковинах, корне языка, гортани, нижней челюсти. Ключевые слова: обструктивное апноэ сна, дети, аденотомия, тонзиллотомия, тонзилэктомия Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

The article presents current view on surgical treatment of obstructive sleep apnea syndrome in children. Publications concerning efficacy of different surgeries on lymphoid ring such as adenoidectomy, tonsillotomy, tonsillectomy, adenotonsillectomy combined with pharyngoplasty, tuboplasty, were studied. The role of sleependoscopy in case of small adenoid and tonsils or residual symptoms of sleep apnea after the primary surgery is discussed. Variants of surgical treatment for persistent sleep apnea after adenotonsillectomy, including septoplasty and turbinoplasty, tongue base surgery, supraglottoplasty and mandibular advancement, are analysed. Keywords: obstructive sleep apnea, children, adenoidectomy, tonsillotomy, tonsillectomy Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare. Funding. There was no funding for this study

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) является тяжелой формой дыхательных нарушений, возникающих во сне. Данное состояние характеризуется эпизодами полной или частичной обструкции верхних дыхательных путей во время сна, приводящими к нарушению газообмена и пробуждениям, которые в свою очередь изменяют структуру сна. Частота обструктивного апноэ у детей составляет от 1 до 5% [1–4].
Полноценный сон особенно важен для растущего организма ребенка. Родители могут отмечать храп, паузы в дыхании ребенка, беспокойный сон с частыми пробуждениями, ротовое дыхание, энурез, повышенную потливость, а также особенности в поведении ребенка днем: снижение внимательности, ухудшение памяти, неусидчивость, гиперактивность. О данных симптомах первыми могут узнать врачи педиатры, неврологи. Специалисты должны быть насторожены в отношении СОАС и вовремя направить пациента на дообследование и лечение у оториноларинголога или челюстно-лицевого хирурга. «Золотым стандартом» диагностики СОАС является полисомнография [1, 5–7]. Метод позволяет регистрировать факт остановки дыхания во сне, длительность и частоту, изменение в насыщении крови кислородом, оценить степень тяжести апноэ, а также характер апноэ – центральное, обструктивное или смешанное. У детей при индексе апноэ-гипопноэ (ИАГ) более 1 эпизода в час уже диагностируется легкая степень СОАС [1]. Отсутствие своевременной диагностики и лечения СОАС может приводить к изменениям в психоневрологическом статусе ребенка, снижению темпов роста, метаболическим нарушениям и даже сердечно-сосудистым патологиям [5]. Практика показывает, что осведомленность врачей в нашей стране о лечебной тактике у детей с СОАС недостаточная, что послужило поводом для написания настоящего обзора.
При легком течении СОАС возможно проведение консервативного лечения. Во многих работах доказаны преимущества терапии назальными глюкокортикостероидами и антагонистами лейкотриеновых рецепторов у детей с СОАС [8, 9].
При неэффективности медикаментозной терапии или исходно тяжелом течении апноэ предпочтение отдается хирургическому лечению. Так как основным этиологическим фактором развития СОАС у детей является гипертрофия аденотонзиллярной лимфоидной ткани, то и первостепенным хирургическим вмешательством является удаление аденоидов и небных миндалин [1, 10]. При этом отсутствие гипертрофии небных миндалин при фарингоскопии не должно становиться основанием для отказа от операции, т.к. размеры небных миндалин, по данным фарингоскопии, не всегда отражают состояние верхних дыхательных путей во время слипэндоскопии [11]. Поэтому в сомнительных ситуациях роль небных миндалин в обструкции и показания к операции необходимо оценивать на основании данных слипэндоскопии – эндоскопического исследования верхних дыхательных путей на спонтанном дыхании в состоянии медикаментозного сна [12].
Какой оптимальный объем при операции на глотке у детей с СОАС?
Данные литературы касательно проведения изолированной аденотомии в качестве лечения апноэ показывают ее недостаточную эффективность. По статистике у детей с СОАС после аденотомии необходимость в тонзиллэктомии в 2 раза выше по сравнению с пациентами, у которых аденотомия выполнялась по другим показаниям [13]. В работе 2021 г. авторы оценили эффективность изолированной аденотомии при лечении СОАС [14]. В исследование были включены дети в возрасте до 3,5 года с небольшими небными миндалинами и гипертрофией аденоидов 3-й степени. Средний возраст пациентов составил 2 года, средний период послеоперационного наблюдения – 2,5 года. Контрольная полисомнография была выполнена 26 (36,6%) детям в среднем через 9,7 месяца после аденотомии. По результатам полисомнографии ИАГ снизился в 77,0% случаев. У 6 (23,1%) детей после операции параметры исследования сна нормализовались. Тонзиллэктомия была проведена в 14,1% случаев в течение 12,1 месяца после аденотомии. Несмотря на одинаковые дооперационные данные полисомнографии, детям младшего возраста (1,5 года против 2,1 года; р=0,02) чаще требовалось повторная операция (тонзиллэктомия).
K.M. Thadikonda и соавт. в своей работе (2018) оценили частоту повторного лечения персистирующего СОАС после аденотомии у детей [15]. В исследование были включены 148 детей в возрасте до 3 лет (средний возраст 27,5 месяца), без сопутствующих синдромов, которым была выполнена аденотомия. У 56,5% пациентов сохранялись симптомы нарушения дыхания во сне, и 34,5% детей была выполнена дополнительная операция. Значимыми предикторами неэффективности аденотомии в данной серии наблюдений были гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) (p=0,022) и размер небных миндалин (p=0,004). Авторы не выявили разницы в частоте интра- и послеоперационных осложнений между группами пациентов с и без дополнительных операций. Таким образом, у детей в возрасте до 3 лет после проведения аденотомии симптомы нарушения дыхания во сне сохраняются достаточно часто. Наличие сопутствующих ГЭРБ или больших небных миндалин повышает риск повторной операции.
Объем операции на небных миндалинах длительное время подразумевал проведение полного удаления ткани миндалины с капсулой – тонзиллэктомии. Но публикации последних лет показали, что частичное удаление ткани небной миндалины – тонзиллотомия, или интракапсуллярная тонзиллэктомия, является не менее эффективной при лечении детского СОАС.
В Кохрановский обзор 2020 г. вошло 22 исследования, сравнивающих тонзиллотомию и тонзиллэктомию у детей с СОАС [16]. В результате анализа не было выявлено разницы в эффективности между двумя операциями в период до 6 месяцев по результатам 3 работ, в период от 7 до 12 месяцев после операции по результатам 1 работы и в период от 13 до 24 месяцев по данным еще 2 исследований. Однако авторы отмечают низкий уровень доказательности имеющихся исследований.
Принято считать, что после тонзиллотомии восстановление происходит быстрее, а риск послеоперационных осложнений, включая кровотечение, ниже [16–19]. При оценке болевого синдрома после операций с помощью различных шкал оценки боли не было выявлено достоверной разницы между тонзиллотомией и тонзиллэктомией [16]. Но после тонзиллотомии авторы отмечают, что возращение к обычной активности происходит на 4 дня раньше [16].
Частота послеоперационных осложнений, включая кровотечение, несколько ниже после тонзиллотомии, выполненной при обструкции дыхательных путей по сравнению с тонзиллэктомией [16–18]. По данным Кохрановского обзора, риск послеоперационных осложнений в течение первой недели после операции был ниже после тонзиллотомии (4,9% против 2,6%) по результатам 16 исследований (среднего уровень доказательности), включавших 1416 детей [16]. В отдельных работах (высокого уровня доказательности) не выявлено разницы по частоте послеоперационного кровотечения или обезвоживания [20]. В большом исследовании, проведенном в Швеции, у детей, которым была выполнена тонзиллотомия, по сравнению с детьми, которым была выполнена тонзиллэктомия, частота повторной госпитализации в связи с послеоперационными кровотечениями была существенно ниже (0,6% против 2,5%) [21].
Тонзиллотомия также ассоциирована с риском повторной гипертрофии небных миндалин, которая может потребовать проведения повторной операции. Частота повторной гипертрофии небных миндалин или рецидив симптомов после тонзиллотомии по поводу нарушения дыхания во сне варьируется от 0,5 до 16,6% [22, 23]. Повторная гипертрофия может быть клинически значимой. В рандомизированном исследовании 2017 г. у 5 (13%) из 39 детей после тонзиллотомии потребовалась повторная операция в связи с гипертрофией небных миндалин, при этом после тонзиллэктомии ни у одного из 40 детей не было рецидива [23]. Также в 2 мета-анализах выявлено, что рецидив симптомов был чаще среди детей, которым была выполнена тонзиллотомия по сравнению с тонзиллэктомией [17, 18]. По результатам исследования O. Sunnergren и соавт. (2017), у детей, которым была выполнена тонзиллотомия, процент реопераций на небных миндалинах в течение 3 последующих лет составил 3,9% [24]. В целом, риск повторного роста небных миндалин, требующий реоперации, в 7 раз выше по сравнению с тонзиллэктомией и зависит от возраста – максимален у детей младше 4 лет [25].
При наличии показаний возраст ребенка не должен являться поводом для отказа от операции. Аденотонзиллэктомия у детей раннего возраста также должна рассматриваться как основной метод лечения СОАС [26, 27].
Эффективность аденотонзиллэктомии при детском апноэ не всегда достигает 100%. Персистирующее ОАС определяется как невылеченное ОАС с минимальным ИАГ 1,5 эпизода в час, по данным полисомнографии после выполнения аденотонзиллэктомии [28]. По данным ряда авторов, после операции СОАС сохраняется у 13–-29% детей без факторов риска, и может достигать 75% у детей с такими факторами риска, как ожирение [29, 30]. К другим причинам сохранения апноэ относятся возраст старше 7 лет, тяжелая степень апноэ, астма, ночной энурез, аллергический ринит [31]. Есть ли пути повышения эффективности первичной операции, и какова дальнейшая тактика в отношении персистирующего апноэ?
Различные варианты увулопалатофарингопластики широко используются при лечении апноэ у взрослых [32]. Однако в детской практике на сегодняшний день описаны единичные исследования по эффективности данного вмешательства.
S.O. Ulualp (2014) провел сравнительный анализ 2 групп детей с СОАС [33]. В первой группе в качестве хирургического лечения выполнялась модифицированная расширяющая фарингопластика и аденотонзиллэктомия, во второй группе – только аденотонзиллэктомия. По результатам работы, в первой группе послеоперационный ИАГ составил 2,4 эпизода в час при ИАГ менее 1 у 64%, тогда как у детей второй группы послеоперационный ИАГ составил 6,2 эпизода в час, а ИАГ менее 1 был выявлен лишь у 8% детей.
P.H. Chiu и соавт в своем исследовании 2013 г. оценили, насколько латеральная фарингопластика (сшивание небных дужек) после тонзиллэктомии у детей с СОАС влияет на послеоперационный ИАГ [34]. 24 ребенка были разделены на 2 группы. Детям основной группы выполнялась латеральная фарингопластика и тонзиллэктомия, детям контрольной группы – только тонзиллэктомия. После проведенного лечения ИАГ улучшился на 79,9% в основной группе и на 42,6% в контрольной группе.
Противоположные данные получил M. Friedman и соавт. [35]. В рандомизированном слепом контролируемом исследовании 2012 г. также проведено сравнение 54 детей с СОАС: 27 детям выполнена аденотонзиллэктомия (1-я группа) и еще 27 – аденотонзиллэктомия с фарингопластикой – сшивание небных дужек (2-я группа). Послеоперационный контроль не прошли 8 детей из 2-й группы и 2 пациента из 1-й группы, что сделало работу статистически недостаточно мощной. Через месяц после операции авторы не выявили различий по частоте выздоровления (ИАГ менее 5, балл по анкете OSA-18<60) между группами (группа 2 – 56,6% и группа 1 – 60%; р=0,793). Во 2-й группе пациентов были получены более высокие показатели по анкете OSA-18 (р=0,036), а также лучшие (но статистически незначимые) значения ИАГ и зарегистрировано более раннее возвращение к нормальной активности. Таким образом, авторы приходят к выводу, что дополнительная фарингопластика существенно не влияет на повышение эффективности аденотонзиллэктомии в лечении СОАС у детей.
Одной из редких причин обструкции верхних дыхательных путей является гипертрофия трубных валиков, которая обычно наблюдается после ранее выполненной аденотомии. Этой проблеме посвящено небольшое число публикаций [36–38]. Различные варианты тубопластики являются эффективным методом устранения обструкции на данном уровне [38, 39].
Американская группа авторов в своих работах делает акцент на важность носового дыхания у детей и взрослых, в т.ч. для устранения факторов, приводящих к повышению резистентности дыхательных путей и как следствие – храпу и ОАС [40]. В своем исследовании группы детей с симптомами нарушения дыхания во сне и назальной обструкции без гипертрофии аденоидов и небных миндалин они показывают эффективность техники внутриносовой хирургии, включающей септопластику, коррекцию носовых раковин, резекцию крючковидного отростка, переднюю этмоидотомию, резекцию буллы средней носовой раковины [41].
Хирургия язычной миндалины и супраглоттопластика – наиболее частые операции при персистирующем апноэ после аденотонзиллэктомии [42].
В систематическом обзоре и мета-анализе 2017 г. изучены результаты изолированной хирургической коррекции языка у детей с СОАС [43]. Среди операций были редукция корня языка (114 пациентов), подтягивание языка (1 пациент), стимуляция подъязычного нерва (1 пациент). Бо`льшая часть операций на корне языка связана с коррекцией язычной миндалины. Гипертрофия язычной миндалины вызывает до 33% случаев персистирующего апноэ и чаще встречается у детей с гипотонией, челюстно-лицевыми аномалиями и ожирением [44]. На основании систематического обзора A. Rivero и M. Durr (2017) показано, что в 116 наблюдениях СОАС у детей с гипертрофией язычной миндалины эффективность редукции язычной миндалины составила 52% (дети с ИАГ менее 5 эпизодов в час). Среди послеоперационных осложнений авторы отмечают кровотечение, частота которого сопоставима с таковым при тонзиллэктомии. Похожие результаты были получены в 2022 г. у пациентов при сочетанной операции на язычной миндалине и эпиглоттопексии [45]. В более раннем (2009) ретроспективном анализе 26 пациентов с СОАС после аденотонзиллэктомии, которым была выполнена эндоскопическая аблация язычной миндалины, показано, что ИАГ после операции снизился с 18,1 до 2,2 эпизода в час [46]. Авторы указывают, что в послеоперационном периоде у 2 пациентов образовались синехии между надгортанником и корнем языка.
Помимо коррекции язычной миндалины при макроглоссии и глоссоптозе проводят операции по уменьшению языка. Данный раздел хирургии эволюционировал в направлении атравматичности в отношении подъязычного и язычного нервов и язычной артерии, а также максимального сохранения функции и чувствительности языка. На сегодняшний день наиболее признанными являются срединная задняя глоссэктомия, подслизистое минимально инвазивное иссечение языка и глоссопексия [47]
В статье 2023 г. A. Williamson и соавт. оценили эффективность операций на корне языка у детей с СОАС, включая хирургию язычной миндалины (101 пациент), срединную заднюю глоссэктомию (25 пациентов) и их комбинацию (42 пациента). У детей при всех проведенных операциях отмечено существенное статистически значимое улучшение по обструктивому ИАГ (p<0,01). Общая эффективность операций (критерий эффективности – обструктивный ИАГ<1 или <5 без клинических проявлений) составила 75% (126 детей).
В работе C.T. Wootten и S.R. Shott (2010) описаны результаты выдвижения корня языка с радиочастотной аблацией у 31 пациента с персистирующим апноэ после аденотонзиллэктомии, среди которых были 19 (61%) детей с синдромом Дауна [48]. Корень языка определен как основная причина обструкции по данным кино-МРТ у 28 из 31 пациента. Средний ИАГ улучшился после операции с 14,1 до 6,4 эпизода в час, средний надир сатурации повысился с 87,4 до 90% (p<0,001 и 0,7 соответственно). Эффективность операции принята при ИАГ меньше 5 эпизодов в час и составила 61%. Заметим, что некоторым пациентам были выполнены дополнительные вмешательства на других уровнях обструкции, выявленных на МРТ.
В исследовании 2022 г. авторы оценили эффективность хирургии корня языка у 168 детей с персистирующим ОАС и небольшими размерами небных миндалин, не приводящими к обструкции верхних дыхательных путей, по данным слипэндоскопии. Дополнительные операции: аденотомия, супраглоттопластика, конхопластика, были выполнены53% пациентам. По результатам работы, в 75% случаев было зарегистрировано полное разрешение апноэ (ИАГ менее 1 эпизода в час или менее 5 эпизодов в час при отсутствии симптомов) [47]. Подобные результаты были получены в работе по изолированной хирургии корня языка [43].
Супраглоттопластика показала умеренную эффективность в отношении СОАС у детей с сопутствующей ларингомаляцией. В систематический обзор и мета-анализ 2016 г. включено 13 исследований с общим числом пациентов с СОАС и ларингомаляцией 138 [49]. В подгруппе детей с «поздней» ларингомаляцией (n=64), большинству из которых ранее была выполнена аденотонзиллэктомия, ИАГ снизился с 14,0 до 3,3 эпизода в час, но выздоровление (ИАГ менее 1) отмечено только у 10,5% пациентов. В подгруппе детей с врожденной ларингомаляцией (n=74) ИАГ снизился после супраглоттопластики с 20,4 до 4,0 эпизодов в час, выздоровление отмечено в 26,5% случаев. В работе 2020 г. после проведения эпиглоттопексии у 10 детей с СОАС авторы получили снижение ИАГ с 5,1 до 1,5 эпизода в час [50]. В большинстве случаев при врожденной ларингомаляции к 18 месяцам отмечается разрешение симптомов без какого-либо лечения. Возникает вопрос, ждать или оперировать?
M. Heijden и соавт. (2016) провели ретроспективный анализ результатов консервативного и хирургического лечения ларингомаляции у 89 детей [51]. У 65 детей была выбрана выжидательная тактика, у 22 детей выполнена супраглоттопластика и еще 2 выполнена трахеостомия (у 1 из-за тяжелой трахеомаляции, у 1 в результате сохранения ларингомаляции). Авторы выявили, что супраглоттопластика приводит к более скорому улучшению, чем выжидательная тактика (5 недель против 29; р=0,026). Сопутствующие поражения дыхательных путей наблюдались у 40,4% пациентов и были связаны с более длительным сохранением симптомов ларингомаляции (38,5 против 14,5 недели; р=0,043). Только у 1 (7,1%) пациента после супраглоттопластики возник рецидив заболевания. Коморбидные состояния негативно влияют на разрешение симптомов ларингомаляции.
Они были выявлены у 67% детей.
У детей с СОАС и гипоплазией нижней челюсти (микрогнатией) в качестве лечения используется дистракционный остеогенез нижней челюсти. Нижняя челюсть разделяется билатерально, и внешнее или внутреннее дистракционное устройство устанавливают с обеих сторон. Устройство позволяет выдвигать нижнюю челюсть кпереди на 2 мм в сутки, пока желаемый результат не будет получен. Результаты дистракционного остеогенеза были изучены в мета-анализе, в который вошло 74 статьи [52]. Проанализированы данные 711 детей с различными краниофациальными аномалиями. Среднее время наблюдения составило 28,7 месяца. Успешное лечение обструкции дыхательных путей (критерий – непроведение трахеостомии или деканюляция, отсутствие необходимости CPAP (continuous positive airway pressure)-терапии, существенное улучшение или отсутствие симптомов СОАС) получено у 89,3% пациентов. Среди 181 пациента с СОАС полное разрешение или существенное улучшение симптомов отмечено в 95% случаев. Анализ осложнен тем, что эффективность оценивалась по различным исходам, а специфичная оценка параметров полисомнографии не проводилась. При этом в 23,8% случаях описаны осложнения, среди которых наиболее частыми были инфекция, абсцесс, деформация по типу открытого прикуса, травмы нервов, гипертрофические рубцы.
Трахеостомия в настоящее время используется редко для лечения СОАС у детей, в основном в случаях невозможности устранить обструкцию другим хирургическим методом или использовать CPAP-терапию. Иногда трахеостомия может быть временной мерой для детей с тяжелым течением СОАС в качестве подготовки ребенка по соматическому статусу к более объемной хирургии. При достаточной эффективности операция связана с высоким риском осложнений, которые встречаются у 43–77% детей и включают кровотечение, трахеопищеводную фистулу, случайную декануляцию и закупорку трубки [53]. Заключение
Таким образом, основным методом лечением СОАС у детей является хирургия аденотонзиллярной лимфоидной ткани в различном объеме. Эффективность аденотонзиллэктомии по разным данным варьируется от 25 до 100%. В сомнительных случаях, при наличии факторов, а также при персистирующем апноэ после аденотонзиллэктомии причины апноэ и объем операции должны быть определены в ходе слипэндоскопии. Хирургия корня языка и язычной миндалины, супраглоттопластика показали свою эффективность в отношении СОАС у детей, однако в большом числе наблюдений не приводят к излечению апноэ. Челюстно-лицевая хирургия может быть вариантом выбора в группе пациентов с врожденными челюстно-лицевыми аномалиями, но несет большой риск послеоперационных осложнений.